заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже - на эндотелии аорты и крупных артерий), протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений.
Факторы, предраспологающие к развитию инфекционного эндокардита (1) ( О.М.Буткевич 1988г., Б.С.Белов 2000 г.) наличие явных и скрытых очагов инфекции: кариес, инфицированные ранения,абсцессы, пиелонефрит Заболевания и состояния нарушающие иммунитет: сахарный диабет,опухоли, наркомания, токсикомания, алкоголизм, СПИД. Длительное применение стероидных гормонов и цитостатиков (особенно без прикрытия антибиотиками). Пороки сердца: врожденные, ревматические, атеросклеротические. ИЭ в анамнезе.
Наличие дилятационной кардиомиопатии (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Наркомания, внутривенное введение наркотиков. Медицинские манипупляции (стоматологические, хирурургические, урогинекологические, гастроэнторологические и др.) Длительно используемые венозные катетеры, катетеризация сердца.
Высокий риск Умеренный риск Аортальный порок сердца Ассиметричная ГКМП Коарктация аорты Аортальный склероз с обызвествлением Митральная недостаточность Пролапс митрального клапана с регургитацией Открытый артериальный проток ИЭ ванамнезе Искусственный клапан Пороки трехстворчатого клапана Дефект МЖП Пороки клапана легочной артерии Синдром Марфана Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз
Диагностические и терапевтические вмешательства, приводящие к бактериемии Бронхоскопия Цитоскопия во время мочевой инфекции Биопсия органов мочевыделения или простаты Стоматологические процедуры с риском травмы десен Тонзиллэктомия и аденоидэктомия Хирургическая дилатация пищевода или склеротерапия Инструменталное вмешательство при обструкции желчевыводящих путей Трансуретральная резекция простаты (ТУР) Литотрипсия Гинекологические процедуры при наличии инфекции Длительное пребывание катетра в вене колоноскопия
Золотистый стафилококк 28,6 % Зеленящий стрептококк 18,2 % Белый стафилококк 10,8 % Микроорганизмы НАСЕК 11,7 % Энтерококк 12,0 % Кишечная палочка 7,0 % Синегнойная палочка 5,1 % Протей 2,1 % Патогенные грибы 0,3 % Анаэробы 1,7 % Редкие микроорганизмы ( сальмонелла хламидии и др.) 7,3 %
Классификация инфекционного эндокардита 1. По клиническому течению: Острый ( заболевание длится не более 1-1,5 мес.) Подострый (заболевание длится 3-4 мес.) Затяжной (заболевание длится многие месяцы) 2. По клинико-морфологической форме Первичный ( на интактном сердце) – более 50% Вторичный на фоне:ревматических пороков сердца пролапса митрального клапана врожденных пороков сердца гипертрофической кардиомиопатии постинфарктной аневризмы артерио-венозных аневризм оперированного сердца и сосудов
Острый ИЭ – длительностью течения до 1,5 мес. Это сепсис с клапанной локализацией инфекции. Деструкция клапана может развиваться очень быстро – за 7 -10 дней от появления первых признаков болезни. Заболевание вызывается обычно высоковирулентной флорой ( золотистый стафилококк, микроорганизмы НАСЕК, синегнойная палочка и т.д.), протекает тяжело, быстро развивается сердечная недостаточность.
Подострый ИЭ – разновидность сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного (или внутриартериального) инфекционного очага, приводящего к септицемии, эмболиям, иммунным изменениям с вторичными иммунопатологическими процессами (васкулитом, гломерулонефритом и др.). Подострое течение ИЭ является наиболее распространенным. Порок сердца развивается в течении более 1 месяца, длительность заболевания от 1,5 до 3 – 4 месяцев.
Лихорадка Ознобы, потливость Симптомы поражения сердца Развитие клапанной недостаточности Симптом сердечной недостаточности « Периферические симптомы ИЭ»: Узелки Ослера Подкожные геморрагии Рецидивирующие мелкоклеточные геморрагии (симметричные на предплечьях, животе, голенях) Припухлость и ограничение движений в суставах Симметричный артрит мелких суставов (реже более крупных)
Симптомы поражения почек: Иммунокомплексный гломерулонефрит Инфаркт почек Амилоидоз Симптомы поражения нервной системы: Головокружение Головные боли Нарушения психики Симптомы поражения органов брюшной полости: Инфаркт печени Инфаркт кишечника Инфаркты и спонтанные разрывы селезенки Симптомы поражения легких: ТЭЛА, септическая пневмония, плеврит
Симптомы Частота, % Лихорадка Артралгия и(или) миалгия Шум в сердце Спленомегалия Петехии Подногтевые кровоизлияния Пятна Рота Узелки Ослера Пятна Джейнуэя Эмболии Неврологические симптомы Симптом барабанных палочек > 95 25-45 > 85 25-60 20-40 10-30 <5 10-25 <5 25-45 20-40 10-20
лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность сознания.
Особенности течения ИЭ у наркоманов ( Тазина С.Я.) Частое поражение трикуспидального клапана. Заболевание протекает с высокой лихорадкой Выраженная интоксикация Обычно развивается на интактных клапанах Частое осложнение – пневмония (двухсторонняя, рецидивирующего характера). Частое развитие гломерулонефрита Эмболии в разветвлениях легочной артерии. Быстрая генерализация процесса Склонность к рецидивированию Возбудители: St. aureus – 50%, грибы – 20%, грамотрицательные бактерии, преимущественно синегнойная палочка. Малая эффективность терапии
Признак Частота, % Анемия Лейкоцитоз Протеинурия Микрогематурия Повышение уровня креатинина Увеличение СОЭ Ревматоидный фактор Циркулирующие иммунные комплексы Снижение уровня комплемента 70-90 20-30 50-65 30-50 10-20 > 90 50 65-100 5-40
забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков; забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и анатисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем; полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию (либо помещен для кратковременного хранения в термостат при температуре 37 0 С).
Большие критерии 1. Положительные результаты посева крови А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей ИЭ: S. viridans S. bovis Группы НАСЕК S.aureus Энтерококки Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч.или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч. между первой и последней пробами
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита : подвижные вегетации; абсцесс фиброзного кольца; новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)
Малые критерии Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков Лихорадка выше 38 С Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в коньюктиву) Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, ил серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ) Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвечающие основному критерию)
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют: 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%).
Клинические признаки Основные: Лихорадка Шум регургитации Спленомегалия Васкулит Дополнительные: Гломерулонефрит Тромбоэмболия Параклинические признаки ЭХОКГ – вегетации, клапанная деструкция регургитация, абсцессы клапанов Лабораторные показатели * положительная гемокультура и/или * ускорение СОЭ ( больше 30 мм/ч.)
ИЭ достоверный: 2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации ИЭ вероятный: более 2 основных клинических признаков или 2 основных клинических признака плюс один дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах
Острая ревматическая лихорадка Системная красная волчанка Первичный антифосфолипидный синдром Неспецифический аортоартериит Узелковый полиартериит Лимфопролиферативные болезни Опухоли Хронический пиелонефрит
Принципы лечения больных ИЭ (М.А.Гуревич) Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на конкретного возбудителя. Для лечения следует применять только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием. Терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции – не менее 4-х недель; при стафилококковой инфекции – не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре – не менее 8 недель. Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).
Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов: ( М.А.Гуревич) полная нормализация температуры тела; нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение: глюкокортикоидов (преднизалон не более 15 – 20 мг в сутки); антиагрегантов; гипериммунной плазмы; иммуноглобулина человека; плазмофереза и т. д. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/ или наличия соответствующих показаний - показано хирургическое лечение.
Возбудитель Используемые препараты и дозы Длитель ность лечения Str. Viridans и др.стептококки: а) высокочувствитель ные к пенициллину (МПК<0,1мкг/мл) б) умеренно чувствительные к пенициллину Бензилпенициллин 16-20 млн. ед/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м Бензилпенициллин 20-3- млн. ЕД/сут в/в или цефазолин 8-10 г/сут в/в плюс гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м 4 недели 4 недели 14 дней * Энтерококки Ампициллин 12 г сут в/в +гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м 4-6 недель 4-6 недель *
Стафилококки: а) чувствительные к метициллину б) резистентные к метициллину: в том числе при ИЭ клапанных протезов Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сут/в/ плюс гентамицин – см. выше Ванкомицин30мг/кг/в/сут(но не более 2г/с) в/в медленно! Ванкомицин-см.выше+рифампицин 300мг/сут внутрь плюс гентамицин – см. выше 4-6 недель 3-5 дней 4-6 недель 6 и > недель 6 и > недель НАСЕК-группа ** Цефтриаксон 2г/сут в/в или цефотаксим 6-8 г/сут в/в 4-6 недель
Pseudomonas spp. Пиперациллин 18г/сут в/в или цефтазидим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4г/сут в/в + тобрамицин 5-8мг/кг в сут в/в 2 недели * 4-6 недель Enterobacteraceae Цефотаксим 6-8г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в плюс гентамицин-см. выше 4-6 недель 4-6 недель * Грибы Амфотерицин В 1мг/кг в сут в/в+ флуцитозин 150 мг/кг в сут внутрь 6-8 недель ***
Показания к хирургическому лечению ( Тазина С.Я. 1999) Прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, обусловленная клапанной деструкцией Резистентность к антибактериальной терапии в течение 1-1,5 месяцев адекватного комплексного антибактериального лечения Гнойные осложнения в структурах сердца: абсцессы миокарда, внутрисердечные фистулы, гнойный перикардит Ранний (до 2 мес. от момента операции) эндокардит клапанных протезов Грибковый эндокардит Наличие крупных подвижных вегетаций, обнаруженных при ЭхоКГ, особенно, если уже имелись тромбоэмболические осложнения.
Область манипуляции Исходные условия Антибиотики Желудочно-кишечный или урогенитальный тракт Стандартная схема Амоксициллин (2 г внутрь) за 1 ч. До процедуры Невозможность перорального приема Амоксициллин 2г в/в или в/м за 30 мин до процедуры Аллергия к пенициллинам Клиндомицин 600 мг или цефалексин 2 г за 1ч до процедуры
1. Группа высокого риска. 2. Группа умеренного риска Ампициллин (2г в/в или в/м) в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг но не более 120 мг( в/в или в/м) за 30 мин до процедуры. Через 6 ч – ампициллин (1г в/в или в/м) или амоксициллин (1 г внутрь) Амоксициллин (2г внутрь) за 1ч до прцедуры или ампициллин (2г в/в или в/м) за 30 мин до процедуры.
Исходы и эволюция инфекционного эндокардита Ближайшие результаты Выздоровление (70%) (с формированием порока сердца или, что более редко, без него) Смерть в раннем периоде болезни от прогрессирования инфекции (10%) Летальные эмболии (10-20 %) Отдаленные результаты Смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60-65%) Формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности (10-15%)
