Тема: повреждения позвоночника Время: 90 минут
Актуальность Повреждения позвоночника относятся к группе тяжелых и составляют от 2 до 8 % от всех переломов У мальчиков Превалирует ( 39 % ) группа детей младшего школьного возраста ( 7-10 лет ) Возникают вследствие уличной, автодорожной и кататравмы У девочек 70% 30%
У большинства детей ( 56 % ) переломы связаны с падением на спину с незначительной высоты или даже на ровном месте во время бега, игры, при толчке, поскальзывании, а также при кувыркании через голову В зимних условиях повреждения позвоночника возможны в случае падения на спину при резком повороте туловища во время ходьбы на лыжах или катании на санках даже с небольшой горки Л ишь у 10 % переломы связаны с кататравмой Вместо эпилога
Ч еловеку свойственно защитное рефлекторное сгибание туловища О собенно оно выражено у детей В о время падения на спину наступает резкое рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища, при этом происходит быстрое перемещение вперед головы и плечевого пояса и создается кратковременное резкое сгибание торса С ила этого сгибания настолько велика, что вызывает клиновидную или клиновидно-уплощенную деформацию тел позвонков
О порная Д вигательная З ащитная Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918г. Патологические изменения травматических повреждений
Отчетливая дифференцировка эпифизов и апофизов Овальная форма тел позвонков «Плавающие» кортикальные пластинки Визуализация сосудистой щели Эволюция тел позвонков
Особенности строения тел позвонков У новорожденных радиальное расположение костных балок К 1 году возникают вертикальные и единичные горизонтальные балки Длина вертикальных балок преобладает над горизонтальными Мощность горизонтальных балок увеличивается В 17 - 19 лет
Наибольшая в нижнешейном и поясничном отделах В среднегрудном отделе - минимальная Высота межпозвонковых дисков Форма межпозвонковых дисков В шейном и поясничном отделах вентральная часть диска больше дорсальной В среднегрудном отделе, наоборот, вентральная часть диска меньше, чем дорсальная
А натомические особенности и расположение среднегрудных позвонков на вершине физиологического изгиба (кифоза) создают предпосылки для более частого повреждения их тел
Резкое рефлекторное сгибание позвоночника Сгибание позвоночника с ротацией головы или туловища Механизм травмы Прямой Непрямой Сложный (сочетанный) В результате ушиба о предметы или удара по голове и спине
Клиническое наблюдение История болезни № 2006 Ф.И.О. Возраст 14 лет Диагноз: Закрытый неосложненный компрессионный перелом тел D 4,5,6,7,8,9 позвонков. Дисторсия связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника Непрямой
Клиническое наблюдение История болезни № 2006 Ф.И.О. Возраст 15 лет Диагноз: Закрытый неосложненный перелом копчика со смещением Прямой
Клиническое наблюдение История болезни № 2005 Ф.И.О. Возраст 13 лет Диагноз: Закрытый неосложненный фрагментарный стабильный компрессионный перелом тела C 5 позвонка Сочетанный
Изолированные переломы тел позвонков Травматические повреждения позвоночника Разрыв связок полный и частичный Подвывихи и вывихи позвонков Изолированные переломы отростков и дужек позвонков Переломовывихи Повреждения межпозвонковых дисков Перелом зубовидного отростка Вывих атланта
Переломы Без нарушения целости спинного мозга и его корешков С нарушением целости спинного мозга Со смещением отломков Без смещения отломков
Переломо-вывихи Яков Леонтьевич Цивьян, 1971г. Классификация клинических форм повреждений I тип - стабильные II тип - нестабильные Компрессионные, клиновидные переломы тел позвонков Продольные, поперечные и оскольчатые переломы тел позвонков Разрывы фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра Разрывы связок, переломы остистых и поперечных отростков Перелом дужек со смещением и без смещения Вывихи и подвывихи Повреждения заднего отдела Повреждения переднего отдела
Основные виды насилия, вызывающие вывихи и переломы позвонков: Сгибательный механизм У детей в 90% случаев Возникает при приложении внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, при неожиданном падении на спину, вызывающем резкое рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища В результате развивается клиновидная деформация тел позвонков с сохранением высоты дорсального края 1
Возникает когда грубое сгибательное насилие действует асимметрично Этот механизм характерен для вывихов или переломовывихов в шейном и поясничном отделах Сгибательно-вращательный механизм 2
Возникает преимущественно при нырянии, автодорожной травме, когда голова в момент удара резко переходит в положение разгибания В результате развивается разгибательный вывих или перелом в шейном отделе позвоночника 3 Разгибательный механизм
Возникает в случае действия травмирующей силы по оси позвоночника при выпрямленном шейном или поясничном лордозе В результате развивается многооскольчатый (фрагментарный, «взрывной») перелом тел позвонков Компрессионный механизм 4
Локализация переломов тел позвонков 6% 8% 65 % 9% 10% 2% Н.С.Андрушко, А.В.Распопина, 1977г.
Д иагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей
Локализация повреждений Верхнегрудной Локальная боль Затруднение дыхания Ограничение движений в шейном отделе Среднегрудной Постоянная локальная боль Боль при движениях позвночника Боль при глубоком вдохе Усиление боли при подскоке Поясничный Локальная боль Боль при движениях Иррадиация в область живота Нижнегрудной Шейный Боль, ограничение или отсутствие движений Кривошея Жалобы
Особенности детского возраста Незначительное повреждение Выраженные, четкие и определенные жалобы Тяжелые травматические изменения Стертые и неопределенные жалобы Отсутствие локализации боли Особенности психотипа 1 2 3 Фантазийная блокировка 4
2 Основные клинические проявления Боль Напряжение мышц туловища Ограничение подвижности позвоночника (стабилизация позы при смене положения) При глубокой пальпации При перкуссии по остистым отросткам При «замедленной» перкуссии При пассивных движениях в позвоночнике (завуалированная при активных движениях!) При пассивной или активной нагрузке по оси позвоночника 1 3
5 Вынужденное положение травмированного 4 Гематомы и ссадины в области повреждения 6 Болезненность в области повреждения при поднимании выпрямленных ног 9 Напряжение длинных мышц спины 10 Кривошея 11 Неустойчивость походки 12 Напряжение мышц живота, боль в животе 13 Сглаженность физиологических изгибов (лордозов и кифозов) 8 Гиперестезия в руках 7 Симптом «взмаха рук» Редкие клинические проявления
Диагностика в X лучах Обзорные рентгенограммы всего позвоночника Прицельная рентгенограмма в боковой проекции с маркировкой остистого отростка Переднезадние рентгенограммы Vilgelm Konrad Rontgen (1845-1923)
Полипозиционное исследование
K - индекс компрессии h - вентральная высота тела поврежденного позвонка h 1 -h 2 - вентральные высоты тел выше- и нижележащих позвонков Vinz, 1964 Цифровое определение степени деформации тел позвонков h h 1 + h 2 ________ 2 K = ∙ 100 %
Недостатки: Теряет объективность при незначительной компрессии и одновременном повреждении нескольких позвонков Затруднено применение у детей до 10 лет Степень деформации % I незначительная до 90 II ясная от 90 до 80 III значительная от 80 до 70 IV тяжелая > 70
Полипозиционный метод измерения высоты тела поврежденного позвонка У детей вентральный край позвонков ниже дорсального из-за наличия хрящевого лимбуса Средняя высота является стабильной Степень Уменьшение высоты (мм) Вентральной Средней I 3 1 II 4 2 III 5 3 IV > 5 > 3
Виды деформации тел позвонков Клиновидная деформация 63 % 1 Уплощение с клиновидностью 2 20 % 3 Общее уплощение 17 %
Дополнительные рентгенологические симптомы Вентральный край вместо прямой линии приобретает овальную форму с углом,открытым кпереди Углубление талии тел позвонков
Тело позвонка увеличивается в переднезаднем размере и вентральный его край выступает вперед по отношению к телам смежных позвонков Расширение тени тела позвонка в горизонтальном направлении
По сравнению со смежными, тело позвонка имеет более плотную структуру Уплотнение структуры тел позвонков
Вместо ровной линии замыкающая пластинка становится ступенчатой или волнообразной Продавливание и перелом замыкающих пластинок
Замыкающие пластинки поврежденного тела позвонка по сравнению со смежными определяются в виде более четких и расширенных линий Уплотнение замыкающих пластинок
Уменьшение высоты тел позвонков сопровождается некоторым увеличением межпозвонкового пространства в вентральном отделе Расширение и клиновидная деформация межпозвонковых щелей
Замыкающая пластинка сползает кпереди, выступает за вентральный край тела и образует костный выступ Симптом «козырька» (патологический носовидный выступ)
Отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных тел позвонков Асимметричное расположение или отсутствие центральной сосудистой щели
Н аличие 2 дополнительных рентгенологических симптомов, при незначительной степени уменьшения высоты тела позвонка, дает основание с уверенностью установить диагноз повреждения тел позвонков
Лечение компрессионных переломов тел позвонков Использование функционального метода с этапной реклинацией Основная задача - ранняя и полная разгрузка переднего отдела позвоночника Основные положения консервативного лечения: Должно быть длительным (не менее 12 мес) и последовательным Должно делиться на два этапа: стационарный и амбулаторный Продолжительность стационарного лечения – 2-4 недели, амбулаторного – 1-2 года
Стационарный период лечения Разгрузка позвоночника Правильная укладка больного на наклонной плоскости Задачи:
Укрепление мышц тулови ща и конечностей Максимальное разгибание позвоночника на уровне перелома Снятие травматических повреждений нервно-мышечного аппарата
Амбулаторное лечение Реклинационный валик - 2 недели во время сна 6 месяцев во время бодрствования ношение корсета Сидеть в корсете через 2 мес по 10-15 мин 2 раза в день Через 4 мес после выписки сидеть не более 3 ч в день с перерывами В течение 2 мес 4 раза в день комплекс гимнастических упражнений После снятия корсета астеничным детям и детям с нарушением осанки назначают ношение спинодержателя
После снятия корсета сидеть 3-4 раза в день по 15-20 мин В течение 1 года обучение в домашних условиях Врачебный контроль через каждые 2-3 мес Через 1 год после травмы - более свободный режим В течение 2-3 лет ограничение физической нагрузки Запрещаются спортивные занятия и физкультурные упражнения, включающие нагрузку по оси позвоночника Рекомендуется плавание и ходьба на лыжах с палками по ровной местности Обязательна профилактика травм
Благодарю за внимание !
