Повреждения надплечья и грудной клетки
Рентгенологически по характеру перелома различают : Перелом тела лопатки Перелом углов лопатки Перелом плечевого отростка Перелом клювовидного отростка Перелом ости лопатки Перелом шейки лопатки Раздробленные переломы суставной впадины
1 – тела 2,3 – углов 4 – шейки лопатки 5 – суставной впадины 6 – акромиального отростка 7 – клювовидного отростка
Перелом плечевого отростка лопатки: Деформация Боль при движениях При пальпации может быть костный хруст Может сочетаться с вывихом наружного конца ключицы
Перелом клювовидного отростка лопатки: Усиление болей в месте перелома при сгибании предплечья Смещение клювовидного отростка при разрыве акромиально-клювовидной и клювовидно-ключичной связок
Краевые переломы суставной впадины: Резкие боли при движениях в плечевом суставе Гемартроз
Перелом шейки лопатки: Верхняя конечность смещается вместе с суставной площадкой лопатки вниз и кпереди; Выбухание плечевого отростка на поврежденной стороне; Западение клювовидного отростка на поврежденной стороне; Болезненность при пальпации в области перелома (кнутри от плечевого сустава ниже контура клювовидного отростка, по задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке).
Обезболивание места перелома 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка). При переломах в области шейки лопатки со смещением применяется лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. ЛФК.
Классификация : Вывих проксимального конца ключицы: Предгрудинный Надгрудинный Загрудинный Вывих дистального конца ключицы: Надакромиальный Подакромиальный
В зависимости от степени повреждения связочного аппарата: Неполные (повреждается только акромиально-ключичная связка); Полные (повреждаются акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки).
Клиника: Боль Отек Деформация Степень выраженности симптомов зависит от вида вывиха (полный или неполный).
Клинические симптомы полного вывиха ключицы: Укорочение надплечья Ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы Смещаемость его в передне-заднем направлении Положительный симптом «клавиши»
Рентгенологические признаки вывиха ключицы: Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения. Смещение суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка. Увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы более 0,5 см.
Вправление под местной анестезией. Фиксация (стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого, повязка-портупея по Сальникову). При полных вывихах показано хирургическое лечение (сшивают разорванную акромиально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное сочленение лавсаном или металлической спицей). ЛФК.
Классификация :
При прямом механизме травмы перелом может быть : Оскольчатым Поперечным Косопоперечным При непрямом механизме травмы перелом может быть : Косым Косопоперечным
Боли в области перелома. Ограничение активных движений. Наклон головы в сторону перелома. Укорочение надплечья. Удлинение руки за счет смещения вниз периферического конца ключицы вместе с лопаткой.
Конечность ротирована внутрь, опущена вниз, смещена кпереди. Деформация надплечья – выстояние стернального конца ключицы и смещение его вверх. При пальпации: болезненность, деформация, патологическая подвижность, крепитация. Положительный симптом «осевой нагрузки» на ключицу.
Консервативное лечение: Обезболивание места перелома Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией в правильном положении. Для фиксации применяют гипсовую повязку Смирнова-Ванштейена, шину Кузьминского на срок 4 – 6 недель.
Оперативное лечение: Абсолютные показания : Открытый перелом Закрытый перелом ключицы с повреждением сосудисто-нервного пучка Сдавление нервного сплетения Оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка Опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка Различные виды интерпозиции
Оперативное лечение Относительные показания : Невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении
Оперативное лечение : Аппарат внешней фиксации на 4 недели. Внутрикостный остеосинтез. Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня УВЧ на область перелома, ЛФК для неиммобилизованных суставов.
Легкие –нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены, ЧДД не более 25 в мин, тахикардии нет; Средней тяжести – функциональные расстройства дыхания и кровообращения, ЧДД 25-30 в мин., тахикардия; Тяжелые – глубокие расстройства дыхания и сердечной деятельности, ЧДД 35 и более в мин., резкая тахикардия.
Изолированные Переломы 1 - 3-х ребер Множественные Перелом более 3-х ребер
Прямой механизм : непосредственное воздействие на грудную клетку, перелом ребер на участке воздействия травмирующего агента Непрямой механизм : сила воздействует на одном участке грудной клетки, а перелом происходит на другом(при сдавлении в предне-заднем направлении перелом ребер происходит с боков, и наоборот).
Симптом «прерванного вдоха» - при попытке сделать глубокий вдох возникает боль, экскурсия грудной клетки обрывается. Локальная болезненность при пальпации. Симптом осевой нагрузки – усиление болей в месте перелома при переднезаднем или латеро-латеральном сдавлении. Костная крепитация при аускультации над местом перелома.
Повреждение париетальной плевры Повреждение медиастинальной плевры Повреждение легкого Разрыв диафрагмы Разрыв аорты Разрыв сердца Разрыв пищевода Повреждения селезенки, почек, печени Кровоизлияния в надпочечники Повреждения с образованием реберного клапана или окончатого перелома ребер
Классификация :
Ограниченный – легкое поджато на 1/3 объема Средний – легкое поджато на 1/2 объема Большой – легкое полностью коллабировано
Одышка Тахикардия Эмфизема мягких тканей Тимпанит при перкуссии Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации
Классификация : Малый – объем крови в плевральной полости не более 500мл, кровь заполняет реберно-диафрагмальный синус; Средний – объем крови в плевральной полости 500-1000 мл, уровень крови доходит до угла лопатки; Большой – объем крови в плевральной полости более 1000 мл, уровень крови доходит до П – Ш межреберья спереди.
Нарастающий – поступление крови в плевральную полость продолжается; Стабилизированный – кровотечение в плевральную полость прекратилось; Несвернувшийся –в плевральной полости жидкая кровь; Свернувшийся – в плевральной полости сгустки крови; Неинфицированный Инфицированный, пиоторакс.
Изолированные : • купирование болевого синдрома; • фиксация не проводится; Множественные : • устранение болевого синдрома; • фиксация ребер; • устранение пневмоторакса; • восстановление каркасности грудной клетки; • устранение повреждений легких, сердца.
Наложение окклюзионной повязки. Открытый пневмоторакс необходимо перевести в закрытый; внутренний клапанный – в открытый; наружный клапанный – в закрытый. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому на стороне поражения. Пункция плевральной полости для удаления воздуха во П межреберье по среднеключичной линии. Дренирование плевральной полости.
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому Пункция плевральной полости в VI – VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Проба Рувилуа – Грегуара. Восполнение кровопотери. Дренирование плевральной полости. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении показана торакотомия, ушивание раны легкого.
Острая тампонада сердца. Повреждение сосудов средостения. Повреждения пищевода. Гемоторакс более 1500 мл. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (кровопотеря > 200 мл/ч ). Открытый пневмоторакс. Разрыв трахеи, бронхов, диафрагмы.
