Наиболее распространенные формы туннельных синдромов руки Туннели срединного нерва Синдром запястного канала (запястье) – туннельный синдром запястного канала, синдром карпального канала Пронаторный синдром ( синдром круглого пронатора (в/3 предплечья) – синдром Сейфарта, паралич новобрачных, паралич медового месяца, паралич влюбленных Супракондилярный синдром ( н /3 плеча) – синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье Туннели локтевого нерва Синдром Гюйона (ладонь) – ульнарный туннельный синдром запястья, синдром ложа Гюйона, комперссионно - ишемическая невропатия дистальной части локтевого нерва Синдром кубитального канала (локоть) – компрессионная невропатия локтевого нерва в кубитальном канале, кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич Туннели лучевого нерва Синдром компрессии лучевого нерва (в области подмышечной впадины) – «костыльный паралич» Синдром компрессии лучевого нерва (на уровне средней трети плеча) – синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки» Синдром компересии лучевого нерва (в подлоктевой области) – теннисный локоть, синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсона-Копелля, синдром «локоть теннисиста», компрессионная невропатия глубокой ветки лучевого нерва в подлоктевой области
Основные причины, ведущие к развитию компрессионно-ишемических невропатий Травмы Длительная микротравматизация вследствие профессиональной деятельности, занятий спортом Особенности анатомического строения Наличие узких каналов, сухожильных перетяжек, костных отростков Наследственные и врожденные аномалия Добавочные мышцы, добавочные ребра, фиброзные тяжи, костные шпоры и др. Эндокринопатии Гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет Гормональные изменения Гормональная контрацепция, мено - и андропауза, беременночть и лактация Дисметаболические состояния Атеросклероз, алиментарное голодание, в том числе лечебное,гиповитаминоз (витамины труппы В, РР и др.) атрофия подкожной жировой клетчатки различной этиологии и др. Системные заболевания Ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка, узелковый полиартериит Болезни крови Миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, моноклональные гаммапатии и др. Инфекции Туберкулез, сифилис, дифтерия, СПИД, ботулизм, паратиф, корь, лепра и др. Опухоли любой локализации, паранеопластнческис процессы Врожденная генетически детерминированная восприимчивость периферических нервов к различным неблагоприятным факторам
По срокам развития выделяют: Острые (развиваются в течение от нескольких дней до 4-х недель) Подострые (развиваются в течение нескольких недель); Хронические, в т. ч. рецидивирующие (развиваются в течение нескольких месяцев или лет).
Диагноз устанавливается на основании характерных клинических проявлений; Клинические тесты; Электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва; Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования, тепловизиографии, МРТ.
Мероприятия направленные на обеспечение максимального покоя для зоны патогенного туннеля (7-10 дней) с использованием анталгических поз, положений и укладок. Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни. Туннельные синдромы часто являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы). Разработаны специальные упражнения и рекомендации по оптимальной организации рабочего места. Снятие болевого синдрома обеспечивается использованием анальгетиков, НПВП, блокад и нефармакологических методов.
Дегидратация ( фурасемид, гипотиазид, верошпирон ); Для улучшения микроциркуляции в периферических сосудах применяются никотиновая кислота (с 1 до 5-6 мл внутривенно или внутримышечно, №15-20), трентал и др.; С целью усиления регенерации нервных волокон используются витамин B 12, церебролизин или пирацетам (по 5 мл внутривенно или внутримышечно, №12) или кортексин (по 10 мг внутримышечно, №10), липоцеребрин, комплекс витаминов (В 2, В 6, С и др.) и ноотропные препараты; Предотвращение рубцово-спаечных процессов и борьба с уже образовавшимися спайками обеспечивается внутримышечным введением лидазы (1-2 мл; № 20), гумизоли (2-5 мл; № 20-25), румалона (1-2 мл; № 25), ронидазы в виде компрессов или электрофореза; Для улучшения проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе и восстановления нервно-мышечной проводимости используют ипидакрин и др.
Срединный нерв n. medianus формируется волокнами спинномозговых нервов C V -C VIII и D I. Срединный нерв иннервирует следующие мышцы: m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus (сгибание кисти), mm. flexor pollicis longus et brevis (поверхностная головка), mm. flexor digitorum superficialis et profundus (кроме медиальной части последнего), mm. lumbricales I-II (сгибание I и II пальцев), mm. pronator teres et quadratus (пронация кисти и предплечья), m. opponens pollicis и m. adbuctor pollicis brevis (противопоставление и отведение большого пальца).
Чувствительные волокна иннервируют кожу ладони с наружной ее стороны и ладонную поверхность пальцев и половина IV), а также кожу концевых фаланг II-III пальцев с тыльной стороны.
На плече срединный нерв может сдавливаться в « наднадмыщелковом кольце», или «плечевом канале». Наднадмыщелковый апофиз плеча: 1 - локтевая артерия; 2 - лучевая; 3 - над-надмыщелковый апофиз; 4 - срединный нерв, смещаемый добавочным апофизом
Срединный нерв может сдавливаться в области предплечья, где он проходит два фиброзно-мышечных туннеля (мышечная бутоньерка круглого пронатора и аркада поверхностного сгибателя пальцев).
Запястье.
Типичный возраст развития туннельных синдромов срединного нерва - 40-60 лет. У женщин эти синдромы наиболее часто возникают на фоне предклимакса и климакса. Очень редко они встречаются в детском и юношеском возрасте и, как правило, являются следствием травматического поражения руки или инфекции с инфильтрацией и отеком в зоне туннелей. У большинства больных туннельные синдромы срединного нерва развиваются на обеих руках (2 /3 и более). Односторонний синдром обычно возникает при переломе костей предплечья или запястья, при хроническом деформирующем полиартрите или вследствие профессиональных особенностей, когда больше нагружается одна рука.
Наднадмыщелковый апофиз встречается редко, лишь у 3,1% людей. Боли, парестезии и гипестезия в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибания кисти и пальцев, противопоставления большого пальца. Разгибание предплечья и пронация в сочетании с форсированным сгибанием пальцев провоцируют болезненные ощущения. Лечение сводится к резекции наднадмыщелкового отростка.
Клиническая картина включает парестезии и боли в пальцах и кисти. Боли нередко иррадиируют на предплечье, реже - на предплечье и плечо. Часто обнаруживается парез сгибателей пальцев, а также противопоставляющей и короткой отводящей мышц I пальца. Пронаторно – флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
У больных с синдромом круглого пронатора соответственно расположению этой мышцы в верхней точке провокации парестезии поколачиванием или пальцевым сдавлением подкожно и глубже одномоментно вводится 12,5-25 мг (0,5-1 мл) препарата, курс - от 1 до 4 инъекций.
Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой компрессионо –ишемической невропатии, встречающейся в клинической практике. В популяции синдром карпального канала встречается у 3% женщин и 2% мужчин.
Слабость противопоставления и отведения большого пальца. Нередко возникает гипотрофия возвышения I пальца. Гипергидроз в кисти при этом заболевании встречается чаще, чем гипогидроз.
В клинической картине синдрома запястного канала преобладают парестезии в дистальных отделах рук. В ранние сроки заболевания преобладают ночные парестезии. В последующей фазе заболевания присоединяются и дневные парестезии. Их провоцируют интенсивный ручной труд с длительным напряжением мышц сгибателей пальцев. Во время парестезии большинство больных испытывают и боли. Ранним симптомом туннельного синдрома является утреннее онемение рук. Двигательные нарушения при синдроме запястного канала появляются в поздней стадии стойкого поражения ветвей срединного нерва. Вегетативные расстройства .
Тест поднятых рук Манжетный тест Пальцевой компрессии запястного канала
На ладонной поверхности запястья в положении сгибания определяется сухожилие длинной ладонной мышцы. Иглу вводят медиально от сухожилия длинной ладонной мышцы и вглубь, инъецируют 3-5 мл раствора анестетика.
Оно заключается в пересечении удерживателя сгибателей retinaculum flexorum. Такая операция разгружает срединный нерв и сухожильные влагалища сгибателей пальцев, этим достигаются нормализация тканевого давления в области запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного нерва.
Общий пальцевой нерв n. digitalis communis на уровне головок метакарпальных костей находится в специальном интерметакарпальном канале. Боль при такой патологии локализуется в области тыльной поверхности кисти и распространяется на межпальцевую зону. В фазе обострения боли нередко иррадиируют в проксимальном направлении и на дистальные отделы предплечья. При пальпации между головками метакарпальных костей возникают проекционные парестезии и боли в обращенных друг к другу поверхностях пальцев. В развернутой стадии заболевания здесь же определяется зона гипалгезии.
Локтевой нерв иннервирует следующие мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев (для 4 и 5 пальцев), мышца, приводящая большой палец руки, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец, короткий сгибатель большого пальца, червеобразные мышцы, межкостные мышцы. Чувствительные волокна иннервируют кожу локтевой части ладонной стороны, область V и локтевой стороны IV пальцев, с тыльной стороны – область V, IV и половины III пальцев.
Надмыщелково-локтевой желоб Схема прохождения правого локтевого нерва через локтевой сгибатель кисти и нижнюю часть надмыщелково-локтевого желоба (сзади): 1 - локтевой нерв; 2 - внутренний надмыщелок плеча; 3 - полость надмыщелково-локтевого желоба; 4 - аркада локтевого сгибателя кисти; 5 - локтевой сгибатель кисти; 6 - глубокий сгибатель пальцев; 7 - рассеченная надмыщелково-локтевая связка; 8 - трехглавая мышца плеча Схема прохождения правого локтевого нерва через надмыщелково-локтевой желоб (изнутри): 1 - поверхностный сгибатель пальцев; 2 - лучевая артерия; 3 - локтевая артерия; 4 - локтевая мышца; 5 - надмыщелково-локтевая связка; 6 - локтевой нерв; 7 - задняя возвратная локтевая артерия
Кубитальный туннель
Костно-фиброзный канал Гюйона
Гороховидно-крючковидным канал Схема гороховидно-крючковидного отверстия: 1 - локтевой сгибатель запястья; 2 - мышца, отводящая мизинец; 3 - короткий сгибатель мизинца; 4 - мышца, противопоставляющая мизинец; 5 - сухожильная дуга; 6 - гороховидно-крючковидная связка; 7 - локтевая артерия; 8 - локтевой нерв
Первым признаком проявления туннельной нейропатии является онемение, особенно в утренние часы, предплечья по локтевой стороне и 4, 5 пальцев кисти. Однако пациенты достаточно долгое время не придают этому значение, т.к. в течение дня онемение проходит самостоятельно. При остром кубитальном синдроме локтевого нерва, вызванном сдавлением нерва во время операции, больные, очнувшись после наркоза, ощущают онемение в кисти.
Через некоторое время (дни или месяцы) появляется слабость кисти, а при несвоевременном лечении заболевания кисть приобретает форму «когтистой лапы». Возможна болезненность при пальпации нерва в области локтевого сустава. Атрофия мышц кисти (межкостных, червеобразных, возвышений мизинца и I пальца) приводит к стойким нейрогенным контрактурам.
Чувствительные нарушения при кубитальном синдроме локтевого нерва обычно локализуются на ладонной и тыльной поверхностях V пальца и локтевой половине IV пальца, а также с обеих сторон кисти (включая запястье) - ее трети, расположенной медиальнее линии, продолжающей среднюю ось IV пальца.
при попытке сгибания пальцев происходит неполное сгибание 5, 4 и отчасти 3 пальцев; при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; при плотно прилегающей к столу кисти невозможны разведение и приведение пальцев; Тест Фромена. Из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем.
Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка.
Первый характеризуется нарушением функции всех двигательных и чувствительных волокон локтевого нерва на кисти. Положительный тест Фромена. Атрофия гипотенара и дорсальных межкостных мышц. Слабость и атрофия развиваются рано. Слабость m. abductor diditi minimi и m. flexor digity minimi. Когтистая кисть. Этот первый тип встречается при поражении локтевого нерва чуть проксимальнее канала Гюйона.
Второй тип характеризуется отсутствием сенсорных нарушений, но с парезом всех мышц, иннервируемых локтевым нервом. Т ретий тип синдрома гороховидно-крючковидного канала Гюйона характеризуется сохранностью мышц гипотенара. Нарушается функция приводящей большой палец и дорсальной межкостной мышц; отсутствуют расстройства чувствительности на тыльной и ладонной поверхности V-IV пальцев кисти. Третий тип синдрома гороховидно-крючковидного канала Гюйона клинически проявляется нарушением чувствительности на ладонной поверхности и отсутствием расстройства чувствительности на тыльной поверхности V-IV пальцев кисти, сохранена функция мышц, иннервируемых глубокой двигательной ветвью.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.
Лучевой нерв n. radialis формируется спинномозговыми корешками С 5 -С 8. Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв: трехглавая мышца плеча, локтевая мышца плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев кисти [основные фаланги], локтевой разгибатель кисти, длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца.
Чувствительная иннервация: снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка; кожа задней поверхности предплечья; на уровне нижней части тыла предплечья поверхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов, которые иннервирую кожу лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев;
Плечеподмышечный угол (место внешней компрессии)
Спиральный, плечевой или плечемышечный канал; В области наружной межмышечной перегородки; Наднадмыщелковая область;
Канал супинатора (аркада Фрозе )
Дистальные отделы предплечья, запястья и кисти
Компрессионное поражение лучевого нерва в спиральном канале обычно является следствием перелома плеча в средней трети. Компрессия нерва может возникнуть вскоре после перелома из-за отека тканей и повышения давления в канале. Позднее нерв страдает при его сдавлении рубцовыми тканями или костной мозолью. В отличие от компрессии на уровне плечеподмышечного угла, при синдроме спирального канала отсутствует гипестезия на плече.
Сохраняется функция трехглавой мышцы плеча и рефлекс с этой мышцы. «Свисающая или падающая кисть» - следствие пареза разгибания кисти в лучезапястном суставе и II-V пальцев в пястно-фаланговых суставах. Слабость разгибания и отведения I пальца, не удается и супинация разогнутой руки, тогда как рука, предварительно согнутая в локтевом суставе, может быть супинирована двухглавой мышцей. Сгибание в локте пронированной руки невозможно из-за паралича плечелучевой мышцы. Может выявляться гипотрофия мышц тыла плеча и предплечья.
Зона гипестезии захватывает заднюю поверхность предплечья, наружную половину тыльной поверхности кисти, тыл I пальца, а также основных фаланг II и лучевой половины III пальца. Болезненные ощущения вызваются при пальцевом сдавлении в течение 1 мин или поколачивании нерва на уровне компрессии.
Нерв сдавливается у наружного края лучевой кости во время глубокого сна на твердой поверхности (земля, доска, скамейка), особенно если голова придавливает плечо. Из-за усталости, а чаще всего вследствие алкогольного опьянения человек вовремя не пробуждается и у него возникает выключение функции лучевого нерва. Это называют «сонным», или «субботним» параличом, а также «параличом садовой скамейки».
При сонном параличе всегда наблюдаются двигательные выпадения, но никогда не бывает слабости трехглавой мышцы плеча, т. е. пареза разгибания предплечья и снижения рефлекса с трицепса. Могут возникать не только двигательные, но и чувствительные выпадения, однако зона гипестезии не распространяется на заднюю поверхность плеча.
В нижней трети плеча выше наружного надмыщелка лучевой нерв проходит между плечевой и плечелучевой мышцами, будучи покрытым последней. Однако и здесь нерв в отдельных случаях может сдавливаться при переломах нижней трети плечевой кости или при смещении головки луча. Симптомы поражения лучевого нерва при сонном параличе и посттравматической компрессии нерва в наднадмыщелковой области могут быть аналогичными. Однако в первом случае нет изолированных двигательных выпадений без чувствительных. К тому же разные механизмы возникновения этих двух видов компрессионных невропатий позволяют легко различать их.
Характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья и нередко на тыле запястья и кисти. Дневные боли имеют ту же локализацию, что и ночные. Они возникают обычно во время ручной работы. Появлению болей особенно способствуют ротационные движения предплечья (супинация и пронация). Наблюдается слабость супинации предплечья, слабость разгибания основных фаланг пальцев, иногда отсутствует разгибание в пястно-фаланговых суставах. Выявляется также парез отведения I пальца, но сохраняется разгибание его концевой фаланги.
Обнаруживается местная болезненность при пальпации в точке, расположенной на 4-5 см ниже наружного надмыщелка плеча в желобе радиальнее длинного лучевого разгибателя запястья. Пальпаторная болезненность выявляется в этой точке и на здоровой стороне, но она бывает значительно менее выраженной. Тест пальцевого сдавления считается положительным, если при его выполнении за время до 60 с возникают боли на тыле предплечья (нередко также и на тыле кисти).
Супинационный тест. Обе руки плотно фиксировались на столе, предплечье сгибалось под углом 45° и устанавливалось в положении максимальной супинации. При этом врач пытался перевести предплечье в положение пронации. Этот тест вызывает боль на разгибательной стороне предплечья в 88% пораженных рук. Kopell, Thompson (1963) предложили также при синдроме супинатора вызывать боль в руке разгибанием среднего пальца против сопротивления.
Компрессионное поражение кожных веточек лучевого нерва в области анатомической табакерки обозначается «радиальным туннельным синдромом запястья». Самой частой причиной поражения поверхностной ветви лучевого нерва является травма области запястья и нижней трети предплечья, может быть осложнением болезни де Кервена - лигаментита I канала тыльной связки запястья.
При поражении поверхностной ветви лучевого нерва больные часто ощущают онемение на тыле кисти и пальцев, иногда отмечается жгучая боль на тыле I пальца. Боль может распространяться вверх на предплечье и даже плечо. Чувствительные выпадения чаще ограничиваются дорожкой гипестезии на внутренней стороне тыла большого пальца. Нередко гипестезия может выходить за пределы I пальца.
Пальцевое сдавление в области анатомической табакерки вызывает боль. Симптом поколачивания ( Тинеля ) также положителен по проекции лучевого нерва на уровне анатомической табакерки или шиловидного отростка луча.
