Клиническая фармакология противокашлевых, отхаркивающих, антигистаминных ЛС
Защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости трахеобронхиальной системы путем удаления избытка бронхиального секрета и мокроты
Препараты центрального действия Наркотические Ненаркотические Кодеин (Кодтерпин) Декстрометорфан (Атуссин, Колдрекс-найт, Гриппекс, Туссин-плюс) Глауцина гидрохлорид (Глаувент) Окселадин (Тусупрекс, Пакселадин) Бутамирата цитрат (Синекод, Стоптуссин) Препараты периферического действия Преноксдиазина гидрохлорид (Либексин)
Противокашлевые препараты не назначаются при повышенной бронхиальной секреции и обильном отделении мокроты Противокашлевые препараты, содержащие кодеин и декстрометорфан, при приеме больших доз или употреблении в течение длительного времени могут приводить к угнетению ЦНС и дыхания Препараты, содержащие декстрометорфан, могут вызывать вялость, сонливость, головокружение; их не рекомендуется применять водителям и лицам других профессий, требующих повышенного внимания Препараты, содержащие декстрометорфан, не следует сочетать с алкоголем из-за высокого риска угнетения ЦНС и дыхания
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА: рефлекторного действия; резорбтивного действия МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: тиолсодержащие; визициноиды; протеолитические ферменты Путь введения: ингаляционно, внутритрахеально, перорально, внутримышечно, внутривенно
Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся выделением вязкой мокроты (острый и хрон. бронхиты, ХОЗЛ); Лечение и профилактика респираторного дистресс-синдрома у недоношенных и новорожденных
Активный ингредиент Препараты Механизм действия Терпингидрат Кодтерпин, Колдрекс Стимулируют рецепторы желудка, повышают секрецию слюнных и бронхиальных желез, активность мукоцилиарного транспорта, эффективность кашлевого рефлекса. Обволакивающее и противовоспалительное действие Трава термопсиса Табл. от кашля, Антитуссин, Кодесан Гвайфенезин Гексапневмин, Туссин, Стоптуссин, Колдрекс бронхо Корень солодки Грудной эликсир, Сбор грудной, Аджиколд сироп, Кофол табл., Кофанол Корень алтея Трава алтея Алтемикс, Мукалтин, Муколитин плюс, Сбор грудной
Активный ингредиент Препараты Механизм действия Трава тимьяна (чабреца) Бронхикум, Пертуссин, Эвкабал Обладают отхаркивающим, противовоспалительным, слабым антисептическим действием. Уменьшают вязкость мокроты и способствуют ее отхождению Лист эвкалипта Пектуссин ( мягк. лек. формы) Листья плюща Геделикс, Проспан, Бронхипрет Другие растения: Трава душицы Трава фиалки Побеги багульника Корень девясила Лист мать-и-мачехи
Активный ингредиент Механизм действия Натрия йодид Калия йодид После всасывания в кровь выделяются бронхами, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают бронхиальный секрет Натрия гидрокарбонат Аммония хлорид
Больной должен выпивать дополнительно к физиологической норме 15-20% жидкости; Ограничить прием или отменить препараты, обезвоживающие организм (мочегонные, слабительные и т.д.); Не назначать совместно с отхаркивающими средствами препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (содержащие кодеин, декстрометорфан, глауцин и т.д); препараты, сгущающие мокроту (Н 1 -гистаминолитики и т.п.)
Препараты на основе лекарственных растений - аллергические реакции у предрасположенных лиц; Препараты на основе травы термопсиса – рвота; в больших дозах - стимуляция дыхания, затем угнетение (особенно у детей); Препараты йода – йодизм (насморк, кашель, акне, боль в суставах ); Отхаркивающие препараты рефлекторного действия – стимуляция желудочной секреции
НАЗНАЧЕНИЕ МУКОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: Торможение образования бронхиального секрета; Деполимеризация мукополисахаридов и гликопептидов бронхиального секрета; Регидратация мокроты; Стимуляция выведения мокроты из просвета трахеобронхиального дерева; Стимуляция синтеза сурфактанта
Механизм действия: расщепляют пептидные связи в молекуле белков (гликопротеидов слизи ); уменьшают вязкоэластические свойства мокроты, гноя; действуют только в некротизированных тканях, вязких секретах, экссудатах, неактивны в здоровых тканях. ХИМИТРИПСИН, ТРИПСИН РИБОНУКЛЕАЗА ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАЗА Применяются редко – аллергические реакции с развитием бронхоспазма Путь введения: ингаляционно
Тиолсодержащие Ацетилцистеин Карбоцистеин Производные визицина Бромгексин Амброксол Опасность бронхоспазма; При длительном применении ингибирует синтез лизоцима, Ig А, деятельность реснитчатого эпителия Бромгексин – пролекарство. Амброксол – активный метаболит бромгексина Механизм действия: дезинтеграция дисульфидных связей мукополисахаридов, повышение содержания сурфактанта, иммуноглобулинов G, А, лизоцима
Активный ингредиент Торговое название Ацетилцистеин АЦЦ, Флуимуцил Карбоцистеин Флудитек, Мукосол, Карбоцистеин Бромгексина гидрохлорид Бронхосан, Солвин, Бисолвон Амброксола гидрохлорид Амбробене, Лазолван, Мукосолван, Муколван, Милистан от кашля (+ карбоцистеин )
Бромгексин, амброксол обладают кислыми свойствами, несовместимы со ЛП, напитками, рН которых больше 6,3. Лучше запивать фруктовыми соками Муколитики (и отхаркивающие) нежелательно назначать лежачим больным («эффект затопления») Прием муколитиков может провоцировать легочные кровотечения, бронхоспазм, нарушать функцию печени и почек, недопустимо сочетание муколитиков, отхаркивающих с атропиноподобными, антигистаминными ЛС АЦЦ в комбинации с нитроглицерином усиливает вазодилятационный эффект и антиагрегантные свойства
При приеме муколитических средств - «эффект мнимого ухудшения» Бромгексин не назначают детям до 3 лет, беременным, лицам с заболеваниями печени Карбоцистеин может применяться у больных бронхиальной астмой, т.к. не провоцирует бронхоспазм (в отличие от ацетилцистеина) Клинический эффект при приеме отхаркивающих и муколитических средств отмечается, как правило, через 6-8 дней
Из всех известных в настоящее время четырех типов рецепто-ров гистамина (Н1-, Н2-, Н3-, Н4-рецепторы), принадлежащих к группе GPCR, особый интерес для аллергологии представля-ют Н1-рецепторы. Именно Н1-рецепторы, преобладающие в коже и на гладко-мышечных клетках, ответственны за развитие ранней и поздней (отсроченной) фазы аллергического ответа.
Патофизиологи- Клинические ческий механизм проявления Спазм гладких мышц Приступ удушья, бронхов, кишечника, матки боли в животе Повышение проницаемости Отек слизистых оболочек сосудов с выходом плазмы и тканей, нарушение микро- в периваскул.пространства циркуляции Стимуляция чувствительных Чихание, зуд слизистых нервных окончаний оболочек и кожи Гиперсекреция слизи Заложенность носа, рино- рея, диарея Расширение капилляров Гиперемия
Под термином “антигистаминные препараты” понимают средства, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы, а лекарства, воздействующие на Н2-гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.), называют Н2-гистаминоблокаторами.
Антигистаминные препараты 1-го поколения Дифенгидрамин (димедрол) Клемастин (тавегил) Хлоропирамин (супрастин) Мебгидролин (диазолин) Квифенадин (фенкарол) Прометазин ( дипразин, пипольфен) Гидроксизин (атаракс) Ципрогептадин (перитол) Тримепразин (терален)
Атигистаминные препараты 2-го поколения Акривастин (семпрекс) Астемизол (гисманал ) Диметинден (фенистил) Оксатомид (тинсет) Терфенадин (бронал, гистадин) Азеластин (аллергодил) Левокабастин (гистимет) Мизоластин Лоратадин (кларитин) Эпинастин (алезион) Эбастин (кестин) Бамипин (совентол
Антигистаминные препараты 3-го поколения Цетиризин (зиртек) Фексофенадин (телфаст )
Все они хорошо растворяются в жирах и, помимо Н1-гистаминовых, блокируют также холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н1-рецепторами, что обусловливает использование довольно высоких доз. Для них наиболее характерны следующие фармакологические свойства.
Седативное действие, определяется тем, что большинство антигистаминных препаратов первой генерации, легко растворяясь в липидах, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и связываются с Н1-рецепторами головного мозга. Возможно, их седативный эффект складывается из блокирования центральных серотониновых и ацетилхолиновых рецепторов
Анксиолитическое действие, свойственное гидроксизину, может быть обусловлено подавлением активности в определенных участках подкорковой области ЦНС.
Противорвотный эффект также, вероятно, связаны с центральным холинолитическим действием препаратов. Некоторые антигистаминные (дифенгидрамин, прометазин, циклизин, меклизин) средства уменьшают стимуляцию вестибулярных рецепторов и угнетают функцию лабиринта, в связи с чем могут использоваться при болезнях движения.
Атропиноподобные реакции, связанные с антихолинергическими свойствами препаратов, наиболее характерны для этаноламинов и этилендиаминов. Проявляются сухостью во рту и носоглотке, задержкой мочи, запорами, тахикардией и нарушениями зрения.
Ряд Н1-гистаминоблокаторов уменьшает симптомы паркинсонизма, что обусловлено центральным ингибированием эффектов ацетилхолина.
Противокашлевое действие наиболее характерно для дифенгидрамина, оно реализуется за счет непосредственного действия на кашлевой центр в продолговатом мозге.
Антисеротониновый эффект, свойственный прежде всего ципрогептадину, обусловливает его применение при мигрени.
α1-блокирующий эффект с периферической вазодилятацией, особенно присущий антигистаминным фенотиазинового ряда, может приводить к транзиторному снижению артериального давления у чувствительных лиц.
Местноанестезирующее (кокаиноподобное) действие характерно для большинства антигистаминных средств (возникает вследствие снижения проницаемости мембран для ионов натрия). Дифенгидрамин и прометазин являются более сильными местными анестетиками, чем новокаин.
Тахифилаксия : снижение антигистаминной активности при длительном приеме, подтверждающее необходимость чередования лекарственных средств каждые 2-3 недели.
Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического риноконъюнктивита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы, зуда различной этиологии; в парентеральной форме — для лечения острых аллергических состояний, требующих неотложной помощи. Предусматривает широкий диапазон используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении.
Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и кратковременность (в том числе и побочного) действия. При этом хлоропирамин может комбинироваться с неседативными Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия.
Клемастин (тавегил) — высокоэффективный антигистаминный препарат, сходный по действию с дифенгидрамином. Обладает высокой антихолинергической активностью, однако в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер.
Дифенгидрамин, наиболее известный под названием димедрол, — один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Он обладает достаточно высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта имеет противокашлевое, противорвотное действие и в то же время вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол дает выраженную седатацию и может использоваться как снотворное. Оказывает значительный местноанестезирующий эффект, вследствие чего иногда применяется как альтернатива при непереносимости новокаина и лидокаина.
Ципрогептадин (перитол) наряду с антигистаминным обладает значительным антисеротониновым действием. В связи с этим он в основном используется при некоторых формах мигрени, демпинг-синдроме, как средство, повышающее аппетит, при анорексии различного генеза.
Прометазин (пипольфен) — выраженное воздействие на ЦНС определило его применение при синдроме Меньера, хорее, энцефалите, морской и воздушной болезни, как противорвотное средство. В анестезиологии прометазин используется как компонент литических смесей для потенцирования наркоза.
Квифенадин (фенкарол) не только блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, но и снижает содержание гистамина в тканях. Может использоваться при развитии толерантности к другим седативным антигистаминным препаратам.
Гидроксизин (атаракс) — несмотря на имеющуюся антигистаминную активность, как противоаллергическое средство не используется. Применяется как анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее и противозудное средство.
В отличие от предыдущего поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами, а отличаются избирательностью действия на Н1-рецепторы. Однако для них в разной степени отмечен кардиотоксический эффект. Наиболее общими для них являются следующие свойства.
Высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы. Быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия. Пролонгация может достигаться за счет высокого связывания с белком, кумуляции препарата и его метаболитов в организме и замедленного выведения.
Отсутствие тахифилаксии при длительном применении. Способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы, что ассоциируется с удлинением интервала QT и нарушением ритма сердца.
Минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах. Он объясняется слабым прохождением гематоэнцефалического барьера вследствие особенностей структуры этих средств.
Астемизол — один из самых длительно действующих препаратов группы (период полувыведения его активного метаболита до 20 суток). Ему свойственно необратимое связывание с Н1-рецепторами. Поскольку астемизол оказывает отсроченное воздействие на течение заболевания, при остром процессе его применение нецелесообразно, однако может быть оправданно при хронических аллергических заболеваниях.
Акривастин (семпрекс) — препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции.
Диметенден (фенистил) — наиболее близок к антигистаминным препаратам первого поколения, однако отличается от них значительно меньшей выраженностью седативного и мускаринового эффекта, более высокой противоаллергической активностью и длительностью действия.
Лоратадин (кларитин) — один из самых покупаемых препаратов второго поколения, что вполне обьяснимо и логично. Его антигистаминная активность выше, чем у астемизола и терфенадина, вследствие большей прочности связывания с периферическими Н1-рецепторами.
Левокабастин (гистимет) используется в виде глазных капель для лечения гистаминозависимого аллергического конъюнктивита или в виде спрея при аллергическом рините.
Азеластин ( аллергодил ) — высокоэффективное средство для лечения аллергического ринита и коньюнктивита. Применяемый в виде назального спрея и глазных капель, азеластин практически лишен системного действия.
Их принципиальное отличие в том, что они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов предыдущего поколения.
Цетиризин (зиртек) — высокоселективный антагонист периферических Н1-рецепторов. Является активным метаболитом гидроксизина, обладающим гораздо менее выраженным седативным действием. Характерной его особенностью является высокая способность проникновения в кожу и, соответственно, эффективность при кожных проявлениях аллергии.
Фексофенадин (телфаст) представляет собой активный метаболит терфенадина. Фексофенадин не подвергается в организме превращениям и его кинетика не меняется при нарушении функции печени и почек. Он не вступает ни в какие лекарственные взаимодействия, не оказывает седативного действия и не влияет на психомоторную деятельность. В связи с этим препарат разрешен к применению лицам, деятельность которых требует повышенного внимания.
Антигистаминные препараты ІІІ поколения как правило, применяются в длительном лечении аллергических заболеваний: бронхиальная астма, атопический дерматит, круглогодичный аллергический насморк и пр. Эти лекарства оказывают наиболее длительный эффект и задерживаются в организме на несколько дней.
