Скелет нижних конечностей состоит из тазового пояса и свободного отдела. В тазовом поясе различают две половины (правую и левую), каждая половина состоит из тазовой кости - os coxae. Обе кости соединены спереди лонным сочленением, сзади соединяются с крестцом, образуя костное кольцо. Тазовый пояс соединяется со свободным отделом нижней конечности при помощи двух тазобедренных суставов. Свободный отдел представлен бедренной костью, костями голени и костями стопы.
Тазовый пояс [ 6 ]
Тазовая кость ( os coxae ) относится к плоским костям, образована путем слияния трех костей – подвздошной, os ilium, лобковой, os pubis, седалищной, os ischii, сращение тел которых происходит в области вертлужной впадины. [ 6 ]
Таз разделяют на два отдела: верхний - большой таз и нижний - малый таз. Большой таз с боков ограничен подвздошными костями, сзади поясничными позвонками, спереди не имеет костных стенок. Верхнюю границу малого таза составляет пограничная линия – linea terminalis, образованная linea arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Передняя стенка образована лобковыми костями, задняя крестцом и копчиком, боковыми стенками частично являются все три тазовые кости. Пограничная линия Большой таз Малый таз Малый таз Входное отверстие Входное отверстие Выходное отверстие Полос т и таза [ 2 ]
Сравнение женского и мужского таза Вход в малый таз, в отличие от овального у женщин, напоминает „карточное сердце” за счет выступающего мыса Все размеры (диаметры) относительно размеров тела меньше чем у женщин Лобковый симфиз глубже и длиннее, чем у женщин Расстояние между седалищными буграми меньше Крылья подвздошных костей слабо развернуты в стороны Женский таз Мужской таз Мужской таз уже и выше Крестец расположен более вертикально Нижние ветви лобковых костей сходятся под углом 70-75 ° (лобковый угол у женщин – 90-100 ° ) Форма полости малого таза конусообразная (у женщин цилиндрическая) [ 6 ] [ 6 ] [ 2 ]
Задняя рентгенограмма таза Схема задней рентгенограммы таза [ у ] [ 5 ] [ 2 ]
1-фигура слезы 2-ямка вертлужной впадины 3-крыша вертлужной впадины 4-передний 5-задний край вертлужной впадины 6-фигура полумесяца- дно sulcus tuberoglenoidalis 7-головка бедра 7а-рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава 8-шейка бедра 9-большой вертел 10-малый вертел 11-запирательное отверстие 13-межвертельный гребень 14-конусообразное просветление 15-ость седалищной кости 16-передне-нижняя ость подвздошной кости 17-лонный бугорок 18-вертельная яма 19-передняя поверхность диафиза бедра 20-задняя поверхность диафиза бедра 21-рентгеновская суставная щель лонного соединения 22-верхне-передняя ость подвздошной кости 26-медиальная поверхность диафиза бедра 27-латеральная поверхность диафиза бедра 29-седалищный бугор 32-пупартова связка 33-кожная сгибательная складка 35-линия Шентона 36-гребень подвздошной кости 37-задне-верхняя ость подвздошной ости 38-рентгеновская суставная щель крестцово-подвздошного сочленения 39-крестец 40-5-ый поясничный позвонок 41-поперечный отросток 42-подвздошно-поясничная связка 43-подвздошно-крестцовая связка 44-связка между крестцом и седалищным бугром 44а-большое седалищное отверстие 45-связка между крестцом и седалищной остью 45а-малое седалищное отверстие 46-тело подвздошной кости 47-крыло подвздошной кости 48-тело лонной кости 48а-тело седалищной кости 49-верхняя ветвь лонной кости 50-нижняя ветвь лонной кости 51-верхняя ветвь седалищной кости 52-нижняя ветвь седалищной кости 53-копчик 58-пограничная линия 59-задний запирательный бугорок 60-дорзальная часть внутренней стенки малого таза в области тела подвздошной и тела седалищной костей Обозначения для оценки рентгенограмм таза и тазобедренного сустава
Задняя рентгенограмма таза
В теле подвздошной кости над вертлужной впадиной определяется конусообразное просветление (1), имеющее своеобразную губчатую структуру. В нем преобладают поперечно направленные костные трабекулы, параллельные суставной поверхности вертлужной впадины; более редкие веерообразные костные трабекулы, располагаясь по линиям силовой нагрузки, пересекают поперечные. Верхняя граница конусообразного просветления выпукла и обусловлена границей в структуре тела и крыла подвздошной кости, нижняя – более четкая и интенсивная образована полулунной суставной поверхностью. Фигура слезы (2). Передняя часть тела седалищной кости, наслаивается на тело лобковой кости и в рентгеновском изображении образует фигуру, напоминающую вытянутую каплю, ограниченную интенсивными контурами, „ фигуру слезы ”. Латеральный контур ее – дно вертлужной впадины, медиальный – стенка малого таза. Фигура полумесяца (3) - седалищно-суставная борозда (между задним рогом полулунной поверхности и седалищным бугром) – sulcus tuberoglenoidalis - костное ложе для m. Obturator internus, кот. перекидывается через него. Борозда вне полости сустава. 1 2 3
В горизонтальной плоскости: продольная ось крестца посередине симфиза (входа в малый таз) равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей Во фронтальной плоскости : продольная ось позвоночника составляет угол 90 ° с касательными к обоим гребням подвздошных костей и к нижним поверхностям седалищных бугров В саггитальной плоскости: одинаковая величина и форма запирательных отверстий, (например, если правое запирательное отверстие сужено или закрыто, след. ротация вправо) одинаковая форма фигуры слезы нижние края симфизиальных поверхностей расположены на одном уровне анализируются форма, размеры, контуры костей таза; форма, размеры, контуры входа в малый таз (пограничная линия правой половины является непосредственным продолжением пограничной линии левой половины, пограничная линия имеет форму овала)
Мыс Подвздошный гребень Верхняя передняя подвздошная ость Крестец Нижняя передняя подвздошная ость Большая седалищная вырезка Полость тазобедренного сустава Головка бедренной кости Седалищная ость Верхняя ветвь лобковой кости Лонное сочленение Запирательное отверстие Копчик Нижняя ветвь лобковой кости Тело седалищной кости Седалищный бугор Бедренная кость Схема рентгенограммы таза в боковой проекции О правильности укладки судят по проекционному совпадению правой и левой тазовой костей и выхождению в краеобразующий отдел срединного крестцового гребня
Рентгенограмма таза в двухсторонней проекции в позиции лягушки Укладка пациента Бедра отведены на 40-45 ° от вертикали Укладка НЕ выполняется пациентам с деструктивными процессами в тазобедренном суставе или предполагаемом его переломе [ 2 ]
Укладка пациента ЦЛ наклонен на 40 ° каудально (перпендикулярен входу в таз) Аксиальная проекция тазового кольца позволяет дать оценку травме таза при заднем смещении или ротации передней части таза внутрь или наружу [ 2 ]
Укладка пациента ЦЛ наклонен на 40 ° краниально Задняя аксиальная проекция выхода из таза Проекция дает хорошее изображение обеих лобковых и седалищных костей для оценки травмы таза [ 2 ]
Суставные поверхности расположены косо в отношении сагиттальной плоскости. Степень скошенности у разных людей различна. На задней рентгенограмме таза суставные поверхности крестца и подвздошных костей проицируются друг на друга, поэтому рентгеновские суставные щели КПС визуализируются в виде двух изогнутых полос просветления, дающих изображение ромба или овала. В задней косой проекции КПС рентгеновская суставная щель в виде одной полосы просветления.
Задняя аксиальная проекция крестцово-подвздошных суставов Укладка пациента ЦЛ наклонен на 30-35 ° краниально [ 2 ]
Левая задняя косая проекция для правого КП-сустава Задняя косая проекция крестцово-подвздошного сустава Левый сустав визуализируется при правой задней косой проекции [ 2 ]
Прямая передняя проекция Прямая задняя проекция Аксиальная проекция [ 4 ]
Прямая задняя проекция Прямая передняя проекция Аксиальная проекция 1- пограничная линия 2- нижняя ветвь лобковой кости 3- ветвь седалищной кости 4- запирательное отверстие 5- лобковый симфиз 6- передние поверхности ветвей лобковых и седалищных костей 7- задние поверхности ветвей лобковых и седалищных костей 8- верхняя ветвь лобковой кости 1 1 1 1 2 2 2 3 4 4 5 5 5 6 6 7 7 8 8 8
На рентгенограмме симфиза в прямой проекции: симфиз в виде прямой или неравномерно извитой полосы просветления, ширина которой варьирует от 3 до 9 мм пограничная линия с правой половины плавно переходит на левую верхние поверхности ветвей лобковых костей могут не совпадать в пределах 2-4 мм, нижние поверхности лобкового сращения расположены на одном уровне На рентгенограмме симфиза в аксиальной проекции: передние и задние контуры ветвей лобковой и седалищной костей проекционно наслаиваются друг на друга проекция используется при травматических повреждениях для определения смещения в передне-заднем направлении, для определения направления роста опухоли кпереди или кзади
Капсула тазобедренного сустава начинается на безыменной кости от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки. На передней поверхности бедра капсула прикрепляется к межвертельной линии, на задней поверхности на половине шейки бедренной кости. Оба вертела, вертлужная ямка и межвертельный гребень находятся вне полости сустава. [ 6 ]
Тазобедренный сустав [ 6 ]
Углы между частями проксимального отдела бедренной кости Продольная ось бедренной кости наклонена под углом 10 ° к вертикали (широкий таз - 15 °, узкий таз – 5 ° ) Шейка располагается под углом к телу бедренной кости, открытым кпереди (антеторсия). Передний угол наклона головки и шейки по отношению к телу бедренной кости 15-20 °, головка несколько выступает вперед Шеечно-диафизарный угол -120-130 ° ( cox а vara -<120 °, coxa valga ->135 ° ) [ 2 ]
[ 6 ]
Правильность укладки: отсутствие в краеобразующем отделе ямки головки бедренной кости отсутствие проекционного наслоения большого вертела на шейку бедренной кости по медиальному контуру шейки бедренной кости выступает лишь верхушка малого вертела [ 2 ]
Задняя рентгенограмма тазобедренного сустава 35 [ 5 ]
Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости: угол, образующийся при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы, N 50-55 ° Пространственное положение крыши вертлужной впадины: угол, образованный при пересечении линии, касательной к контуру крыши вертлужной впадины и линии, соединяющей верхние края фигур слезы, N 10-12 ° Показатель положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости: шеечно-диафизарный угол в N 120-130 ° (125 +- 15), при узком тазе – до 140 °, при широком тазе - до 110 ° Нормальные соотношения между головкой бедра и суставной впадиной тазобедренного сустава: Линия Шентона проведенная касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхности шейки бедренной кости. В норме имеет плавно-дугообразный характер. перпендикуляр, опущенный от латерального края крыши вертлужной впадины в норме отсекает небольшой сегмент головки бедренной кости фигура полумесяца наслаивается на медиально-нижний квадрант головки бедренной кости
переход крыши вертлужной впадины в ямку плавный дно вертлужной впадины в виде уплощенного полукруга, состоит из ямки и крыши вертлужной впадины дно вертлужной впадины соответствует латеральному контуру „ фигуры слезы ” кортикальный слой крыши вертлужной впадины (суставная впадина) толще, чем ямки (не является суставной поверхностью) передний и задний края вертлужной впадины проицируются отдельно друг от друга, задний край является краеобразующим головка бедренной кости наполовину погружена в суставную впадину рентгеновская суставная щель – участок дугообразного просветления под крышей вертлужной впадины, в наружном отделе она более широкая кортикальный слой шейки бедренной кости на внутренней стороне толще, чем на наружной (бо ' льшая нагрузка на периост) межвертельный гребень в виде четкой изогнутой линии, соединяющей оба вертела, межвертельная линия обычно не определяется малый вертел слегка выступает за медиальный контур бедренной кости вертельная ямка в виде треугольного участка просветления в верхне-наружной части шейки бедра запирательное отверстие по форме приближается к ромбу
Изображение проксимального отдела бедренной кости в зависимости от ротации конечности Ротация конечности при переломе бедра – малый вертел выступает, шейка укорочена Шейки бедренных костей частично укорочены Малый вертел виден частично Шейки бедренных костей сильно укорочены Малые вертела видны в профиль внутрь Прямая задняя проекция проксимальных отделов бедренных костей Малые вертела практически не видны [ 2 ]
Бедро отведено на 45 ° от вертикали Вставка – модификация по методу Лаунштейна-Хики Проекция дает боковой вид тазобедренного сустава (выполняют при отсутствии травмы) [ 2 ]
Аксиолатеральная проекция тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости Проекция дает боковой вид тазобедренного сустава для оценки переломов и вывихов при травме, когда нельзя двигать поврежденную ногу [ 2 ]
Модифицированная аксиолатеральная проекция проксимального отдела бедренной кости ЦЛ наклонен на 15 ° от горизонтали, перпендикулярен шейке бедренной кости. Нижний край кассеты расположен ниже уровня стола на 5 см Боковая косая проекция выполняется когда движения обеих нижних конечностей пациента ограничены [ 2 ]
Задняя косая (45 ° ) укладка. ЦЛ направлен на правую вертлужную впадину, дальнюю от кассеты. Вертлужная впадина в левой задней косой проекции Проекция полезна для оценки перелома вертлужной впадины или вывиха тазобедренного сустава. Исследуемая область – верхняя часть вертлужной впадины, ЦЛ направлен на 5 см дистально к ВППО исследуемой верхней части тела. Демонстрируются задний край вертлужной впадины, передняя часть подвздошно-седалищного столба, запирательное отверстие. [ 2 ]
Вертлужная впадина в правой задней косой проекции ЦЛ направлен на правую вертлужную впадину, ближнюю к кассете Исследуемая область – нижняя часть вертлужной впадины, ЦЛ направлен на 5 см дистально и 5 см медиально к ВППО исследуемой нижней части тела. Демонстрируются передний край вертлужной впадины, задняя часть подвздошно-седалищного столба, крыло подвздошной кости. [ 2 ]
Истинно боковая проекция подтверждается наложением малого и большого вертела бедренной кости, с небольшим выступом вертела с медиальной стороны. Большой вертел практически полностью перекрыт шейкой бедра. [ 2 ]
Нога пациента повернута на 5 ° внутрь [ 2 ]
Латеромедиальная проекция среднего и дистального отделов бедра в случае травмы На рентгенограмме в этой проекции суставная щель коленного сустава полностью не открыта, дистальные мыщелки бедренной кости не накладываются друг на друга из-за расхождения рентгеновского пучка [ 2 ]
На боковой рентгенограмме виден изгиб диафиза выпуклостью кпереди На прямой и боковой рентгенограммах бедренной кости костномозговой канал прослеживается полностью, расширяется в проксимальном и дистальном направлениях. Кортикальный слой бедренной кости толстый, постепенно истончается по направлению к концам кости. В верхней и средней трети диафиза кортикальный слой по латеральной поверхности тоньше, чем по медиальной. Кортикальный слой по задней поверхности кости толще, чем по передней. Поверхности бедренной кости гладкие, за исключением средней трети задней поверхности, где имеется шероховатость – linea aspera femoris. Анализ рентгеноанатомических деталей прямой и боковой рентгенограмм бедренной кости
[ 6 ]
[ 6 ]
Суставная капсула коленного сустава прикрепляется на бедренной кости по передней поверхности несколько выше суставных поверхностей, сзади – по их краю. Надмыщелки бедренной кости остаются вне полости сустава. На большеберцовой кости суставная капсула крепится по подсуставному краю. На надколеннике - по краю суставных поверхностей, оставляя его верхушку вне полости сустава.
Укладка для медиолатеральной боковой проекции коленного сустава – ЦЛ наклонен на 5-7 ˚краниально (вставка – боковая латеропроекция) Укладка для задней проекции коленного сустава ЦЛ направлен параллельно плато большеберцовой кости: перпендикулярен плоскости кассеты при средних бедрах и ягодицах наклонен на 3-5 ° каудально при худых и на 3-5 ° краниально при толстых бедрах и ягодицах Рентгенография коленного сустава в задней и боковой проекциях [ 2 ]
1-латеральный 2-внутренний мыщелки бедра 3-межмыщелковая ямка 4-основание надколенника 5-верхушка надколенника 6-латеральный и 7-внутренний надмыщелки бедра 8-латеральный и 9-внутренний мыщелки большеберцовой кости 10-межмыщелковое возвышение 11-головка малоберцовой кости 11а-верхушка головки малоберцовой кости 12-медиальный и латеральный отделы рентгеновской суставной щели коленного сустава 13-РГ суставная щель сустава головки малоберцовой кости 14- fabella 15-пятно Люндлофа 31-суставная поверхность бедра для надколенника 32-бугристость большеберцовой кости Схема рентгенограмм коленного сустава в задней и боковой проекциях [ 5 ]
4 5 1 2 3 6 7 10 8 9 12 11 13
Критерии правильности укладки задней рентгенограммы коленного сустава: симметричное изображение мыщелков бедренной и большеберцовой костей и суставной щели примерно 1 /3 медиальной части головки малоберцовой кости должна быть перекрыта большеберцовой костью межмыщелковое возвыщение расположено по центру межмыщелковой ямки При истинно боковой укладке коленного сустава: задние границы мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга, надколенник виден в профиль, бедренно-надколенниковый сустав открыт избыточная или недостаточная ротация в боковой проекции может быть определена по изображению бугорка приводящей мышцы, расположенного на медиальном мыщелке и по степени наложения большеберцовой кости на головку малоберцовой кости
На задней рентгенограмме коленного сустава рентгеновская суставная щель в виде S -образно изогнутой полосы просветления, наружная и внутренняя части которой разделены межмыщелковым возвышением. На боковой рентгенограмме рентгеновская суставная щель имеет вид двух частично накладывающихся друг на друга вогнутых книзу полос просветления. Медиальный мыщелок большеберцовой кости на задней рентгенограмме более вогнут; на внутренний отдел рентгеновской суставной щели накладывается передний край медиального мыщелка большеберцовой кости. Кортикальный слой суставных впадин более толстый, чем суставных головок. Внутренний мыщелок бедренной кости больше наружного. Сустав головки малоберцовой кости прослеживается частично. Продольные оси бедренной и большеберцовой костей на задней рентгенограмме пересекаются под углом 175-170 ˚, открытым в латеральную сторону. На задней рентгенограмме критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одной вертикальной прямой латеральных краев бедренной и большеберцовой костей. В горизонтальной плоскости : проекционное наложение головки малоберцовой кости на латеральные отделы метафиза большеберцовой кости не более чем на 1 / 3 ее поперечного размера. На боковой рентгенограмме критерии правильности анатомических соотношений в горизонтальной плоскости такие же как и на задней рентгенограмме.
Пятно Людлофа ( Ludloff) – треугольное просветление в центральном отделе мыщелков бедренной кости ближе к передней поверхности. Обусловлено своеобразием губчатой структуры дистального эпифиза бедренной кости. Ограничено спереди – четким тонким выпуклым интенсивным контуром надколенниковой суставной поверхности, сзади – широким интенсивным контуром дна межмыщелковой ямки, сверху – зоной роста у детей и подростков, у юношей линией синостоза, у взрослых четкой границы нет.
Верхний надколенный заворот, окруженный жировой клетчаткой, рентгенологически обнаруживается в виде светлого, несколько закругленного треугольного участка. Светлый треугольник располагается над верхнезадним отделом надколенника, кпереди от метадиафизарного участка бедренной кости и кзади от сухожилия четырехглавой мышцы. Протяженность заворота отличается индивидуальной особенностью, может достигать границы средней и дистальной третей бедренной кости. Затенение свидетельствует о выпоте или инфильтрации синовиальной сумки. Ромбовидное просветление – участок мягких тканей под надколенником, соответствующий проекции крыловидных складок и поднадколенникового жирового тела, не связанного с полостью сустава. Кпереди от него расположена собственная связка надколенника, кверху и кпереди расположен надколенник, кзади – мыщелки бедренной кости и передняя поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости. Нижнему углу ромбовидного просветления соответствует расположение bursa infrapatellaris profunda. Заднее физиологическое просветление обусловлено жировой клетчаткой, примыкающей к задней поверхности капсулы коленного сустава, рентгенологически определяется в виде светлой полосы. При выпоте в заднем отделе капсулы сустава светлая полоса затеняется, fabella смещается кзади. 1 - сухожилие четырехглавой мышцы бедра 2 – верхний заворот 3 – собственная связка надколенника 4 – ромбовидный прозрачный участок 5 – жировая клетчатка в подколенной ямке под косой подколенной связкой 6 – fabella 7 – двуглавая мышца бедра 8 – полусухожильная мышца [ 5 ]
ЦЛ перпендикулярен кассете или наклонен на 5-10 ˚ для астеничного пациента Укладка используется для оценки истинной высоты суставной щели при дегенеративных изменениях хрящей. [ 2 ]
Укладка в положении лежа на животе, коленный сустав согнут на 40-50 ˚ (метод Кэмп Ковентри) Укладка по методу Холмблада, Коленный сустав согнут на 60-70 ˚ [ 2 ]
Коленный сустав согнут на 40-50 ˚ Укладка с плоской кассетой Укладка с изогнутой кассетой (метод Беклера) [ 2 ]
Проекция выполняется при невозможности выполнить переднюю аксиальную проекцию. Недостатки – геометрические искажения и бо ' льшая лучевая нагрузка на гонады. [ 2 ]
Проекция используется при патологических изменениях в передней и латеральной или задней и медиальной частях коленного сустава. Примерно половина надколенника должна быть видна без наложений бедренной кости. [ 2 ]
Проекция используется при патологических изменениях в медиальной, задней или латеральной частях коленного сустава. Головка и шейка малоберцовой кости получаются на снимке без наложений. Примерно половина надколенника должна быть видна без наложений от бедренной кости. [ 2 ]
[ 2 ]
Для оценки высоты стояния надколенника используется индекс Insall (соотношение наибольшего расстояния между полюсами надколенника и длины его сухожилия, измеренной по задней поверхности). В норме составляет около 1,0. Если он меньше 0,8 говорят о высоком стоянии надколенника ( petella alta), если превышает 1,15 – о низком стоянии надколенника ( petella baja). [ 2 ] [ 3 ]
Укладка по методу Хьюстона, коленный сустав согнут на 45 ° Укладка по методу Сеттегаста, коленный сустав согнут на 90 ° Рентгенография надколенника в тангенциальной проекции Надколенник имеет форму треугольника, передняя поверхность которого выпуклая, контур ее интенсивный, четкий, неровный. Задняя суставная поверхность надколенника интенсивная, четкая, представлена двумя суставными площадками, расположенными под углом друг к другу и разделенными гребешком. Протяженность латеральной площадки большая, чем медиальной. [ 2 ]
Оценивается состояние щелей латерального и медиального отделов бедренно-надколенникового сочленения, костные составляющие, правильность положения надколенника по отношению к межмыщелковой ямке бедренной кости. К- латеральный феморопателлярный угол, образуется линией, соединяющей наиболее выступающие точки мыщелков бедренной кости и латеральной фасетки надколенника. В норме открыт в латеральную сторону. Угол А SO – угол конгруэнтности надколенника. Образован биссектрисой угла MSL и линией, соединяющей точку S ( наиболее глубокая часть межмыщелковой ямки) и точку, соответствующую середине гребня надколенника. В норме составляет 6 ± 8 °. Угол MSL – угол межмыщелковой ямки. Образуется линиями, соединяющими наиболее выстоящие точки мыщелков с точкой соответствующей наиболее глубокой части ямки. В норме составляет 137 ± 6 °. [ 5 ] [ 3 ]
Укладка для нижневерхней тангенциальной проекции надколенников, коленный сустав согнут на 40-45 ° Рентгенография надколенников в двухсторонней тангенциальной проекции Билатеральная тангенциальная проекция надколенников (метод Мерчанта), коленный сустав согнут на 40 ° Преимущества: не требует специальных приспособлений, укладка комфортна для пациента [ 2 ]
[ 2 ]
[ 6 ]
На рентгенограмме в задней проекции суставные щели закрыты из-за расхождения рентгеновского пучка [ 2 ]
Костномозговые пространства большеберцовой кости несколько увеличиваются в диаметре в области метафизов. Костномозговые пространства малоберцовой кости в средней трети диафиза несколько шире, чем в проксимальной и дистальной третях, где они суживаются, а затем расширяются в области метафизов. Кортикальные слои обеих костей голени истончаются к области метафизов. Кортикальный слой передней поверхности диафиза большеберцовой кости несколько толще кортикального слоя задней поверхности. На задней поверхности большеберцовой кости, в проксимальном отделе, имеется шероховатая линия, linea poplitea, служащая началом m. soleus. В области проксимальной трети диафиза большеберцовой кости кортикальный слой на задней поверхности на боковом снимке нередко бывает прерван сосудистым каналом, располагающимся под косым углом к диафизу. На задних снимках канал питающего отверстия имеет вид продолговатого просветления с ровными контурами на фоне костномозгового пространства. Проксимальные концы костей сочленяются при помощи амфиартроза, дистальные соединены посредством синдесмоза.
Проксимальный конец малоберцовой кости утолщен, называется головкой - capitulum fibulae. Оттянутая кверху несколько заостренная часть головки – верхушка - apex capituli fibulae. Суставная площадка головки несколько больше соответствующей ей суставной поверхности большеберцовой кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей, туго натянута. На задних рентгенограммах коленного сустава суставная щель головки малоберцовой кости видна не полностью, а лишь передняя часть сустава. Форма суставной щели имеет вид неширокой, короткой прямой полосы просветления, косо пересекающей головку малоберцовой кости. На боковых снимках рентгеновская суставная щель головки малоберцовой кости имеет вид слабо вогнутой книзу неширокой полосы просветления, располагающейся между четкими контурами суставных фасеток латерального мыщелка большеберцовой кости и головки малоберцовой кости Сустав лучше визуализируется на косых снимках с некоторой ротацией голени кнаружи.
13 13 Проксимальный сустав головки малоберцовой кости на задней и боковой рентгенограммах коленного сустава
[ 6 ]
[ 5 ]
1- блок таранной кости 2- тело пяточной кости 3- ладьевидная кость стопы 4- кубовидная кость 5- 1-я клиновидная кость 6- 2-я клиновидная кость 7- 3-я клиновидная кость 8,9,10,11,12-основания плюсневых костей 12а- бугристость 5-ой плюсневой кости 13- шейка таранной кости 14- головка таранной кости 15- задний отросток таранной кости 16- боковой отросток таранной кости 17- область синдесмоза между костями голени 18- наружная лодыжка 18а- верхушка наружной лодыжки 19- РГ суставная щель голеностопного сустава 19а- часть РГ суставной щели голеностопного сустава между наружной лодыжкой и блоком таранной кости 20- РГ суставная щель таранно-пяточного сустава 21- РГ суставная щель таранно-пяточно-ладьевидного сустава 22- РГ суставная щель пяточно-кубовидного сустава 23- пазуха предплюсны 24- бугор пяточной кости 25- дистальный эпифиз большеберцовой кости 25а- внутренняя лодыжка 25в- задненижняя часть дистального эпифиза большеберцовой кости (третья лодыжка) 26- опора таранной кости 27- головки плюсневых костей 28- основания проксимальных фаланг пальцев 29- сесамовидные кости 1-го плюснефалангового сустава 30- средние фаланги 2-5-го пальцев стопы 31- дистальные фаланги пальцев 32- ногтевая бугристость 3-го пальца 33- сесамовидная кость межфалангового сустава большого пальца 34- РГ суставная щель клиновидно-кубовидно-ладьевидного сустава 36- РГ суставная щель сустава Лисфранка 37- суставные щели плюснефаланговых суставов 44- горизонтальное колено заднего выступа внутренней лодыжки 46- наружный и внутренний отростки пяточного бугра Обозначения для оценки рентгенограмм голеностопного сустава и стопы
Капсула голеностопного сустава прикрепляется к костям по краю сочленового хряща, однако в передних отделах она прикрепляется несколько отступя, так что внутри полости сустава находится небольшой участок передней поверхности эпифиза большеберцовой кости и шейки таранной кости. Рентгеновская суставная щель на задних снимках изогнута почти под прямым углом, имеет форму лежащей буквы Г. В силу проекционных условий определяются лишь средняя и медиальная части суставной впадины. Толстый кортикальный слой средней части суставной впадины переходит на внутреннюю лодыжку. Полностью суставная впадина видна на снимках с незначительной ротацией стопы кнутри, суставная щель имеет форму буквы П. Латеральная часть суставной щели имеет несколько большую длину, чем медиальная. Ширина большеберцово-малоберцового синдесмоза в среднем 4-5 мм (крайние варианты – 2-9 мм). На строго боковых снимках суставная щель голеностопного сустава в виде равномерной дугообразной полосы просветления. При проекционном расхождении контуров валов блока таранной кости рентгеновская суставная щель в виде двух пересекающихся полос просветления. Более четкие контуры имеет прилежащий к пленке участок щели (на боковом наружном снимке – участок щели над латеральным валом блока таранной кости).
Во фронтальной плоскости : равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальной ее части) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза большеберцовой кости и латерального края блока таранной кости В сагиттальной плоскости : равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной
На правильном заднем снимке: внутренний край наружной лодыжки частично накладывается на блок таранной кости ширина суставной щели равномерная ось, проведенная через середину дистального эпифиза большеберцовой кости проходит через середину блока таранной кости, между его валами [ 2 ]
Укладка для боковой медиолатеральной проекции голеностопного сустава Укладка для боковой латеромедиальной проекции голеностопного сустава Обе лодыжки пересекают рентгеновскую суставную щель и проекционно накладываются на блок таранной кости, малоберцовая кость нередко заходит на пяточную кость Медиолатеральная проекция [ 2 ]
Оценивается дистальный большеберцово-малоберцовый сустав, основание 5-й плюсневой кости Латеральная лодыжка без наложения на таранную кость Медиальная лодыжка может частично накладывается на таранную кость [ 2 ]
Проекция используется для выявления патологии области суставной щели голеностопного сустава и проксимального отдела 5 плюсневой кости Вся суставная щель должна быть открыта. Ширина щели над таранной костью в норме 3-4 мм (расширение на 2 мм говорит о патологии) [ 2 ]
По задней поверхности в мягких тканях отчетливо видно треугольной формы просветление, отграниченное сзади ахилловым сухожилием, снизу – пяточной костью. Обусловлено жировой клетчаткой, не связано с полостью голеностопного сустава. В нижнем отделе просветления у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости залегает слизистая сумка, воспалительные изменения которой приводят к затенению нижнего отдела физиологического просветления. 1 – ахиллово сухожилие 2 – прозрачный треугольник впереди ахиллова сухожилия 3 – m. flexor hallucis longus 4 – подошвенный апоневроз 5 - жировая клетчатка под подошвенным апоневрозом с характерной ячеистой структурой 6 – полоски жировой клетчатки между медиальной, средней и латеральной группами подошвенных мышц 7 – сухожилие m. tibialis anterior, сопровождаемое полосками жировой клетчатки [ 5 ]
[ 6 ]
[ 5 ]
ЦЛ наклонен на 10 ˚ Отсутствие ротации подтверждается почти одинаковым расстоянием между 2-5 плюсневыми костями; основания 1 и 2 плюсневых костей разделены; хорошо видна суставная щель межпредплюсневого сустава между 1 и 2 клиновидной костью Плюсне-фаланговые суставы должны выглядеть открытыми [ 2 ]
Укладка для боковой медиолатеральной проекции стопы Укладка для боковой латеромедиальной проекции стопы Истинно боковая укладка: суставная щель большеберцово- таранного сустава открыта дистальный отдел малоберцовой кости накладывается на заднюю сторону большеберцовой кости дистальные отделы плюсневых костей наложены друг на друга [ 2 ]
1 и 2 плюсневые кости могут быть наложены в области основания Отсутствует наложение изображений 3-5 плюсневых костей Хорошо видна бугристость 5-й плюсневой кости Открыты рентгеновские суставные щели вокруг кубовидной кости и пазухи предплюсны [ 2 ]
Сустав Шопара, поперечный сустав стопы, artic. tarsi transversa, seu Choparti : хирургическое понятие, объединяющее анатомически обособленные пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы. Рентгеновская суставная щель его лучше определяется на косых снимках стопы, искривлена в виде буквы S, имеет одинаковую ширину на всем протяжении. Лисфранков сустав, artic. tarsometatarseae Lisfranci : располагается между костями дистального ряда предплюсны и плюсневыми костями. Суставная щель его лучше видна на косых снимках стопы, имеет вид ломанной уступообразной полосы просветления и имеет бухтообразные выступы между основаниями плюсневых костей.
равномерная высота рентгеновских суставных щелей для суставов с неравной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые) – расположение на одном уровне их центров для плоских суставов - расположение на одном уровне краев суставных поверхностей Схема показателей анатомических соотношений в суставах предплюсны [ 7 ]
Укладка для задней проекции 1-го пальца с медиальной ротацией Укладка для передней проекции 4-го пальца с латеральной ротацией Укладка для задней проекции 2-го пальца (ЦЛ наклонен на 10-15 ˚) Укладка для передней проекции 1-го пальца с выравнивающим клином (ЦЛ перпендикулярен кассете) Пальцы стопы [ 2 ]
[ 6 ]
[ 2 ]
Отсутствие ротации при укладке: наложение частей таранной кости таранно-пяточный сустав открыт латеральная лодыжка накладывается на заднюю часть большеберцовой и таранной кости пазуха предплюсны и пяточно-кубовидный сустав открыты [ 2 ]
В сагиттальной плоскости: положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей ( N - 90 ˚) положение пяточной кости характеризует величина пяточно-подошвеного угла, образующегося при пересечении двух линий – касательной к нижней поверхности пяточной кости и линии, соединяющей нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки 1 плюсневой кости ( N -15-20˚) Во фронтальной плоскости: положение таранной и пяточной костей характеризует пяточно-таранный угол, образующийся при пересечении их продольных осей ( N – 12-15˚)
Os trigonum (intermedium cruris) Os calcaneus secundarius Os intercuneiforme dorsale Os intermetatarseum dorsale (intermetatarsale) “Os Vesalianum” Os peroneum 7. Os talus accessorius (subtibiale) 8. Os sustentaculi 9. Os tibiale externum 10. Pars peronaea metatarsal I 11. Cuboideum secundarium Вид сверху Медиальный вид Латеральный вид
Os tibiale externum Os peroneum Os calcaneus secundarius “Os Vesalianum” Os trigonum Os Sup Nav Os Inf Nav Os intermetatarsale
Два продольных свода начинаются из одной точки на пяточной кости, затем линии сводов направляются вперед вдоль предплюсны к плюсневым костям Поперечный свод проходит вдоль подошвенной поверхности дистального отдела предплюсны и предплюсне-плюсневых суставов. Образован в основном клиновидными костями, особенно короткой второй, в сочетании с самой крупной клиновидной и кубовидной костями. [ 2 ]
Проекция используется для изучения костей стопы, образующих поперечный свод Рентгеновские суставные щели предплюсне- плюсневых суставов открыты Сустав между 1 и 2 клиновидными костями открыт [ 2 ]
Проекция используется для изучения костей стопы, образующих продольный свод Дистальный отдел малоберцовой кости должен быть виден через заднюю половину большеберцовой кости Подошвенные поверхности головок плюсневых костей должны накладываться друг на друга при отсутствии ротации стопы [ 2 ]
h λ Угол продольного свода ( λ ) и высоту продольного свода ( h ) определяют путем построения треугольника с вершиной у нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения и основанием от подошвенного контура головки I плюсневой кости до нижнего контура пяточного бугра. Высота продольного свода – перпендикуляр из нижней точки ладьевидно-клиновидного сочленения до горизонтальной линии.
Плоскостопие – деформация, выражающаяся уплощением сводов стопы. Чаще наблюдается уплощение продольного свода (продольное плоскостопие), реже – поперечного (поперечное плоскостопие). Возможно их сочетание. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Степень продольного плоскостопия рентгенометрически устанавливается в зависимости от изменений угла и высоты продольного свода. Показатель норма I степень II степень III степень Угол продольного свода 125 ° - 130 ° 131 ° - 140 ° 141 ° - 155 ° Более 155 ° Высота продольного свода 39 мм 35 – 25 мм 24 – 17 мм менее 17 мм Таблица 1. Степени продольного плоскостопия Критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и 1-го пальца. На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответствующие продольным осям I-II плюсневой кости и основной фаланге 1-го пальца Показатель I степень II степень III степень IV степень Угол между I-II плюсневыми костями 10 ° -12 ° до 15 ° до 20 ° 20 ° < Угол отклонения 1-го пальца 15 ° - 20 ° до 30 ° до 40 ° 40 ° < Таблица 2. Степени поперечного плоскостопия [ 1 ]
Ануфриева Л.В., Крестьяшин В.М., Лукин Л.И., Привалова Н.М. Рентгенодиагностика плоскостопия у детей и подростков. // Радиология – Практика. – 2002. - № 2. – С. 12 – 16. Бонтрагер К.Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок / Кеннет Л. Бонтрагер; 5-е изд. – М.:ИНТЕЛМЕДТЕХНИКА, 2005. - 848 с.: ил. Бунчук Н.В. Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава. // CONSILIUM-MEDICUM/ - Том 05 / №2 /2003/ Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. –Л.: Медицина, 1987. - 520 с., ил. Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. Л.: Медгиз, 1957 Неттер Ф. Атлас анатомии человека. - 2-е изд.. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 600 с.: ил.. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. – Л.: Медицина, 1990. – 216 с.: ил. Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. – Л.: Медгиз, 1955
