Системное аутоиммунное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и поражением внутренних органов.
Женщины болеют, чаще чем мужчины 3:1 Пик заболеваемости 40-50 лет Причина неизвестна Распространенность: 1% населения России
Причина заболевания не установлена Некоторое значение имеет наследственная предрасположенность, хотя ее роль нельзя считать решающей Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания: Инфекция (чаще носоглоточная) Эмоциональный стресс Курение
В основе лежит аутоиммунный процесс – повреждение тканей (преимущественно суставов) клетками собственной иммунной системы. Эти клетки выступают против самого «хозяина», вырабатывая избыточный уровень цитокинов воспаления (ФНО- α, ИЛ1, ИЛ6) Основа ревматоидного артрита – это избыточная иммунная реакция, а вовсе не «пониженный иммунитет»!
ПЕРВИЧНО воспаление синовиальной оболочки (могут вовлекаться любые из 187 суставов) ее гиперплазия, формирование пальцевидных ворсин и отложение фибрина
Паннус – гипертрофированный синовий. На стыке с хрящем паннус врастает в его, а затем в и костную ткань образуя эрозии и постепенно разрушая эпифизы костей
Варианты дебюта заболевания: Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп (50-60%) Моноартрит крупного сустава (20-30%) Поражение связочного аппарата (менее 10%)
СИММЕТРИЧНОЕ поражение мелких суставов: Пястно - и плюснефаланговых Проксимальн межфаланговых Дистальные межфаланговые не поражаются УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ в суставах БОЛЕЕ 1 ЧАСА
ДРУГАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ : коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, височно-нижнечелюстные, атланто-затылочный, перстневидно-черпаловидный суставы. Поражение крупных суставов (Т/Б и плечевых) протекает по типу асептического некроза головки кости.
На поздних стадиях формируются стойкие деформации суставов которые значительно ограничивают жизнедеятельность больного
развивается в результате переразгибания проксимального межфалангового сустава, сгибания дистального межфалангового, иногда— плюснефалангового суставов.
в виде фиксированного сгибания проксимальных и разгибания дистальных межфаланговых суставов
"Ревматоидная кисть". Ульнарная девиация пальцев обеих кистей. Деформация больших пальцев - "утиный клюв", II-IVпальцев обеих кистей - "шея лебедя". Выраженная атрофия межкостных мышц обеих кистей. Выраженные дефигурация и деформация лучезапястных суставов обеих кистей
Общие: Лихорадка и потеря массы тела Атрофия мышц (чаще кистей, нижних конечностей) Увеличение лимфатических узлов (область пораженных суставов)
Некрозы кожи (дигитальные некрозы, язвы голеней, изъязвления в обл ревмат узлов) Окклюзия vasa nervorum (множественный мононеврит) Периферическая гангрена, окклюзия сосудов брыжейки
Множественный мононеврит (окклюзия vasa nerv ) отд нерв стволы (срединный, общ малоберцовый) двиг и чувствит нарушения Симметричная периферич нейропатия ( чувствит или чувс-двиг прогноз) Компрессионные нейропатии : синдром запяст канала, локт нерва, большеберц в обл медиальн лодыжки (синдром тарзального канала)
Поражения сердца при РА редко диагностируются при жизни У 40% больных умеренные признаки перикардита без клинических проявлений Иногда эндокардит митрального клапана Миокардит очень редко
Эксудативный плеврит (часто)- стерильная жидкость небольшого кол-ва с повышенным содержанием фибрина « Ревматоидное легкое» : фиброзир альвеолит только «+»: прогрессирующая одышка, на РГ сетчатое затемнение - «соты» Ревматоидные узлы (редко) могут появляться в паренхиме легких могут распадаться с образованием полостей с развитием вторичной инфекции.
Сухой керотоконъюнктивит Склерит - воспалительное поражение склеры с формированием узлов, с очагами некроза ( прогноз)
Спленомегалия Нейтропения Потеря массы тела Высокий титр РФ Язвы голеней Течение непредсказуемо, часто осложняется вторичной инфекцией, требует назначения высоких доз ГКС
Клиническая оценка ( ВАШ, DAS28 ) Лабораторное: общий анализ крови, СРБ,РФ, липиды, трансаминазы, креатинин, общий белок, маркеры ВИЧ, гепатит В,С. Исслед синов жидк, анализ кала на скрыт. кровь. Инструментальное: РГ суставов, МРТ, УЗИ, КТ (при поражении легких),ЭХО КС, ФГДС, денситометрия.
DAS28=0,56х sqrt (ЧБС28)+0,28х sqrt (ЧПС28)+ 0,70хln(СОЭ)+0,014хООСЗ где ЧБС - число болезненных суставов, ЧПС - число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные СОЭ - скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале
Анемия. Причины : дефицит железа вторично (скрытые ЖК кровотеч), активность процесса, мегалобластная анемия (дефицит фолиевой кислоты), гиперспленизм (часть синдрома Фелти)
Лейкоцитоз – присоединение инфекции Нейтропения – синдром Фелти Увеличение СОЭ – показатель активности воспаления
Увеличение титров РФ ( IgM ) у 70-90% (на ранней стадии 50%) Увеличение титров АЦЦП (0-5 у.е.) Увеличение титров АНФ у 30-40% при тяжелом течении Иммуногенетическое исследование - HLA-DR4 маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза.
РГ кистей и стоп входит в диагностический минимум для больных с подозрением на РА На ранних стадиях заболевания в других суставах изменения не наблюдаются. Характерные изменения: околосуставной остеопороз и формирование костных эрозий.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) запястья и коленного сустава
Позволяет оценить мягкие ткани: синовиальную оболочку, количество выпота, толщину хряща.
Утренняя скованность не менее 1 часа Артрит 3 и более суставов (сустав. обл) Артрит суставов кистей Симметричный артрит Ревматоидные узелки Ревматоидный фактор в крови Рентгенологические изменения: эрозии, околосуставной остеопороз.
Примечание: АЦП - антитела к цитруллированному пептиду, РФ - ревматоидный фактор, СОЭ - скорость оседания эритроцитов
1. Критерии используются у пациентов с синовитом (припуханием) хотя бы одного сустава, который не объяснить другими болезнями, например СКВ, подагрой или псориазом. 2. Большие суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Малые суставы - пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговый большого пальца, запястные. 3. * - исключая дистальные межфаланговые, первый запястнопястный, первый плюснефаланговый. 4. Слабо+ тесты - 3-кратное повышение от нормального уровня и ниже. Высоко+ тесты - более чем в 3 раза выше от нормального уровня.
Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов Сохранение и улучшение качества жизни Достижение длительной ремиссии
Избегать стрессов, профилактика инфекций Отказ от курения и приема алкоголя Поддержание идеальной массы тела Изменение стереотипа движений Лечебная физкультура Ортопедическое пособие (ортезы для запястья, корсет для шеи, стельки, обувь)
Рекомендуются регулярные физические упражнения, которые помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы Комплекс ЛФК выполняется после купирования острого процесса Рекомендуется выполнение ЛФК несколько раз в день, по 15-20 минут Оптимально – плавание, это устраняет нагрузку на суставы.
НПВП : Только симптоматическое действие Индивидуальный подбор эффективного препарата в стандартных дозировках У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение начинать с ингибиторов ЦОГ-2 Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП
Всем пациентам с достоверным диагнозом Уменьшает боль в суставах, улучшает функц. активность, замедляет прогрессирование деструкции суставов Длительность лечения не ограничена Эффективность и токсичность трудно прогнозировать Длительные ремиссии редки Вызывает побочные реакции
Соли золота: ауранофин, тауредон. Аминохинолины : гидроксихлорохин, хлорохин. Салазопрепараты : сульфасалазин. Цитостатики : метотрексат, азатиоприн, лефлуномид. Ингибиторы тумор-некротизирующего фактора: адалимумаб ( хумира ), инфликсимаб, этанерсепт. Ингибиторы интерлейкина-1: анакинра. Другие препараты: абатацепт ( оренция ), (Т-лимф) ритуксимаб ( мабтера ) (В-лимф)
Метотрексат таб 2,5 и 5 мг «золотой» стандарт в лечении « серопозитивного » РА: наилучшее соотношение эффективность/токсичность. Назначается недельная дозировка с дробным приемом (12 часовой интервал). Нач.доза 7,5 мг/ сут. Эффективность оценивают через 4 нед. При хорошей переносимости дозу увеличивают. Основные побочные эффекты: инфекции, ЖК (язвы рта, анорексия, тошнота, рвота), алопеция, цитопении. Лефлуномид ( арава ) Сульфасалазин
Вопросу изучения монотерапии ЛФ раннего РА (менее одного года с момента установления диагноза) было посвящено проспективное, открытое, многоцентровое 24-недельное исследование, проведенное в 174 центрах Германии. ЛФ назначался 334 больным в нагрузочной дозе 100 мг/ сут. и поддерживающей – 20 мг/ сут. К 24 неделе лечения 25,0% пациентов достигли ремиссии (DAS28 ≤2,6). Уменьшение активности заболевания по снижению DAS28 > 1,2 было у 71,9% к 12-ой и у 84,6% - к 24 неделе терапии.
Экспертами EULAR подчеркивается тождественность клинического действия обычных дозировок ЛФ и МТ [28]. В связи с этим, определенный интерес представляет сравнение клинической эффективности и частоты нежелательных эффектов у больных РА при приеме низких доз ЛФ и МТ. Данная задача была решена в двойном слепом, рандомизированном, контролируемом 52-недельном исследовании с приемом 43 больными ЛФ (100 мг/ нед ) и 42 – МТ (10 мг/ нед ). Исследование завершили 72% в группе ЛФ и 74,4% в группе МТ. Улучшение по критерию ACR20 было достигнуто у 90,3% и 78,1% ( р = 0,14), соответственно. Никаких серьезных угрожающих жизни нежелательных явлений у наблюдаемых не было зарегистрировано.
Более эффективны, чем НПВП Применять только в комбинации с БПВП Показания для низких доз ГК (10 мг/ сут преднизолона ): подавление воспаления до начала действия БПВП, неэффективность НПВП и БПВП, противопоказания к назначению НПВП, обострение заболевания Пульс терапия ГК применяется при тяжелом течении (быстрый, но кратковременн эффект) Внутрисуставная терапия ГК: кеналог, дипроспан.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Реализация воспалительных и деструктивных эффектов при РА опосредуется через: три провоспалительных цитокина: ФНО-альфа, ИЛ-1 и ИЛ-6. В патогенезе участвуют B- лимфоциты (выработка антител) и Т-лимфоциты (передают сигнал на B- лимфоциты )
Мишень Препараты ФНО-альфа Инфликсимаб ( Ремикейд ), адалимумаб ( Хумира ), этанерсепт В-лимфоциты ( CD20) Ритуксимаб (Мабтера) ИЛ-1 Анакинра Костимуляция (С D80, CD86, CD28 ) Абатасепт ИЛ-6 (рецептор) Тоцилизумаб
Adalimumab (Adalimumab) Человеческие Мышиные Химерические Гуманизированные 5%-10% белка мыши 100% человеческий белок 25% белка мыши 100% белка мыши Инфликсимаб Адалимумаб Голимумаб
Ремикейд распознает ФНО- α, соединяется с ним (подобно ключу, входящему в замок) и таким образом блокирует действие ФНО- α .ФНО- α – цитокин, продуцируемый определенными клетками иммунной системы человека. При ревматоидном артрите ФНО- α может «атаковать» здоровые ткани организма и вызывать их воспаление и повреждение. ФНО- α может вызывать стойкое повреждение костной и хрящевой тканей организма и приводить к : сужению суставных щелей (закрытию пространства между костями) эрозиям костей (разрушению костей в суставе, вызванному воспалением).
Препарат вводят внутривенно капельно в течение 2 часов Разовая доза Ремикейда составляет 3 мг / кг веса Частота введений: 0, 2, 6 неделя, далее – каждые 8 недель (всего 9 инфузий в год ) При отсутствии эффекта после 12 недель лечения врач должен решить вопрос о целесообразности продолжения терапии Лечение Ремикейдом проводится одновременно с применением метотрексата Препарат вводится регулярно, т.к. после выведения его из организма возможно обострение заболевания.
тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и др.) сердечная недостаточность – тяжелая или средней степени выраженности беременность кормление грудью детский возраст (менее 18 лет). повышенная чувствительность к ГИБП
Показания к неотложной операции: сдавление нерва, разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой, ревматоидные узлы склонные к изъязвлению, деформации затрудняющие повседневную деятельность. Виды операций : протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Продолжительность жизни меньше на 3 года у женщин и 7 лет у мужчин. Через 20 лет от начала болезни 60-90% пациентов теряют трудоспособность (ФК 3) При тяжелом РА «+» прогноз как при инсулинзависимом СД, лимфогранулематозе, инфаркте и инсульте. Причины смерти : инфекции, поражение ССС, лимфомы, остеопоротические переломы, желудочные кровотечения.
