Лектор: доц. А.А.Зайков
Отделы головы - Мозговой : свод черепа (лобно-теменно-затылочная область (I), височные (II) и сосцевид - ные области (III) основание черепа : внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы); - Лицевой : передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушные жевательные и щечные области).
Слои лобно-теменно-затылочной области - кожа (малой эластичности); - подкожная жировая клетчатка (ячеистая); - сухожильный шлем ( galea aponeurotica ); - Подапоневротическая клетчатка (рыхлая); - надкостница; - поднадкостничная клетчатка; - кость.
Особенности гематом в клетчаточных пространствах лобно-теменно-затылочной области Гематома подкожной жировой клетчатки имеет вид «шишки» за счет фиброзных перемычек между кожей и сухож. шлемом Гематома в подапоневротической клетчатке имеет уплощенный вид - отслоение сухожильного шлема кровью от подлежащей кости Гематома в поднадкосничной клетчатке повторяет форму кости, имитируя ее «выпадение»
Скальпированные раны головы представлены единым блоком фрагментов кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема. Гнойные процессы в ране могут наблюдаться в каждом из слоев клетчатки. - Флегмоны подапоневротической клетчатки ограничены пределами лобно-теменно-затылочной области, без распространения на височную и др. области головы.
Особенности кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области Радиальность хода сосудов Восходящий ход артерий (лоскут при костно-пластической трепанации должен быть обращен основанием книзу) Возможна пульсация поверхностно расположенных ветвей наружной и внутренней сонных артерии, богатых анастомозами; При повреждении – сильнейшее кровотечение!
- «Арочность», прочность строения, что способствует касательному характеру ранения (без повреждения вещества мозга); - Трехслойность строения (наружная и внутренняя пластинки, между которыми губчатое вещество); - «Сотовость» строения губчатого вещества (диплоэ);
Слои височной области Кожа Подкожная клетчатка с рудиментарной височной мышцей, сосудами ( a. temporalis superficialis из наружной сонной), ушно-височным и лицевым нервами; Височная фасция ( имеет два листка) с межапоневротическим пространством и a. temporalis media ; Подапоневротическая клетчатка; Височная мышца (с глубокими височными артериями и нервами); Подмышечная клетчатка (между мышцей и надкостницей). Надкостница; Височные кости (тонкие, по внутренней поверхности кости внутри черепа проходит a. meningea media, которая разветвляется в твердой мозговой оболочке).
Область сосцевидного отростка (условное продолжение скулового отростка височной кости) Слои: кожа, подкожная клетчатка (с задними ушными артерией, веной и нервом), задняя ушная мышца и малый затылочный нерв, надкостница и кость.
Трепанационный треугольник Шипо (выполняют трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите). Границы: спереди треугольник ограничен задним краем наружного слухового прохода и костным выступом ( spina supra meatum ); сзади – сосцевидным гребешком ( crista mostoidea ); сверху - обл.корня скуловой дуги и сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус). кпереди от треугольника проходит нижний отдел лицевого нерва. Трепанация сосцевидного отростка – строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!
Топография основания черепа Основание: внутреннее и наружное Внутреннее основание черепа состоит из 3 ямок: передней, средней и задней. Передняя черепная ямка отграничена малыми крыльями клиновидной кости и костным выступом между зрительными каналами. Спереди – лобные пазухи. Снизу – глазницы, решетчатая кость, полость носа и клиновидная пазуха. Расположены: лобные доли мозга. Через foramen coecum проходят вены, соединяющие верхний сагиттальный синус с венами носа, Через lamina cribroza к твердой мозговой оболчке проходят решетчатые артерии, вены и нервы.
Функциональная характеристика головного мозга Головной мозг, расположенный в полости черепа, составляет всего 2% веса тела и потребляет 17 – 18% циркулирующей крови. Мозг защищен от попадания из крови вредных химических веществ (гематоэнцефалический барьер). Мозг защищен от антигенных воздействий, в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови, имеет слабую иммунную защиту (аутоим. заболевания). - Смерть мозга, при его ишемии более 5-10 минут и отсутствии биотоков (ЭЭГ), является абсолютным критерием смерти (Закон о трансплантации,1992г.)
контактный, гематогенный, лимфогенный. Контактный: хрон. воспаление глазниц, полости носа, внутреннего и среднего уха + остеомиелит + твердая мозговая, паутинная,мягкая мозговая оболочки+ вещество и центры мозга. По венам полостей носа и уха, диплоэтическим венам: тромбофлебит вен+ оболочки мозга:; По лимфатическим щелям через субарахноидальное пространство на переднюю черепную ямку + эмпиема лобной пазухи. Инфекция глазниц, придат. пазух носа и среднего уха + средняя черепная ямка+ твердая мозговая оболочка. Гнойное поражение клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта + неврит зрительного нерва. При гн.мастоидитах + тромбоз сигмовидной пазухи+ воспаление мозговых оболочек и абсцессы мозга.
Твердая мозговая, паутинная и сосудистая Функции: Фиксирующая (стабилизирующая); Барьерная (отграничение внутренней среды мозга) Кровоснабжающая и дренажная; Регуляторная (постоянство давления и кровотока).
Топографо-анатомическая характеристика твердой мозговой оболочки ( dura mater ) - плотно сращена с внутренней поверхностью черепа и рыхло с костями свода черепа ( эпидуральное пространство); - под ней субдуральное пространство, заполненное ликвором; - образует отроги между частями головного мозга: falx cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli, diaphragma sella (функция соединительно-тканного скелета).
К ровоснабжение твердой мозговой оболочки передняя менингеальная артерия (ветвь глазной); средняя менингеальная (ветвь а. maxillaris, проникающая через остистое отверстие); задняя менингеальная (ветвь восходящей глоточной, проникающей через яремное отверстие) Иннервация : менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва ; менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва(через круглое отверстие); тенториальная ветвь глазного нерва; менингеальная ветвь блуждающего нерва.
Паутинная оболочка ( arachnoidea ) на извилинах мозга срастается с сосудистой, образуя цистерны мозга: мозжечково-мозговую, перекрестка, межножковую, области поперечной щели. все части подпаутинного пространства сообщаются между собой, спинным мозгом и желудочками мозга ( третьим, четвертым, боковыми Сосудистая (мягкая) оболочка ( pia mater ) – тонкая соединительно-тканная пластинка заходит во все поверхности мозга, окутывая артерии и вены.
Кровоснабжение головного мозга Артериальное - за счет ветвей внутренней сонной и позвоночной артерий, образуя Велизиев круг ( circulus anteriosus ) В полости черепа: обе позвоночные артерии сливаясь образуют a. Basilaris, от которой отходят aa. cerebri posterior. От каждой внутренней сонной артерии отходят aa. с erebri media, anterior, communicans posterior. (кровоснабжают полушария большого мозга).
Передней черепной ямки: - кровоизлияние под конъюнктиву глаза; - выпячивание глазных яблок ; - кровотечение из носа и носоглотки; - при разрыве мозговых оболочек – истечение ликвора; - расстройство обоняния; - при переломе лобной пазухи – подкожная эмфизема. Средней черепной ямки: - косоглазие, паралич мимических мышц, потеря слуха; - кровотечение из уха; - вытекание ликвора из уха или носа; - пульсирующее пучеглазие; Задней черепной ямки : - подкожное кровоизлияние позади уха.
Схема ч е репно-мозговой топографии (по Кронлейну–Брюсовой) Проводят две горизонтали: Нижняя горизонталь проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; Верхняя горизонталь – параллельно нижней через верхний край глазницы; Проводят три вертикали:- через середину скуловой дуги; - через височно-нижнечелюстной сустав; - через задний край основания сосцевидного отростка.
Схема локализации сосудов и гематом Перекрещивание нижней горизонтали и передней вертикали соответствует проекции средней менингеальной артерии; в точке пересечения верхней горизонтали и передней вертикали – передняя ее ветвь; в точке пересечения верхней горизонтали и задней вертикали – задняя ее ветвь.
Первичная хирургическая обработка ран свода черепа Сбривание волос и обработка кожи Рассечение раны окаймляющим разрезом (отступя 5 мм) с иссечением нежизнеспособных и некротизированных тканей Удаление инородных тел; Временная ( прижатие и прошивание) и окончательная (электрокоагуляция, наложение зажимов и лигирование сосудов) остановка кровотечения; при ранении костей черепа - рассечение надкостницы, удаление фрагментов, скусывание краев кости – т.е. резекционная трепанация черепа; При целости ТМО – давящая повязка.
Особенности разрезов в височной области Поверхностные флегмоны вскрываются продольным разрезом параллельно ветвям поверхностной височной артерии; Восходящие радиальные разрезы производят в направлении от козелка уха; При глубоких флегмонах проводится дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы.
Марлевая тампонада горячим физиологическим раствором; шпатлевание смесью костных опилок или гемостатической губкой; биологическая тампонада кусочком мышцы, большого сальника и др ;
Сосудистый шов (рана небольших размеров); пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко ); тампонада мотком кетгута; лигирование концов синуса ( только передняя половина синуса); пластика верхнего сагитального синуса фрагментом большой подкожной вены.
Костно-пластическая трепанация черепа Показания: удаление внутричерепной гематом, опухолей и т.д. Оперативный доступ: однолоскутная трепанация по Вагнеру-Вульфу; двухлоскутная трепанация по Зуттеру-Оливеркону. Этапы: - формирование лоскута; - обработка надкостницы; - наложение фрезевых отверстий, перепиливание кости и образование костно-надкостничного лоскута. Варианты трепанации: односторонняя; двусторонняя; комбинированная
