1 Современные рекомендации по лечению инфекционного эндокардита
2 лечение инфекционного эндокардита Таблица 10. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком Антибактериальная полихимиотерапия (АБХ) - важнейшее направление консервативного лечения больных инфекционным эндокардитом. Современная АБХ больных инфекционным эндокардитом базируется на трех основных принципах: 1. Раннее начало лечения. 2. Полное уничтожение (эрадикация) находящихся в составе вегетаций микробов. 3. Контролируемость. Первый принцип обеспечивает реальную регрессию симптоматики и снижение риска осложнений заболевания. Выполнение второго принципа достигается массивностью и длительностью АБХ. Соблюдение третьего принципа современной АБХ ИЭ достигается мониторированием ее эффективности по совокупности клинико-бактериологических признаков.
3 лечение инфекционного эндокардита Важнейший критерий эффективности АБХ - исчезновение лихорадки. У подавляющего большинства (75%) больных лихорадка исчезает спустя неделю от начала активной терапии и сопровождается исчезновением микробов из кровотока. У 90% пациентов нормализация температуры и ликвидация бактериемии наблюдается спустя 2 недели от начала лечения. Продолжающаяся на фоне интенсивной АБХ лихорадка обусловлена наличием интракардиальных гнойных осложнений и рассматривается в числе одного из ранних показаний к хирургическому лечению ИЭ.
4 лечение инфекционного эндокардита Длительность антибактериальной терапии сопряжена с определенным риском ятрогенных осложнений. К числу жизнеопасных - при лечении многими антибиотиками с нефротоксическим действием (ванкомицин, аминогликозиды) - относится острая почечная недостаточность. При длительном применении антибиотики, не обладающие прямой нефротоксичностью, могут быть причиной развития интерстициального нефрита, в патогенезе которого имеет значение повреждающее действие препаратсодержащих иммунных комплексов. Длительная АБХ создает предпосылки развития дисбактериоза и изменений иммунологического статуса макроорганизма (иммунодепрессии). На фоне подобной терапии микроорганизмы, находящиеся в составе вегетаций, резко меняют свои биологические свойства и весьма часто утрачивают чувствительность к антибиотикам. Это приводит к неполному уничтожению микробов, которые и становятся причиной развития рецидивов ИЭ
5 лечение инфекционного эндокардита В связи с высоким рискам, АБХ больным ИЭ должна осуществляться в условиях специализированных стационаров, потенциал которых достаточен для обеспечения медицинской помощи высокого качества. Выбор антибиотика определяется его потенциальной эффективностью, безопасностью применения и стоимостью. Эффективность антибиотика оценивается по значениям: - минимальной ингибирующей концентрации (МIС) - содержание препарата в сыворотке крови больного, останавливающее рост микроба; - минимальной бактерицидной концентрации (МВС) - обеспечивается уменьшение содержания циркулирующих в крови микроорганизмов в течение 24 часов на 99.9%. Высокие значения МIС свидетельствуют о резистентности к антибиотику. Последняя может быть обусловлена разнообразными механизмами, в том числе "экранированием" бактериальной клетки и активным выбросом из нее препарата. При значениях МВС, превышающих МIС в 10 и более раз, говорят о толерантности к антибиотику. Наличие последней относится к числу показаний к переходу от монотeрапии к комбинированному лечению двумя или тремя препаратами, обеспечивающему синергичный бактерицидный эффект.
6 лечение инфекционного эндокардита Антибактериальная терапия ИЭ нативного клапана Грамположительные кокки относятся к числу самых распространенных возбудителей инфекционного эндокардита нативного клапана (ИЭНК). Таблица 1. Лечение больных стрептококковым эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Растворимый пенициллин G 18 млн ед./сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) 4 Цефтриаксон (роцефин)* 2 г 1 раз в день в/в 4 Растворимый пенициллин G + Гентамицин** 18 млн ед./сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) 0.1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 4 2 Ванкомицин*** 30 мг/кг в течение 24 часов в/в в 2 приема, но не более 2 г в сутки 4
7 лечение инфекционного эндокардита * - Цефтриаксон (роцефин) - цефалоспориновый антибиотик III поколения. Ингибирует синтез клеточных мембран грамположительных кокков. Альтернативный препарат монотерапин больных стрептококковым ИЭНК, с непереносимостью к пенициллину и/или высоким риском развития иммунодепресии при его длительном применении. Высокая вероятность угнетения естественных механизмов иммунологической защиты наблюдается у лиц, злоупотребляющих внутривенными инъекциями, и наркоманов. ** - Гентамицин - аминогликозид, блокирующий биосинтез т-РНК бактериальной клетки путем соединения с 30S субъединицей последней. Используется для достижения синергичного бактерицидного эффекта при относительной резистентности (0.1 mg/ml < МIС < 0.5 mg/ml) к пенициллину. Обладает высокой нефротоксичностью. *** - Ванкомицин - продукт Amylocolatopsis orientalis. Блокирует синтез клеточной стенки грампопожительных кокков и палочек. Используется при резистентности к препаратам пенициллинового ряда (МIС > 0.5 mg/ml). Обладает высокой нефро- и ототоксичностью. Препарат выбора при непереносимости пенициллинов и антибиотиков цефалоспоринового ряда.
8 лечение инфекционного эндокардита Таблица 2. Лечение больных энтерококковым эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Растворимый пенициллин G + Гентамицин 30 млн ед./сутки (по 7.5 млн через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 2 Ампициллин* + Гентамицин 12 г/сутки в/в (по 3.0 г через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 2 Ванкомицин** + Гентамицин 30 мг/кг в сутки в 2 приема, не превышая 2 г в сутки 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 4 2
9 лечение инфекционного эндокардита Терапия энтерококкового ИЭНК Энтерококковый инфекционный эндокардит относится к числу злокачественных форм заболевания: на фоне адекватной антибактериальной полихимиотерапии умирает каждый пятый больной. При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с энтерококковым эндокардитом НК должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении.
10 лечение инфекционного эндокардита * - Ампициллин - полусинтетический пенициллин. Эффективен против штаммов, продуцирующих бета-лактамазу. ** - Ванкомицин применяется при гиперчувствительности к пенициллинам и относительной (МIС > 500 mg/ml) резистентности к гентамицину. Комбинация с гентамицином нефротоксична. У лиц с высокой степенью вероятности повреждения почечных функций (иммунокомплексный нефрит) или при развитии абсолютной рефрактерности к аминогликозидам (МIС > 2000 mg/ml) целесообразно использование тиeнама. Тиенам - антибиотик с широким спектром действия, состоящий из двух компонентов: 1) имипенема - производного тиенамицина (группа бета-лактамазных антибиотиков), который ингибирует синтез клеточной стенки бактерий и оказывает бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных и анаэробных. 2) цилостатина натрия - специфического фермента, ингибирующего метаболизм имипенема в почках. Для лечения инфекционного эндокардита используется по 2 г в сутки (500 мг каждые 6 часов в/в).
11 лечение инфекционного эндокардита Таблица 3. Лечение больных стафилококковым эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Метициллин-чувствительные штаммы Оксациллин + Гентамицин 2 г в/в каждые 4 часа 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 2 Рифампицин* 300 мг per os 3 раза в день 6 Метициллин-резистентные штаммы Ванкомицин + Гентамицин** 15 мг/кг каждые 12 часов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов 6 2 Рифампицин 300 мг per os 3 раза в день 6 * - Рифампицин - препарат с универсальной антистафилококковой активностью. Блокирует синтез белка в бактериальной клетке на уровне т-РНК. Для лечения ИЭ, вызванного метициллин-чувствительными штаммами стафилококка, используется при обнаружении резнстентности к гентамицину. ** - Комбинация ванкомицина и гентамицина нежелательна у больных с высоким риском повреждения почечных функций.
12 лечение инфекционного эндокардита Терапия стафилококкового ИЭНК Летальность больных стафилококковым ИЭНК, которые лечатся консервативно, колеблется от 25 до 47%. При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с стафиллококковым эндокардитом должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении.
13 лечение инфекционного эндокардита Таблица 4. Лечение больных НАСЕК-эндокардитом Антибиотики Режимы и дозы Курс (недели) Цефтриаксон* (роцефин) 2 г ежедневно в/м или в/в 4 Ампициллин** + Гентамицин 3.0 г каждые 4 часа в/в 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов 4 2 * - Роцефин может быть использован в качестве монотерапии НАСЕК-эндокардита. ** - Попусинтетические пенициллины применяются при наличии штаммов, продуцирующих бета-лактамазу.
14 лечение инфекционного эндокардита Эндокардиты , вызванные микроорганизмами группы НАСЕК, отличаются неблагоприятным клиническим течением: летальность на фоне АБХ достигает 50%. Успех консервативной терапии больных ИЭ во многом зависит от своевременной идентификации возбудителя. У части (30%) больных она невозможна. Последовательное применение антибактериальной полихимиотерапии возможно только у больных, не имеющих высокой степени активности инфекционного эндокардита , прогрессирования сердечной недостаточности, высокого риска эмболий, обусловленных наличием больших вегетаций. Перечисленные факторы рассматриваются в числе показаний к хирургическому лечению ИЭ.
15 Клиническая форма Основная схема Альтернативная схема Острое течение поражение естеств.клапана Оксациллин в/в по 2г 6 раз в сутки + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки Ванкомицин в/в по 1г 2 раза в сутки + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки Подострое течение поражение естеств.клапана Ампициллин/сульбактам в/в по 3г 4 раза в сутки 4нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. Ванкомицин в/в по 1г 2 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. или цефтриаксон в/в по 2г 1раз в сутки 4 нед. Подострое течение поражение искусств.клапан Ванкомицин в/в по 1г 2 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. Рифампицин в/в по 0,3-0,45 г 2р/сут,4 нед +Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. ИЭ у инъекционных наркоманов Оксациллин в/в по 2 г 6р/сут.,4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед. Ванкомицин в/в по 1г 2 раза в сутки 4 нед. + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 раза в сутки 4 нед
16 лечение инфекционного эндокардита Показания к хирургическому лечению: 1.Прогрессирующая СН, приступы СА, прогрессирование отёков, развитие острой аортальной или митральной недостаточности 2.Неэффективность антимикробной терапии с образованием абсцесса миокарда, фиброзного кольца 3.ИЭ протезированного клапана 4.Повторные тромбоэмболии 5.Грибковый эндокардит Продолжительность предоперационной терапии в течение 4 недель
17 Профилактика Высокий риск развития ИЭ: Протезированные клапаны сердца Ранее перенесённый ИЭ Сложные врождённые пороки сердца Наличие лёгочныцх шунтов после операции До начала вмешательства: ампициллин в\в или в\м 2г за 30 мин до вмешательства+ гентамицин в\в или в\м 1,5 мг/кг(не более 120мг) После вмешательства: Ампициллин в\в или в\м 1г через 6 часов или амоксициллин 1г
18 Профилактика Средний риск развития ИЭ: ГКМП Пролапс митрального клапана До начала вмешательства амоксициллин внутрь 2г за 1ч до начала вмешательства или ампициллин в\в или в\м 2г за 30мин до процедуры
