Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, Главный инфекционист МЗ РК ОРВИ.Грипп. COVID-19. Пневмонии у беременных - алгоритм оказания медицинской помощи Шымкент - 2024
ВЫЗОВЫ СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕНДЫ И ВЫЗОВЫ УСТОЙЧИВОЕ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Авторский слайд ВИРУСЫ БАКТЕРИИ МУТАЦИЯ ВИРУСОВ ВИРУЛЕНТНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЕ БИОПЛЕНКИ МИКСТ АССОЦИАЦИИ СЦЕПЛЕННОСТЬ БАКТЕРИЙ С ВИРУСОМ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕТНОСТЬ КОНТАГИОЗГОСТЬ ЭМЕРДЖЕНТНЫЕ ИНФЕКЦИИ ГРИПП. ОРВИ. COVID.ПНЕВМОНИИ
месяцы июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь январь февраль март апрель май «Зимние » вирусы Вирус гриппа Коронавирусы Респираторно- синцит. вирус Типо -специфичные вирусы Пара-грипп 3 типа Вирус парагриппа 1 типа Вирус парагриппа 3 типа Весенне-осенние вирусы Риновирусы Летние Энтеровирусы Круглогодичные Вирусы Аденовирусы / бокавирусы Весенние Метапневмовирус
Во время сезонных эпидемий и пандемий б еременные имели худшие акушерские и перинатальные исходы, чем не заболевшие беременные - это высокий уровень тяжелой материнской и перинатальной заболеваемости, повышенной частоты преждевременных родов, эмбриональных, плодовых и материнских репродуктивных потерь. (1-3) Постоянный риск появления новых респираторных штаммов с пандемическим потенциалом, высокая миграционная активность населения, появление новых эпидемических очагов. Перинатальные исходы при гриппе и ОРВИ у беременной могут варировать от полного отсутствия повреждающего эффекта до рождения ребенка с врожденными аномалиями развития вследствие внутриутробного инфицирования. Важна роль Плаценты как провизорного органа плода с достаточно надежной барьерной функцией. Однако в ряде случаев микрорганизмы преодолевают этот барьер, точные механизмы данной интервенции изучаются (изменение инфекционного агента и иммунных реакций беременной) АКТУАЛЬНОСТЬ ГРИППА И ДРУГИХ ОРИ У БЕРЕМЕННОЙ (по данным мета -анализов) 1. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 144 с. 2. Silasi M., Cardenas I., Kwon J.Y. et al. Viral infections during pregnancy // Am. J. Reprod Immunol. 2015. Vol. 73. N. 3. P. 199–213. 3. Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С., Фролова Н.И. COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока: итоги 2 лет пандемии // Акушерство и гинекология. 2022. № 4. С. 47–54. URL: https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2022.4.47-54 4. Isaacs A., Lindenmann J. Virus interference. I. The interferon. Proceedings of the Royal Society of London // Series B-Biological Sciences. 1957. Vol. 147. N. 927. P. 258–267. 4
5 ГРУППЫ РИСКА ПО ТЯЖЕЛОМУ И ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ: беременные женщины ; дети в возрасте до 59 месяцев ; лица в возрасте 65 лет и старше ; лица с другими хроническими заболеваниями ; пациенты, получающие химиотерапию ; лица с подавленной иммунной системой в результате ВИЧ-инфекции или других состояний. ГРИПП COVID-19. ТОРИ https:// www.who.int/ru
ВОЗРАСТ СРОК ГЕСТАЦИИ СОЦИАЛЬНО- БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ЭГ заболевания Высокая заболеваемость пандемическим гриппом А (Н1 N1 ) в возрасте моложе 20 лет – «ювенильная беременность» (серьёзное испытание, функциональная незрелость иммуно -эндокринной системы, неадекватность адаптационных механизмов. Возраст старше 35 лет –фактор риска заболеваемости и неблагоприятного исхода. 1 Риск развития тяжелых и осложненных форм сезонных ОРВИ, гриппа и COVID-19 увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации. Наибольшее число беременных заболевают в 3 триместре. 2 Беременность вне брака (одинокие женщины) в 4 раза, преобладают неработащие до 50%. Заражение происходит часто в магазинах, общественном транспорте, в общепите. 3 В структуре сопутствующей патологии у беременных с тяжелыми осложнениями занимают – заболевания органов дыхания (бронхит, БА), ССС (АГ), избыточная масса тела, диабет 4 ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ГРИППОМ, ОРВИ И COVID-19 ВАКЦИНАЦИЯ Отказ от вакцинации доказанный фактор риска повышенной заболеваемости и неблагоприятных исходов гриппа и COVID-19 5 Пшеничная Н.ю., Грипп и ОРВИ в 21 веке, Москва, 2024г.
Беременные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем не беременные В III триместре беременности – наиболее тяжело протекает грипп у беременной Более 8% госпитализированных беременных (в III триместре беременности) требуют проведения интенсивной терапии В 3 раза чаще преждевременные роды у беременных при гриппе В 5 раз выше перинатальная смертности Б олее 16% - показатель летальности от гриппа среди беременных в III триместре беременности ОСОБЕНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГРИППА И ДРУГИХ ОРИ У БЕРЕМЕННОЙ (по данным мета -анализов) 5 4 2 3 1 6 1.. Bouneb R., Mellouli M., Bensoltane H., Baroudi J., Chouchene I., Boussarsar M. Characteristics and outcome of ill critical patients with influenza A infection // Pan African Med. J. 2018. Vol. 29, N. 1. P. 1–8. 2.. Laake I., Tunheim G., Robertson A.H., Hungnes O., Waalen K., Håberg S.E. et al. Risk of pregnancy complications and adverse birth outcomes after maternal A (H1N1) pdm09 influenza: a Norwegian population-based cohort study // BMC Infect. Dis. 2018. Vol. 18, N 1. P. 1–9. 7
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Объем циркулирующей крови у величивается на 40- 50%, что вызывает анемию разведения и приводит к снижению онкотического давления Минутный сердечный выброс у величивается на 30-50% Частота Сердечных сокращений увеличивается на 10-20 ударов в минуту Систолическое АД понижается на на 5-10 мм рт ст., а диастолическое на 10-15 мм рт ст, после 24 нед беременности этот показатель постепенно повышается к сроку родов возвращается к обычным значениям до беременности. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Увеличиваются дыхательный объем легких и минутный объем вентиляции легких. Развивается хронический компенсированный респираторный алкалоз. Жизненная емкость легких не меняется. Уровень потребления кислорода возрастает на 20-40% по сравнению с уровнем до беременности Сокращение запаса кислорода приводит к тому, что беременная женщина становится более восприимчивойк последствиям дыхательной недостаточности любого вида. При сокращении объема кислорода или понижении АД у матери плацента не в состоянии поддерживать достаточный кровоток или снабжении кислородом, что причиняет вред плоду. Пшеничная Н.Ю., 2023г 8
9 КЛИНИКА ГРИППА У БЕРЕМЕННОЙ ВЫРАЖЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ГИПЕРЕМИЯ И ОТЕЧНОСТЬ ЛИЦА, ИНЪЕКЦИЯ СОСУДОВ СКЛЕР, КОНЪЮНКТИВ БОЛИ В МЫШЦАХ, СУСТАВАХ, ГЛАЗНЫХ ЯБЛОКАХ ГРИПП.КЛИНИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, МИКРОГЕМАТУРИЯ, МЕЛКИЕ ТРОМБОЗЫ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ВЫСЫПАНИЯ СУХОЙ КАТАР: ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА СКУДНЫЕ СЕРОЗНО-СЛИЗИСТОЕ ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСОВЫХ ХОДОВ ПЕРШЕНИЕ, СУХОСТЬ В ГОРЛЕ МУЧИТЕЛЬНЫЙ СУХОЙ КАШЕЛЬ КОРОТКИЙ ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ОСТРОЕ НАЧАЛО ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ССС - ОБРАТИМАЯ МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ, ТАХИКАРДИЯ И ПОВЫШЕНИЕ АД
СИМПТОМЫ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ОРВИ Повышенная температура • Кашель • Боль в горле • Ринорея или заложенность носа • Головная боль • Мышечная боль или недомогание • Желудочно-кишечные расстройства, такие как диарея или рвота, но без признаков обезвоживания • Отсутствие одышки !!! Примечание: Симптомы, связанные с физиологической адаптацией к беременности и побочные эффекты беременности, такие как диспноэ, повышенная температура, желудочно-кишечные расстройства или чувство усталости, могут совпадать с симптомами COVID-19 Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции. © Всемирная организация здравоохранения, 2020 Парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция, метапневмовирусная инфекция, бокавирусная инфекция
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ОРИ (ТОРИ) Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции. © Всемирная организация здравоохранения, 2020 Тяжелые острые респираторные инфекции (ТОРИ) – заболевания, возникшие в течение предшествующих десяти календарных дней, характеризующиеся высокой температурой в анамнезе или лихорадкой ≥ 38°С, кашлем, одышкой и требующего немедленной госпитализации (Стандартное определение случая, ВОЗ) • Тяжелая дыхательная недостаточность • Центральный цианоз • Шок • Кома • Конвульсии ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ ТОРИ Острое, внезапное начало Постепенное развитие симптомов Молниеносное, сверхострое течение с развитием сепсиса, септического шока Лихорадка в течение 3 дней и более Затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха Одышка в покое, нарастание при разговоре и физической нагрузке Частота дыхания 24 в мин и более Артериальное давление с тенденцией к снижению/повышению Тахикардия 100 в мин и более Сатурация менее 93% Усилении кашля Тошнота, рвота ( редко) Боли в животе Упорная головная боль ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ ГРИППА/ОРВИ У БЕРЕМЕННОЙ, ТРЕБУЮЩИЕ Экстренной ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Клинические варианты COVID-19 (1,2) Поражение ВДП Пневмония без ДН Пневмония с ДН/ОРДС Вторичные бактериальные инфекции/ Сепсис ДВС. ТЭЛА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ COVID-19. История COVID-19 2021-2022гг (1,2) ОРДС ( Цитокиновый шторм ) - 15-33% Острая ДН- 8% ОСН-7-20% Вторичная бактериальная инфекция-6-10% ОПН-14-53% Сепсис-4-8% Кардирмиопатия - 33% ДВС -71% (в 71% летальных исходов) Особенностью выявляемой на КТ легких – это были двусторонние изменения по типу «матового стекла» Лабораторные данные Лейкопения – 30% Лимфопения – 83% - критерий тяжести Тромбоцитопения – умеренный характер Увеличение Д- димера, СРБ, ИЛ-6 1. Beeching N.J., T.E. Fletcher, Fowler R. BMJ best practice coronavirus disease (COVID-19). 2020. 2. John T.M., Jacob C.N. Kontoyiannis D. P. When uncontrolled diabetes mellitus and severe COVID-19 converge: The perfect storm for mucormycosis // J. Fungi. 2021. Vol. 7. P. 298.
повышение температуры тела (или без повышения температуры) кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным) одышка повышенная утомляемость ощушение заложенности в грудной клетке миалгия и ломота в теле головная боль диарея боль в в горле снижение обоняния и вкуса конъюнктивит (редко) сыпь (требуется уточнение причины) Инкубационный период – 1-14 суток Клинические варианты COVID-19 (1,2) Поражение ВДП Пневмония без ДН Пневмония с ДН/ОРДС Вторичные бактериальные инфекции/ Сепсис ДВС. ТЭЛА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННЫЙ COVID-19 COVID-19 1. Beeching N.J., T.E. Fletcher, Fowler R. BMJ best practice coronavirus disease (COVID-19). 2020. 2. John T.M., Jacob C.N. Kontoyiannis D. P. When uncontrolled diabetes mellitus and severe COVID-19 converge: The perfect storm for mucormycosis // J. Fungi. 2021. Vol. 7. P. 298.
14 СОВРЕМЕННЫЙ COVID-19 Особых симптомов по которым можно было бы отличить клинические проявления COVID-1 9, вызванного геновариантом Омикрон от других респираторных заболеваний нет. Клинические особенности у взрослых и детей преобладание бессимптомных форм, более легкое течение с частыми респираторными симптомами, небольшая частота пневмонии (5-6%), тяжелых форм и осложнений (0,3-0,5%), очень низкая летальность. COVID-19 1. Ciuca I.M. COVID-19 in children: an ample review // Risk Management and Healthcare Policy. 2020. P. 661–669. 2. Мескина Е. Р., Хадисова М.К., Сташко Т.В., Бицуева А.В. Новая коронавирусная инфекция у детей в Московской области: клинико-эпидемиологические и терапевтические аспекты // Альманах клинической медицины. 2021. Vol. 49. N. 3. P. 207–218.
КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГРИППА И ОРВИ повышение Т тела до 38°С умеренная головная боль ЧСС менее 90 уд/мин, САД 115–120 мм рт. ст. ЧДД менее 24 в 1 мин. сатурация 95 и выше температура тела в пределах 38,1–39°С выраженная головная боль Гиперестезия ЧСС 90–120 уд/мин, САД менее 110 мм рт.ст., ЧДД более 24 в 1 мин сатурация 93-95 острейшее начало высокая температура (более 39-40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом ) ЧСС более 120 уд/мин пульс слабого наполнения, нередко аритмичен; САД менее 90 мм рт.ст. тоны сердца глухие ; частота дыхания более 28 в 1 мин сатурация менее 93 СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, клиника осложнений - ОРДС Шок ДВС-синдром Сепсис (СПОН) КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ
16 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Бактериальный посев крови Грипп. ОРВИ COVID-19 ТОРИ – грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция, метапневмовирусная инфекция, бокавирусная инфекция, коронавирус сезонный ПЦР- диагностика Иммуноферментный ( иммунохемилюминесцентный, электрохемилюмиинесцентный ) анализ Обнаружение антител ( IgM, IgG, суммарных антител IgM / IgG ) или антигенов вируса SARS CoV2 Бактериальный посев крови для определения вида возбудителя пневмонии и сепсиса по возможности до начала антимикробной терапии
ПМСП (поликлиника, ЦРБ, ФАП) - Фильтр кабинет Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 марта 2023 года № 40. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 марта 2023 года № 32117 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях в Республике Казахстан» АМБУЛАТОРНЫЙ УРОВЕНЬ ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ
Для эффективной сортировки пациентов разделения их на входе в поликлинику на два потока: на инфекционное заболевание (температура, сыпь, диарея) другие заболевания. В фильтре работает врач общей практики и (или) участковый терапевт, педиатр, фельдшер, медицинская сестра с расширенной практики и кабинет инфекциониста в поликлиниках (областного, районного, городского уровней), консультативно-диагностическом отделении. Фильтр кабинет (ПМСМ) Для беременных – отдельный Опытные медицинские врачи, медицинские работники Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 марта 2023 года № 40. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 марта 2023 года № 32117 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях в Республике Казахстан» Фильтр кабинет
Режим полупостельный Обильное дробное питье (20-30 мл на кг массы тела) - Полоскание горла, носа солевыми средствами для местного применения на основе морской воды При известном эпид.анамнезе : контакт с больным гриппом, либо при известной эпидситуации о циркуляции гриппа – назначить - Осельтамивир - 75 мг х 2 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. Наблюдение ведется - Врачами ВОП и акушер- гинекологом При нарастании симптомов интоксикации- повышение Т тела, слабости, болей в животе, появлении кашля, одышки – немедленно направить беременную на госпитализацию АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Клинические проявления – - Т тела не более 38°С -умеренная головная боль -ЧСС менее 90 уд/мин - САД 115–120 мм рт. ст. -ЧДД менее 24 в 1 мин. Легкой степени тяжести – при отсутствии сопутствующих ХНИЗ, либо они в стадии компенсации При повышении Т тела более 38С - Парацетамол 500 мг ( не более 2 г в сутки) ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ
Таблетки Виды Парацетамол, 500 мг Дозировка Рекомендуемая доза составляет по одной или половине таблетки через каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза составляет 60 мг/кг, разделенная на дозы от 10 до 15 мг/кг, не более 2 000 мг Лекарственные формы ПАРАЦЕТАМОЛА Беременность Безопасность применения парацетамола в период беременности не установлена. Парацетамол проникает через плаценту и достигает плода в концентрации, аналогичной концентрации в крови матери. Тем не менее, кратковременный прием терапевтических доз парацетамола матерью не был связан с тератогенными эффектами у человека. Клинический опыт применения парацетамола у беременных женщин ограничен. Исследования, проведенные на животных, не выявили какого-либо прямого или косвенного вредного воздействия на беременность/эмбриональное/внутриутробное развитие/роды или послеродовое развитие. № РК-ЛС-5№ 026041 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (листок-вкладыш)
Лекарственные формы ИБУФЕНА – не применять Беременность Отсутствует исчерпывающая информация относительно безопасности применения ибупрофена у женщин во время беременности. Во время первого и второго триместра беременности ибупрофен следует назначать только в случае крайней необходимости. Если ибупрофен принимает женщина, планирующая беременность, или во время первого и второго триместра беременности, доза препарата и продолжительность терапии должны быть минимально возможными. Применение ибупрофена в III триместре беременности противопоказано, поскольку это способствует преждевременному закрытию артериального протока и может вызвать легочную гипертензию у новорожденного, также препарат подавляет сократительную активность матки, что задерживает начало родов и продлевает родовую деятельность, а также увеличивает риск развития кровотечения у матери и ребенка. № РК-ЛС-5№ 018920 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (листок-вкладыш)
Таблетки Виды Амброксол (АМБРО) Дозировка первые 2-3 дня по 1 таблетке 3 раза в сутки (эквивалентно 90 мг амброксола гидрохлорида в день), далее по 1 таблетке 2 раза в сутки – 5 дней. Лекарственные формы Амброксол Беременность Амброксола гидрохлорид проникает через плацентарный барьер. Противопоказано применять препарат в период I триместра беременности. Применение препарата во II и III триместрах беременности возможно после тщательного анализа соотношения польза/риск лечащим врачом. № РК-ЛС-5№ 010028 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (листок-вкладыш)
Таблетки Виды Ацетилцистеин (АЦЦ) Дозировка по 1 таблетке (600 мг) 1 раз в день. Продолжительность курса лечения составляет от 5 до 10 дней Лекарственные формы Ацетилцистеин Беременность Имеющиеся данные в отношении ограниченного числа беременных, принимавших препарат, не выявляют какого-либо нежелательного воздействия на беременность, плод или здоровье ребенка. Эпидемиологических исследований не проводилось. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного воздействия на беременность и плод, а также на эмбриональное и послеродовое развитие. В любом случае, необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности при применении препарата во время беременности. № РК-ЛС-5№ 012367 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (листок-вкладыш) 23
Предварительно должна информировать МО о доставке беременной для приема в отдельном боксе Опытные медицинские врачи, медицинские работники до срока 36 недель 6 дней беременности медицинская помощь оказывается в инфекционном стационаре или в инфекционном отделении многопрофильных больниц; при выявлении акушерских осложнений и хронических заболеваний в стадии обострения по решению консилиума беременная направляется (при любом сроке беременности) в отделение патологии беременности в МО, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях, с учетом принципов регионализации перинатальной помощи и соблюдением санитарно-противоэпидемических мероприятий в соответствии с оценкой биологических рисков ; Инфекционная больница Многопрофильный стационар - инфекционное отделение : беременные изолируются в боксы/ боксированные палаты, в отдельные палаты; Перинатальный центр РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ОБЕСПЕЧИТЬ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП Транспортировка беременных, находящихся в критическом состоянии, может быть сопряжена с риском, так как осложнения, развивающиеся в процессе перевозки, могут угрожать жизни больного и требовать клинических или организационных мер либо специального оборудования
Инфекционная больница Многопрофильный стационар - инфекционное отделение: беременные изолируются в боксы/ боксированные палаты, в отдельные палаты; Перинатальный центр Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 марта 2023 года № 40. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 марта 2023 года № 32117 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях в Республике Казахстан» СТАЦИОНАРНЫЙ УРОВЕНЬ Средняя степень тяжести Тяжелая степень, в том числе ТОРИ
Режим полупостельный/постельный Обильное дробное питье (20-30 мл на кг массы тела) - Полоскание горла, носа солевыми средствами для местного применения на основе морской воды При известном эпид.анамнезе : контакт с больным гриппом, либо при известной эпидситуации о циркуляции гриппа – назначить - Осельтамивир - 75 мг х 2 раза в сутки в течение 5 дней Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. Оксигенотерапия при сатурации <90% и стабильности гемодинамических параметров; обеспечить венозный доступ Оксигенотерапия при сатурации < 94% и наличии симптомов экстренных состояний (затрудненное или отсутствующее дыхание, тяжелая дыхательная недостаточность, центральный цианоз, симптомы шока, кома или судороги ) АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ по показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Клинические проявления – - Т тела в пределах 38,1–39°С -выраженная головная боль - гиперестезия -ЧСС 90–100 уд/мин САД менее - 110 мм рт.ст. -ЧДД более 24 в 1 мин. Антипиретическая терапия - Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) Симптоматическая и патогенетическая терапия госпитализировать Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции. © Всемирная организация здравоохранения, 2020
Лечение в ОРИТ. - при тяжелом заболевании или в условиях сильного иммунодефицита оселтамивир 75 мг внутрь два раза в день в течение 5 дней Следует дать пациентке антибиотики – при беременности можно применять: пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Антибиотики других групп по жизненно важным показаниям и по результатом определения чувствительности Оксигенотерапия при сатурации <90% и стабильности гемодинамических параметров; обеспечить венозный доступ Оксигенотерапия при сатурации < 94% и наличии симптомов экстренных состояний (затрудненное или отсутствующее дыхание, тяжелая дыхательная недостаточность, центральный цианоз, симптомы шока, кома или судороги ) Клинические проявления – - острейшее начало - Т тела -более 39-40° - с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом) - ЧСС более 100 уд/мин, пульс слабого наполнения, нередко аритмичен; -САД менее 90 мм рт.ст. тоны сердца глухие; -Частота дыхания более 24 в 1 мин и более - Затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха Симптоматическая и патогенетическая терапия !!!Немедленно госпитализировать Всем беременным или родильницам с COVID-19 требуется оценить степень риска развития тромбозов согласно шкале Каприни. При высоком риске развития тромбозов назначается профилактика (консультация кардиолога). Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции. © Всемирная организация здрвоохранения, 2020 27 СТАЦИОНАРНЫЙ УРОВЕНЬ - ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ, В ТОМ ЧИСЛЕ ТОРИ
КП «Диагностика и лечение ВП у взрослых» (2022 г.)
29 КЛАССИФИКАЦИЯ Основным в классификации пневмонии являются условия возникновения (внебольничная и госпитальная и критерии тяжести Нетяжелое течение ВП – отсутствие признаков тяжелого течения ВП: умеренно выраженная интоксикация лихорадка до 38°С дыхательная недостаточность (ДН) не более 1 ст., нарушений гемодинамики нет, легочная инфильтрация не более одной доли осложнения отсутствуют. Тяжелое течение ВП : выраженные симптомы интоксикации гипотермия<35,5°С или лихорадка >38°С; ДН II- IIIст (SaO2≤90% (по пульсоксиметрии ), РаО2<70 мм рт.ст. и/или РаСО2>50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин ), инфекционно-токсический шок (ИТШ ), лейкопения ˂4,0х10 9 /л ; лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более одной доли; наличие полости распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час ), абсцедирование, мочевина>7,0ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение или декомпенсация сопутствующих и/или фоновых заболеваний. КПДЛ «Внебольничная пневмония у взрослых», Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от от 16 сентября 2022 года Протокол №169
30 ЭТИОЛОГИЯ ВП потенциальные возбудители ВП - бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Большинство случаев ВП ассоциируется с S.pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, H.influenza, респираторные вирусы, энтеробактерии, S.aureus. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания. Атипичные микроорганизмы Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila от 8 до 30% случаев ВП Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии. В редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, или наличии бронхоэктазов ). Другие возбудители ВП - респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, SARSCOVID-2), хотя чаще они рассматриваются как фактор риска воспаления, являясь «проводником» для бактериальной инфекции. При гриппе, вызванном штаммом A (H1N1) pdm 09 и др. пандемическими штаммами в ранние сроки заболевания может развиться первичная вирусная геморрагическая пневмония с высоким риском осложнений (ДН, ОРДС, сепсис, септический шок, ДВС, СПОН). При активации или присоединении бактериальной флоры развивается вирусно-бактериальная пневмония. КПДЛ «Внебольничная пневмония у взрослых», Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК от от 16 сентября 2022 года Протокол №169
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере 2 клинических симптомов и признаков из числа следующих: • остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура тела > 38,0 °С); • кашель с мокротой; • физические признаки (фокус крепитации / мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); • лейкоцитоз > 10 × 109 / л и / или палочкоядерный сдвиг (> 10 %). При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний / патологических состояний. Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным / неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и / или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов / крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным. КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ:
M. pneumoniae вызывает инфекции верхних и нижних дыхательных путей во всех возрастных группах, особенно в возрасте старше 5 лет и младше 40 лет. Способна вызывать эпидемии раз в 3 -4 года. Ч астая причина внебольничной пневмонии и передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при тесном контакте. Инкубационный период составляет от 2 до 3 недель. О бладает скользящим движением и специфическими органеллами на кончике, которые помогают проникать между ресничками респираторного эпителия, что приводит к отслаиванию клеток респираторного эпителия. Считается, что длительный рефрактерный кашель возникает из-за торможения движения ресничек. Симптомы пациента обычно более значимы, чем объективные данные физического осмотра. Начало заболевания постепенное, вначале головные боли, недомогание, субфебрилитет. Упорный кашель обычно является наиболее выраженным респираторным признаком. Часто возникает боль в груди от кашля. Basma Abdulhadi ; John Kiel.Mycoplasma Pneumonia. StatPearls. Last Update: January 16, 2023. 32 КОДЫ ПО МКБ-10 J15.7. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae. J20.0. Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae.
Внелёгочные проявления (чаще возникают у детей) гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея), описаны гепатит и панкреатит. Кожные проявления часто — пятнисто-папулёзная, уртикарная, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема и др. Увеличение лимфоузлов, артралгии, миалгии, реже артриты. «Сухой конъюктивит », отит П оражение миокарда, перикарда не часто. Гемолитическая анемия на 2–3-й неделе болезни. Часто субклинический гемолиз со слабым ретикулоцитозом и положительной реакцией Кумбса. Неврологические проявления: менингоэнцефалит, энцефалит, полирадикулопатия (включая синдром Гийена – Барре ), серозный менингит; реже — поражение черепных нервов, острый психоз, мозжечковая атаксия, поперечный миелит. 33 Респираторные симптомы: Кашель с мокротой или без. Одышка. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем. Интоксикационные симптомы: Повышение температуры чаще до 37,5-38С, но могут быть эпизоды до 40С. Недомогание, слабость Озноб, головная боль Потливость Ранний, постоянный и продолжительный симптом микоплазменной пневмонии - КАШЕЛЬ частый, приступообразный, изнурительный, может приводить к рвоте, болям за грудиной и в эпигастральной области, непроизвольному мочеиспусканию. Кашель сохраняется до 3 нед. и более.
a) симптомов острой инфекции нижних дыхательных путей И b ) картины инфильтрации легочной ткани, полученной в ходе рентгенографии или КТ легких. Даже самая убедительная клиника внебольничной пневмонии не позволяет установить диагноз до тех пор, пока не получено рентгенологическое подтверждение. Иногда изменения выявляются только на КТ. При подозрении на пневмонию следует как можно быстрее завершить обследование и начать лечение. Больные в тяжелом состояния должны быть немедленно госпитализированы, даже если диагноз пневмонии не был окончательно подтвержден. 34
Подострое, незаметное начало Быстрое прогрессирование Склонность к распространенному процессу Склонность к задержке жидкости и развитию отека легких Замедленное разрешение
Диагностические критерии: ПЦР: Выявление ДНК микоплазмы в материале (мазок носоглотки, мокрота, лаважная жидкость бронхов и др.) ИФА и/или НРИФ : Высокие титры IgM -антител в однократном исследовании. ИФА и/или НРИФ: Нарастание нарастание титров IgA - и IgG -антител в четыре раза и более в динамике при повторных исследованиях. 36 Согласно КП с пецифическая лабораторная диагностика M. pneumoniae -инфекции не входит в обязательный перечень, но её желательно проводить при подозрении на атипичную пневмонию и соответствующих диагностических возможностях. Комбинация ПЦР с ИФА повышает эффективность диагностики
При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед, осложненных - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. 37 У беременных первичный выбор - макролиды. Азитромицин : 3 дня по 500 мг или 5 дней (первая доза 500 мг, затем по 250 мг ежедневно в течение 4 дней).
38 ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ВП (АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП) Во время беременности предпочтение отдается амоксициллинам, в том числе ингибитор-защищённым, и макролидам ( азитромицин ). При необходимости могут быть также назначены цефалоспорины 3 генерации. Назначение фторхинолонов не рекомендовано во время беременности; при необходимости в случае превалирования пользы над побочными эффектами рассматривается комиссионно
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии. снижение температуры тела<37,5ºС; уменьшение выраженностиинтоксикации ; уменьшение тяжести дыхательной недостаточности (ЧДД < 20-24 в мин); количество лейкоцитов <10х109/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6% (при наличии повторного анализа крови); рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольное рентгенологическое исследование не используется для оценки достаточности АБТ 39
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки внебольничной пневмонии или развиваются осложнения, антибактериальную терапию следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также при появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. 40
Критерии прекращения антибактериальной терапии: нормализация, либо сохранение невысокой субфебрильной температуры; регресс основных симптомов инфекции; положительная динамика лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига влево); снижение уровня прокальцитонина (<0,5 нг /мл) или на 90% и более от исходной величины. 41
42
43 Международные рекомендации Казахстанские клинические протоколы Ведение пациентов согласно клиническому протоколу обеспечивает рациональную этиотропную терапию, а также позволяет снизить антибиотикорезистентность. Инструкции по медицинскому применению 1. World Health Organization Model List of Essential Medicines, 21st List, 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. 2. http://rcrz.kz/index.php/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-protokoly. 3. egister.ndda.kz/category/ search_prep KZ2401190123
Бекетова Г.В. Бактериально -ассоциированные респираторные заболевания у детей: разумный выбор антибиотикотерапии. Национальная медицинская академия последипломного образования им П.Л. Шупика, Киев, 3 (113) – V/VI 2016 Рациональная антибиотикотерапия –обеспечивает эффективность терапии Самая дешевая и общедоступная, но оттого не менее важная мера: здравый смысл и выполнение простых правил П равильный диагноз П равильный антибиотик, П равильная доза, П равильная форма П равильная продолжительность лечения KZ2401190123
Тщательный сбор анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза Правильная оценка степени тяжести Своевременная госпитализация по показаниям Своевременная и адекватная респираторная поддержка Корректная инфузионная терапия по показаниям Своевременная применение оселтамивира и по показаниям АБТ Корректная интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования Своевременное проведение консилиумов, ТМК с привлечением профильных специалистов Корректное ведение карты стационарного пациента (отражать динамику основных патологических симптомов) ПРОГНОЗ ГРИППА и ДРУГИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ Выздоровление
46 Неблагоприятные прогнозы: Развитие осложнений — гриппозная пневмония, вторичная бактериальная пневмония (стафилококковая или вызванная грамотрицательными энтеробактериями ), сепсис Летальный исход ПРОГНОЗ ГРИППА и ДРУГИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ Недостаточный сбор анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза (80%) Недооценка степени тяжести (30%) Поздняя госпитализация (20%) Поздно начатая и неадекватная респираторная поддержка (10%) Избыточный объем инфузионной терапии (30%) Нерациональная антибиотикотерапия (40%) Длительное применение НПВС (15%) Неполное проведение лабораторных и инструментальных методов исследования (30%) Недостаточная интерпретация лабораторных методов исследования (60%) Несвоевременное проведение консилиумов, ТМК с привлечением профильных специалистов (20 %) Перенаправление беременной из одного стационара в другой Собственные наблюдения
Профилактика и раннее начало терапии респираторных инфекций в условиях современной глобализации приобретает особо острое значение, особенно у беременных с ослабленным иммунитетом. До получения результатов лабораторной диагностики целесообразно назначать препараты, действующие на широкий спектр вирусов как можно раньше ! Не для всех респираторных инфекций доступны вакцины и препараты с прямым противовирусным действием, имеющие доказанную клиническую эффективность Следует не пренебрегать доступными мерами неспецифической профилактики и лечения респираторных инфекций как в МО, так и в обществе Строгое назначение антибактериальной терапии по показаниям при развитии бактериальных осложнений. Помнить о стратегии сдерживания распространения резистентности микроорганизмов и потребления противомикробных средств При сложных, трудных в диагностических клинических случаях у беременной - госпитализация, своевременное проведение ТМК. ВЫВОДЫ: Авторский слайд @ Б.Кошерова
КПДЛ. Коронавирусная инфекция (COVID-19) у взрослых– 14.12.2024г. КПДЛ. Грипп. ОРВИ у взрослых – 19.04. 2019 г. КПДЛ. Состояние после Covid-19 ( П остковидный синдром) у взрослых 16.09. 2021 г. КПДЛ. К оронавирусная инфекция ( Covid-19 ) у беременных, рожениц и родильниц- 05.08. 2021 года Б.Н.Кошерова @ 2023 48
Благодарю за внимание!
