Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Кафедра фтизиопульмонологии Зав. кафедрой: д.м.н. А.А. Шурыгин Ведущий преподаватель: к.м.н. А.Е. Ширинкина Автор: студентка 512 группы лечебного факультета И.И. Бородулина Пермь, 2015
Туберкулез верхних дыхательных путей чаще бывает вторичным Первичным является поражение легких (диссеминированный туберкулез) или туберкулез ВГЛУ у детей Пути заражения: Спутогенный (мокротный) Лимфогенный Гематогенный
Патоморфологически различают 2 формы поражения: инфильтрат и язву Инфильтрат: Ограниченный Диффузный Опухолевидный Туберкулезная язва – обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне – бледная грануляционная ткань Фазы воспалительного процесса: Инфильтрация Распад Обсеменение Уплотнение Обызвествление и рассасывание
Ч аще локализуется в передних отделах полости носа : в преддверии, на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин В начальной стадии – обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности Появляется узелковый инфильтрат, быстро изъязвляется, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа При распаде инфильтратов и образовании язв – гнойное отделяемое с примесью крови Риноскопия : язвы как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции
Диагностика н е представляет затруднений при наличии у больного туберкулеза легких, гортани, суставов Дифференциальный диагноз : с сифилитическим поражением носа, опухолевыми процессами → биопсия и гистологическое исследование Сифилитическое поражение носа (третичный сифилис) 1 2 3
Разнообразно: от поверхностных ограниченных язвочек с незначительной инфильтрацией до обширного бугристого инфильтрата с язвами На слизистой оболочке – множество желтовато-серых узелков Патогномоничный признак при язве – резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды Увеличение поверхностных и глубоких шейных, подчелюстных лимфатических узлов Туберкулезное поражение глотки
Туберкулезные язвы располагаются на небных дужках (чаще передних), миндалинах, мягком небе, язычке, слизистой оболочке задней стенки глотки Имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску Поверхность язв часто покрыта гнойным налетом, под которым – бледные вялые грануляции Язвы могут увеличиваться в размерах с захватом новых участков слизистой, распространяться в глубину Присоединение вторичной инфекции → неприятный гнилостный запах изо рта
Диагностика туберкулеза легких как места первичной локализации МБТ Дифференциальный диагноз : сифилис, опухоли (рак) В более поздних стадиях – диагноз ставится на основании клиники, микроскопического исследования грануляций из области язвы
Заболевание встречается крайне редко В озникает как проявление вторичного туберкулеза, однако описаны единичные случаи первичного туберкулеза среднего уха (!) Пути проникновения инфекции в ухо : Гематогенный, лимфогенный И нтраканаликулярный ( тубарный ) К онтактное распространение туберкулезного процесса Туберкулез наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) встречается редко, часто в сочетании с туберкулезной волчанкой лица
Клинические варианты : туберкулез ушной мочки в виде ограниченного инфильтрата туберкулезная волчанка ушной раковины бородавчатый туберкулез язвенная форма с крофулодерма туберкулезный перихондрит наружного уха
У детей и подростков – в виде осложнения туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи У взрослых – при активных формах туберкулеза легких В раннем детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости Особенности отоскопии – изолированные очаги в толще барабанной перепонки в виде бугорков, распад которых ведет к образованию множественных перфораций
Острое, подострое и хроническое течение Острые и подострые формы : внезапное начало боль в ухе обычно наблюдаются при бессимптомно протекающих формах туберкулеза легких, костей, лимфатических узлов, кожи Хронические формы : прогрессирующее снижение слуха в виде закладывания, шума в ухе безболезненное начало гноетечения Барабанная перепонка инфильтрирована, перфорирована, усеяна милиарными бугорками Множественный перфорации барабанной перепонки сливаются, приводят к быстрому ее распаду
При вовлечении в процесс височной кости возникают обширные некрозы стенок барабанной полости с обильными гнойными зловонными выделениями и резким снижением слуха При прогрессировании процесса наблюдается кариес кости, образование секвестров, свищей, упорно рецидивирующие грануляции, несмотря на их тщательное неоднократное удаление Постепенно появляются симптомы пареза или паралича лицевого нерва Сравнительно редкое осложнение – туберкулезный мастоидит
Туберкулез внутреннего уха – крайне редкое заболевание Характерно медленное, нередко бессимптомное развитие и течение заболевания Возможно и внезапное наступление глухоты Наблюдаются случаи, при которых преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия и др.)
Диагноз необходимо подтвердить путем посева на МБТ Тщательное бактериоскопическое исследование, поскольку возможны ошибки вследствие наличия в отделяемом из уха кислотоустойчивых нетуберкулезных палочек Рекомендуется биопсия полипов, грануляций Интраоперационно: при трепанации сосцевидного отростка обычно кость мягкая, белесоватая, творожисто размягчена, клетки забиты бледными, студенистыми, отечнымигрануляциями
Диагностика туберкулеза легких !!! Анамнез – выявление факторов риска, контакт с больным, сведения о БЦЖ, характер туберкулиновых проб Скрининг-методы (массовые обследования на туберкулез): Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ (с 12 месяцев до 7 лет) Проба с Диаскинтестом (с 8 до 17 лет) Флюорография (с 15 лет) Объективный статус ( рино -, фаринго -, отоскопия) Лабораторные исследования – изменения со стороны крови (воспалительные) Микроскопия отделяемого с окраской по Цилю-Нильсону, люминисцентная микроскопия Бактериологическое исследование – посев отделяемого на питательные среды Патоморфологическое исследование биоптатов (специфические туберкулезные гранулемы) Молекулярно-генетические методы диагностики – ПЦР Инструментальные исследования (КТ)
Комбинированное лечение, с соблюдением принципов химиотерапии при туберкулезе Этиотропное лечение : Больным туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска МЛУ – химиотерапия по I режиму Патогенетическое лечение: С преимущественным воздействием на экссудативный компонент воспаления С преимущественным воздействием на продуктивный компонент воспаления Физиотерапевтическое лечение Хирургическая санация очагов – по показаниям (общеполостная санирующая операция на ухе при туберкулезном СО) Симптоматическая терапия
I, II, III группы диспансерного учета – с указанием на туберкулез внелегочной локализации (ТВЛ) Контактные лица – IV группа диспансерного учета Прогноз – благоприятный, в большинстве случаев при успешном лечении наступает выздоровление Профилактика – предупреждение, своевременное выявление и лечение туберкулеза легких!
Проблемы туберкулеза в России: Рост заболеваемости и смертности среди молодых МЛУ, ШЛУ, низкая эффективность лечения → поиск новых путей решения проблемы Эпидемия ВИЧ-инфекции Позднее выявление заболевания → работники ОЛС !!! Недовыявление внелегочных форм туберкулеза → недостаточный уровень знания, неосведомленность медицинских кадров ОЛС о туберкулезной инфекции внелегочной локализации После изучения дисциплины→ настороженность в отношении туберкулезной инфекции !!! Пропаганда профилактики туберкулеза – ежегодное флюорографическое обследование !!!
«Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но ещё опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения». Клод Бернар
