к.м.н. доцент Щепкина Е.А. 2014 г.
Импиджмент-синдром в заднем отделе голеностопного сустава Импиджмент-синдром в переднем отделе голеностопного сустава Хроническая нестабильность голеностопного сустава и медиальный импиджмент-синдром Хондральные повреждения и хондромаляция Асептический некроз, остеохондропатии Посттравматический деформирующий артроз и свободные внутрисуставные тела Тендинопатия ахиллова сухожилия (ахиллодения) и ахиллобурсит Перегрузочная болезнь и стресс-переломы наружной лодыжки
Вариант строения и формы заднего отростка таранной кости Наличие сверхкомплектных треугольной кости ( os trigonum ) и надпяточной кости ( os supracalcaneum ) Пространственные взаимоотношения между костными структурами и сухожилием длинного сгибателя 1-го пальца стопы
Наиболее частый вариант формы заднего отростка таранной кости Сверхкомплектная треугольная кость ( os trigonum ) Слившаяся (ассоциированная) треугольная кость сверхкомплектная треугольная кость ( os trigonum ) и надпяточная кость ( os supracalcaneum )
При стандартной форме заднего отростка таранной кости часто повторяющееся крайнее эквинусное положение стопы создает условия для импиджмент-синдрома
В результате импиджмент-синдрома сформировались кисты в заднем отростке таранной кости и прилегающей области пяточной кости
треугольная кость ( os trigonum ) наиболее частая причина импиджмент-синдрома
треугольная кость может иметь разные размеры и несколько точек окостенения
сверхкомплектные треугольная кость ( os trigonum ) и надпяточная кость ( os supracalcaneum )
Слившаяся (ассоциированная) треугольная кость
Треугольная кость с точки зрения рентгенолога не является патологией!!! Диагноз импиджмент-синдрома ставится на основании клинических признаков и изменений в окружающих тканях
Формирование стойкого хронического болевого синдрома. Острый теносиновиит длинного сгибателя 1-го пальца стопы с последующей хронизацией, крепитирующий теносиновиит. Стенозирующий лигаментит. Синовиит голеностопного сустава, реже преахиллярный бурсит. Рубцовые изменения в заднем отделе голеностопного сустава.
Боль в заднем отделе голеностопного сустава, усиливающаяся при эквинусном положении стопы. Отек, локализующийся вокруг ахиллова сухожилия и лодыжек. Болезненность при пальпации преимущественно локализуется по ходу сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца стопы. Грубая крепитация или хруст за внутренней лодыжкой при эквинусном положении стопы и движениях 1-м пальцем. Резкая локальная болезненность при прижатии сухожилия сгибателя 1-го пальца за внутренней лодыжкой при эквинусном положении стопы и осуществлении движений 1-м пальцем (преимущественно в момент тыльной флексии)
Слившаяся треугольная кость, перелом заднего отростка таранной кости
Сухожилие Гипертрофированная синовиальная оболочка
Консервативное лечение эффективно в начальных стадиях и направлено на купирования боли, лечение теносиновиита сгибателя 1-го пальца При хронизации процесса, формировании рубцовой ткани в суставе эффективно только хирургическое лечение: удаление фрагмента, артролиз, лигаментотомия.
Перегрузочный теносиновиит сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца стопы. Ахиллобурсит. Ахиллодения. Деформирующий артроз с преимущественным поражением заднего отдела сустава. Рентгенограммы УЗИ КТ и МРТ
Хроническая травматизация ахиллова сухожилия Тендинит Теносиновиит Ахиллобурсит Тендинопатия (ахиллодения) Тендинопатия или бурсит с явлениями оссификации Разрывы дегенеративно измененного сухожилия
Здоровое сухожилие Тендинопатия
Принципы лечения теносиновииита и тендинопатии Покой, снижение нагрузок на длительный срок Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка) При острой боли иммобилизация Нестероидные противовоспалительные препараты (местно, с помощью физиотерапии, парентерально и др.) Процедуры, улучшающие микроциркуляцию, тепло (если нет выраженного отека) Гомеопатические препараты (цель-Т, траумель, плацента композитум, коэнзим композитум) парантерально или местно ЭУВТ
Оссификаты в области ахиллова сухожилия
Симптом Томпсона
трансоссальный шов с элементами пластики
шов ахиллова сухожилия
импиджмент-синдром в переднем отделе голеностопного сустава связан либо с травмой, либо с дегенеративными изменениями в суставе
Диспластические – системная недостаточность соединительной ткани. Недостаточная по времени или протяженности иммобилизация при полных или частичных разрывах связок (преимущественно латерального связочного комплекса). Ранний переход к активным тренировкам после повреждений связочного комплекса. Хроническая травматизация.
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Функциональные рентгенограммы в положении максимального приведения стопы В норме суставная щель голеностопного сустава остается равномерной При нестабильности суставная щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Функциональные рентгенограммы в положении максимального приведения стопы нельзя делать в остром периоде после травмы, так как это приводит к дополнительному повреждению и усугубляет риск возникновения хронической нестабильности
Соблюдение принципов иммобилизации при полных разрывах связок: при наличии обширной гематомы, выраженного отека, данных УЗИ или МРТ о полном разрыве одной из связок - наложение лонгетной повязки с заменой на циркулярную и иммобилизация до 4-6 недель. Соблюдение принципов иммобилизации при частичных разрывах связок: наложение лонгетной повязки до 3-4 недель или использование фиксатора с жестким берцем. Использование эластичных фиксаторов, тейпов и специального трикотажа в реабилитационном периоде. Не пренебрегать физиотерапией, массажем, ЛФК, местной инъекционной терапией и ЭУВТ. Не допускать ранних тренировочных нагрузок (реабилитационный период после снятия иммобилизации не менее 3-4 недель)
ТЕЙПИРОВАНИЕ - это профилактика травм и хронических перегрузок; -это возможность раньше приступить к тренировочному процессу после травм
ТЕЙПИРОВАНИЕ Подтейп Тейпы
ТЕЙПИРОВАНИЕ Тренировочные и соревновательные По плотности: hart, medium, light, ultralidht По задачам:фиксационные, протективные (профилактические), защитные (при поврежденных кожных покровах), кровоостанавливающие Широкие, средние, узкие
ТЕЙПИРОВАНИЕ На чистую кожу Мазь, антисертик или клей Подтейп (за исключением кровоостанавливающего Только снизу вверх Не более 2,5-3 часов С умеренным натяжением (учитывая растяжимость 1-3 мм) Если нужно продолжить фиксацию – перерыв 30 мин. Не более 3-х слоев
ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Деформирующий артроз с формированием множественных внутрисуставных тел, подвывихом стопы
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Пластика передней малоберцово-таранной связки с использованием сухожилия короткой малоберцовой мышцы, проведенного в канале наружной лодыжки
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Пластика передней малоберцово-таранной связки по Уотсону-Джонсу
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Аллопластика передней малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связок, удаление внутрисуставных тел
Деформирующий артроз ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Болезнь Диаса ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Покой, снижение нагрузок на длительный срок При острой боли иммобилизация Нестероидные противовоспалительные препараты (местно, с помощью физиотерапии, парентерально и др.) Процедуры, улучшающие микроциркуляцию, тепло Гомеопатические препараты (цель-Т, траумель) Хондропротекторы Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Местное применение стероидных препаратов – симптоматическое лечение Снижает эффективность применяемых в последствии НПВП Риск инфекционных осложнений Способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов
Местное применение стероидных препаратов - правила Покой, снижение нагрузок за 6 недель до инъекции Перитендинозная ткань До 3-х инъекций Покой 2-6 недель Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка)
Местное применение стероидных препаратов - ошибки Острая травма Внутрисухожильная инъекция Инфекция Частые внутрисуставные инъекции Инъекции непосредственно перед соревнованиями
Базовая терапия остеоартроза: нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы патогенетическое лечение
Глюкозамина сульфат (Дона, Стопартроз) Хондроитин сульфат (Структум, Структувит) Глюкозамина сульфат + Хондроитин сульфат (Терафлекс, Артра, Хондро) Неомыляемые соединения авокадо и сои (пиаскледин) Хондроитин-сульфат+пептиды (румалон, артепарон) Экстракты животного происхождения (Цель Т) Многокомпонентные препараты (алфлутоп): гиалуроновая кислота, хондроитин–6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, пептиды, аминокислоты, микроэлементы. Гиалуроновая кислота ( так называемые протезы синовиальной жидкости - ферматрон, синокрон, дьюралан, нолтрекс, остенил
Служит осью для агрегатов протеогликанов, которые наряду с коллагеном являются главными компонентами основного вещества хряща В высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность МП В синовиальной жидкости выполняет роль любриканта При достаточно высокой концентрации в суставной полости способна уменьшать проявления вторичного синовита за счет адсорбции на своих крупных молекулах ряда медиаторов воспаления
Необходимо учитывать объем сустава Нельзя механически переносить на голеностопный сустав схему введения препарата для коленного сустава Необходимо помнить, что введение препаратов с большой концентрацией гиалуроновой кислоты и частые введения могут вызвать в голеностопном суставе болевой синдром
Гиалуроновая кислота 1% (ферматрон, синокрон, нолтрекс, остенил) Гиалуроновая кислота 1,5% (ферматрон плюс) Гиалуроновая кислота 2,3% (ферматрон S, дьюралан)
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
