Аллергический ринит Зяблицкая Н.К., к.м.н., асс. курса клинической иммунологии и аллергологии АГМУ
Аллергический ринит – воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая (IgE–опосредованная ) реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и проявляющаяся: 1. ринореей, 2. чиханием, 3. зудом в носу, 4. нарушением носового дыхания ВОЗ
Актуальность проблемы распространенность аллергического ринита в России составляет 18-38% дебют заболевания чаще приходится на детский и юношеский возраст (от 6 до 13 лет), оказывает влияние на качество жизни поздняя диагностика и позднее начало адекватной патогенетической терапии (только у 12% больных диагноз установлен в 1 год) у 25% пациентов аллергический ринит – предрасполагающий фактор развития острого и хронического среднего отита, а в 30% случаев – для формирования хронического риносинусита у 40% больных аллергическим ринитом в последующем формируется бронхиальная астма
Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы (рекомендации ARIA 2008 ) Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы Всех пациентов с аллергическим ринитом необходимо обследовать на наличие бронхиальной астмы И все пациенты с бронхиальной астмой должны быть обследованы на наличие аллергического ринита
ЭТИОЛОГИЯ Круглогодичные аллергены Сезонные аллергены
Патогенез и симптомы аллергического ринита Тучные клетки B -клетки T - хелпер 2 Эозинофилы IL-4, IL13 IL-13, 5 GM-CSF VCAM-1 IgE Ранняя фаза аллергического ответа (минуты) Зуд носа, чихание, Зуд глаз, гиперемия коньюнктив, слезотечение Ринорея Поздняя фаза аллергического ответа (2-8 часов) Заложенность носа Аносмия Назальная гиперреактивность Гистамин Лейкотриены Простагландины Брадикинин, PAF Цитокины Триптаза Аллерген презентирующая клетка Адаптировано из GLORIA (Global Resources in Allergy): The Diagnosis of Allergic Diseases, 2003 аллергены Лимфоциты Базофилы Моноциты аллергены
Сезонный ринит, который возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам. Круглогодичный ринит у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов, профессиональным аллергенам Профессиональный ринит Классификация аллергического ринита Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии
Классификация аллергического ринита (2001г) Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147 –S 334. Интермиттирующий <4 дней в неделю Или <4 недель в году Лёгкое течение Нормальный сон Нормальная дневная активность Нормальная работоспособность и обучение Нет выраженных симптомов Персистирующий >4 дней в неделю Или >4 недель в году Средне-тяжёлое/тяжёлое Один и более вариантов Нарушенный сон Снижение дневной активности Проблемы с работоспособностью и обучением Выраженные симптомы
чихание, зуд в полости носа обильное отделяемое из носа ( передняя и задняя ринорея) заложенность носа (один или несколько симптомов) Может присутствовать назальная гипереактивность При длительном течении заболевания: Першение в горле и кашель, боль в области уха, снижение обоняния, носовые кровотечения, головная боль, слабость, раздражительность, нарушения сна, сонливость, нарушение когнитивных функций, снижение обучаемости и работоспособности, аномалия прикуса зубов. Появляются жалобы, связанные с наличием гайморита, этмоидита, отита КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (физикальное обследование) отечность лица, приоткрытый рот дерматит над верхней губой и в области крыльев носа темные круги под глазами «аллергический салют», поперечная складка на спинке носа
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обязательные ОАК (возможна эозинофилия) Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии – характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более Дополнительные Бактериологическое исследование отделяемого из носа Р-графия ППН
Ухудшение носового дыхания на правом с ним к е через 6 часов после начала экспозиции аллергена Передняя риноскопия
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Обязательные Кожные скарификационные пробы или р rick- тест - тесты Дополнительные Определение общего и специфических Ig Е в сыворотке крови Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Частые и длительные ОРИ !!! Если Вы часто выставляете диагноз ОРИ, подумайте об аллергическом рините !!! Ринит, вызванный анатомическими аномалиями, инородными телами Инфекционный ринит Неаллергический эозинофильный ринит Вазомоторный ринит Гипертрофия аденоидов / аденоидит Не исключает наличия аллергического ринита!!! Ринит, вызванный другими причинами (патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, муковисцидоз, системные васкулиты)
Ведение больных АР Элиминация аллергенов Показана по возможности Фармакотерапия Должна быть безопасной эффективной Иммунотерапия Эффективна, назначается аллергологом, влияет на естественное течение болезни Образование пациентов Показано всегда
Аллерген-специфическая элиминация - этиопатогенетический метод лечения аллергии 1. Устранение/уменьшение контакта с аллергеном 2. Медикаментозная элиминация разумное применение изотонических солевых растворов (удаление аллергенов + поддержание физиологического состояния слизистой оболочки полости носа), применение защитных спреев (Назаваль)
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) Воздействует на все звенья патогенеза развития заболевания Приводит к уменьшению симптомов АР Снижает потребность в медикаментах Предотвращает переход легких форм в более тяжелые Предотвращает формирование бронхиальной астмы
Уровень доказательности эффективности АСИТ ( ARIA - 2008) Подкожная АСИТ Сублингвальная АСИТ 2001 2008 2001 2008 Эффективность лечения аллергического ринита у взрослых А А А А Эффективность лечения БА у взрослых А А - А Эффективность лечения аллергического ринита у детей - А - А Долгосрочная эффективность - А - А Предупреждение новой сенсибилизации - А - А Предупреждение развития БА - А - А Уровень доказательности А – доказательства, полученные в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных многоцентровых клинических исследований
Сублингвальная АСИТ Staloral ® Пациенты должны принимать первую дозу STALORAL под наблюдением врача В дальнейшем STALORAL принимается пациентом самостоятельно. Дети нуждаются в помощи взрослых для принятия препарата
Фармакотерапия аллергического ринита Антигистаминные препараты Топические ( интраназальные ) Системные (для приема внутрь и парентерального введения) Препараты кромоглициевой кислоты Глюкокортикостероиды Топические Системные Антилейкотриеновые препараты Симптоматические средства ( деконгестанты короткими курсами 3-5-7 дней) Клинические рекомендации. Аллергия. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. Геотар, Москва, М, 2006, 240 стр.
Антигистаминные препараты (блокаторы Н 1 -рецепторов) антагонисты H 1 - рецепторов купируют проявления аллергии 1 генерация (1950-1970 годы) проникают через гемато-энцефалический барьер воздействуют на различные типы рецепторов 2 генерация (1980-1990 годы) почти не проникают через гемато-энцефалический барьер высокая специфичность к H 1 - рецепторам 3 генерация* (1996-2000 годы) Метаболиты препаратов 2-й генерации (или изомеры метаболитов препаратов 1-й генерации) для уменьшения лекарственных взаимодействий и улучшения переносимости * - выделяется не всеми специалистами
Препараты 1-й генерации хлоропирамин ( Супрастин ) клемастин ( Тавегил ) мебгидролин ( Диазолин ) прометазин ( Пипольфен ) хифенадин ( Фенкарол ) диметинден * ( Фенистил ) дифенгидрамин ( Димедрол ), гидроксизин ( Атаракс ) (преимущественно седативные препараты) * - в Европе относят к 1 генерации S.Lutz, Histamin, Institut fur Pharmakologie und Toxikologie. 2005
Антигистаминные препараты 1-ой генерации и сонливость Антигистаминные препараты Ионизация Вестибулярные функции
Антигистаминные препараты 1 поколения Побочные эффекты и недостатки !!! Выраженное седативное действие, в т.ч. негативное влияние на когнитивные функции Антихолинергические эффекты: уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, повышение вязкости секретов, повышение в / г давления, снижение артериального давления, повышение ЧСС, нарушения сердечного ритма, снижение тонуса кишечника и МВП Клинически значимые лекарственные взаимодействия 1-2 (в т.ч. в отношении ЦНС) Необходимость приема 2-3 раза в сутки, развитие тахифилаксии Не рекомендуются для лечения аллергического ринита!!!
Препараты 2-й генерации специфические блокаторы H 1 - рецепторов пролонгированное действие ( приём 1 раз в день ) без выраженного седативного и антихолинергического действия астемизол * ( Гисманал ) акривастин ( Семпрекс ) лоратадин ( Кларитин + д женерики ) терфенадин * ( Трексил ) цетиризин ** ( Зиртек + дженерики ) эбастин ( Кестин ) * - препараты отозваны из-за повышенного риска аритмий ** - метаболит гидроксизина (Атаракс) – препарата 1-го поколения ОБЩИЙ НЕДОСТАТОК – ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
% от пациентов с сезонным аллергическим ринитом
Фармакологически активные метаболиты Классы Международное название Коммерческое название Энантомер цитиризина Левоцетиризин Ксизал Метаболит терфенадина Фексофенадин Телфаст, Фексадин Метаболит лоратадина Дезлоратадин Эриус
Взаимодействие лекарственных препаратов лоратадин (пролекарство) фексофенадин Активный метаболит Элиминация P450 2D6- ингибиторы P450 3A4- ингибиторы CYP450- активаторы Дисфункция печени CYP450 CYP450 Активный метаболит Элиминация
Ингибиторы цитохрома P-450 (изоэнзима CYP3A4 ) Антибиотики эритромицин кларитромицин азитромицин другие макролиды Противогрибковые кетоконазол итраконазол Антидепрессанты флюоксетин пароксетин Антигистаминные препараты Другие статины дилтиазем верапамил нифедипин ингибиторы ВИЧ- протеаз циклоспорин грейпфрутовый сок
Антигистаминные препараты третьего поколения представляют особую ценность при необходимости сочетать противоаллергическую терапию с другими пероральными лекарственными препаратами, а также при заболеваниях печени Препараты 2-го поколения потенциально мало отличаются от третьего по клинической эффективности, но заметно уступают им по риску нежелательных лекарственных взаимодействий, и по переносимости
Свойства H 1 - антагонистов 3 поколения Сравнение фармакокинетики и метаболизма дезлоратадина, фексофенадина, левоцетиризина и мизоластина в организме человека Molimard M., Diquet B., Strolin Benedetti M. Лучше для быстрого действия Риск кумуляции (толерантен к пропуску при хронической терапии) Риск лекарственных взаимодействий (2) EMEA www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/aerius/259500en6.pdf стр. 35, 39
Эффект Дезлоратодин Фексофенадин Левоцетиризин сонливость (%) 0.7 [86] 0 [87] 2.1–6.8 [86,88] Полусон/седативный эффект (%) 0.1 [89] ND 0.4 [89] Ухудшение когнитивных и психомоторных процессов Не влияет на ухудшение вождения [79] Н e оказывает седативного эффекта и не влияет на работоспособность Седативный эффект и эффект на психомоторные функции сравним с плацебо [81] Не потенцирует действие алкоголя [82] Н e оказывает седативного эффекта и угнетения психомоторных функций [77] Н e влияет на ухудшение вождения и на психомоторные и когнитивные функции, Не потенцирует действие алкоголя [78] Исследования проведенные в США и в Европейском Союзе рекомендуют пациентам, занимающимся вождением, с осторожностью принимать препараты на основе левоцетиризина, так как он может вызывать сонливость, заторможенность. Некоторые исследования показывают ухудшение внимания водителей [90], психомоторных и когнитивных функций, [91,92] памяти [93] Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Desloratadine,Fexofenadine and Levocetirizine A Comparative Review Philippe Devillier, Nicolas Roche and Christophe Faisy Laboratory of Pharmacology, UPRES EA 220, Universit´e de Versailles Saint-Quentin, Hˆopital Foch, Suresnes, France Седативный эффект среди препаратов последнего поколения
Препараты для местного применения При легких и умеренных клинических проявлениях кромоглициевая кислота (кромогексал, кромоглин) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки (2-3 недели) или антигистаминные препараты виде интраназальных спреев.
Назальные глюкокортикостероиды Обладают выраженным противовоспалительным действием Уменьшают назальную гиперерактивность, восстанавливает обоняние Эффективны в отношении всех симптомов аллергического ринита, включая заложенность носа Препараты выбора у больных аллергическим ринитом среднетяжелого / тяжелого течения с преобладанием назальной обструкции
Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43:760–75; Daley - Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5; Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–8; Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20. Derendorf H, Meltzer EO. Allergy 2008: 63: 1292–1300 * Системная абсорбция ИнГКС
Назальные ГКС для лечения АР МНН Разрешен с возраста Мометазона фуроат ( назонекс ) с 2-х лет Флутиказона пропионат ( фликсоназе, назарел ) с 4-х лет Беклометазона дипропионат ( насобек, ринокленил ) с 6 лет Флутиказона фуроат ( Авамис ) С 2-х лет
Сосудосуживающие средства Топические деконгестанты !!! высокий риск развития медикаментозного ринита!!! Эффективны для временного облегчения носового дыхания Длительность применения ограничена (3-10 дней) в связи с высокой вероятностью развития осложнений при длительном (более 10 дней) приеме. Деконгестанты для приема внутрь Применение ограничено, в связи с наличием системного симпатомиметического действия. Противопоказания: детский возраст, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертония, простатит, глаукома
Пероральные H 1 Интраназальные Н1 Интраназальные ГКС Деконгестанты Интраназальные кромоны Ринорея ++ ++ +++ 0 + Чихание ++ ++ +++ 0 + Зуд ++ ++ +++ 0 + Заложенность + - + +++ ++++ + Конъюнктивит ++ 0 ++ 0 0 Начало действия 1ч 15 мин 12ч 5-15 мин различное Длительность 12-24ч 6-12ч 6-24ч 3-6ч 2-6ч Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита
Ступенчатая терапия при АР у детей Э лиминация причинно-значимых аллергенов 3 ступень Тяжело е т ечени е 1. Т опические стероиды (300-400 мкг/сутки) и 2. Пероральные Н1 блокаторы Отсутстви е эффекта – обследование и возможный пересмотр диагноза 2 ступень C редне й тяжести АГП 2-3 поколения внутрь и / или 2. Т опические стероиды 1 ступень Легко е течение 1. АГП 2-3 поколения в нутрь и/или 2. П ри интермит - тирующем АР топические кромоны или Н1-блокаторы Специфическая иммунотерапия При необходимости топические сосудосуживающие средства (3-5 дней)
Ошибки ведения больных АР ОШИБКИ Необоснованное назначение антибактериальных препаратов Хирургическое лечение АР, полипов, аденотомия Блокады с пролонгированными формами ГКС Назначение АГ-препаратов 1-го поколения Длительное назначение сосудосуживающих препаратов Фитотерапия Иммуно-коррекция Позднее направление к аллергологу
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
