Захарова С.Г. Кафедра фармакологии Кировской ГМА 2012
пенициллины цефалоспорины монобактамы карбапенемы
А. ФЛЕМИНГ В. ФЛОРИ Э. Б. ЧЕЙН
Узкого спектра Классификация пенициллинов по поколениям Широкого спектра Противо синегнойные I природные II антистафилококковые III аминопенициллины V уреидопенициллины IV карбоксипенициллины VI защищенные
β лактамы размножающихся микроорганизмов
Бензилпенициллин (пенициллин G) натриевая соль калиевая соль новокаиновая соль пенициллина бициллин-1 бициллин-5 феноксиметилпенициллин
лептоспира Спектр антибактериального действия пенициллина Грам ” ” кокки стрептококки пневмококки Грам ” - ” кокки гонококки некоторые анаэробы практически важное исключение - бактероиды менингококки спирохеты боррелия трепонема
модификация ПСБ
бета-лактамазы
гонорея Показания для применения пенициллина пневмония менингит рожистое воспаление газовая гангрена сифилис дифтерия кожная форма сибирской язвы
Разрушаются НС l Быстро выводятся почками парентерально 6-8 раз в сутки
Обычная разовая доза взрослого 500 тыс ЕД широта терапевтического действия 0,5 млн ЕД 5 млн ЕД Диапазон доз
эндолюмбально Бензилпенициллин натриевая и калиевая соли Натриевая соль Калиевая соль в/м нельзя в/в (гиперкалиемия!) и эндолюмбально в/в
Новокаиновая соль Бициллин-1 2 р/с только в/м 2- 4 раза в месяц Бициллин-5 круглогодичная профилактика ревматизма 1 раз в месяц не используются в лечении острых инфекций из-за недостаточной надежности эффекта ревматизм сифилис
Устойчив к НС l ангина, скарлатина, фарингит умеренные по тяжести инфекции после еды биодоступность значительно снижается
действуют на Р RSA НЕ действуют на MRSA II поколение пенициллинов «противостафилококковые » Оксациллин, метициллин активность в отношении других микроорганизмов не имеет практического значения устойчивость к действию многих -лактамаз Биодоступность при приеме внутрь 35-40%
хеликобактер пилори кишечная палочка сальмонеллы шигеллы и другие Вторичная резистентность синегнойная палочка Природная устойчивость энтерококки Ампициллин, амоксициллин
Показания пневмония мочевые инфекции кишечные инфекции бронхит ангина верхних и нижних дыхательных путей инфекции легкой и средней степени тяжести
за 1 – 1,5 часа до еды Ампициллин Биодоступность после еды << 40% внутрь в/в в/м
независимо от приема пищи Биодоступность 95% более сильное действие быстро всасывается в жкт ЯБ не применяется при кишечных инфекциях хорошо проникает в придаточные пазухи носа синусит Внутрь, в/в, в/м хеликобактер пилори
Утратил клиническое значение Нет синергизма Один из компонентов является «балластом»
кар бенициллин ти кар циллин азлоциллин мезлоциллин пиперациллин многие штаммы P. Aeruginosa в настоящее время устойчивы IV карбоксипенициллины V уреидопенициллины Антисинегнойные пенициллины
Не действуют на MRSA и другие β -лактамазопродуцирующие бактерии разрушаются β -лактамазами инфекция, вызванная P. aeruginosa Основное показание быстро развивается резистентность P. aeruginosa Антисинегнойные пенициллины
пенициллин с широким спектром активности ингибитор β -лактамаз +
клавулановая кислота сульбактам тазобактам Пенициллинор. S. aureus, H. influenzae, М. catarrhalis, N. gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella spp.,Proteus spp., анаэробов, включая B. fragilis.
Тикарциллин / клавулановая кислота (Тиментин) Пиперациллин / тазобактам Ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины
I поколение II поколение III поколение IV поколение Парентеральные Цефалотин Цефуроксим Цефотаксим Цефепим Цефазолин Цефамандол Цефтриаксон Цефпиром Цефокситин Цефтазидим Цефклидин Цефотетан Цефоперазон Цефквином Цефоперазон/сульбактам Пероральные Цефалексин Цефаклор Цефиксим Цефадроксил Цефуроксим аксетил Цефтибутен Классификация цефалоспоринов
I поколение II поколение III поколение IV поколение Парентеральные Цеф А лотин Цефуроксим Цефотаксим Цефепим Цеф А золин Цефамандол Цеф три аксон Цефпиром Цефокситин Цефтазидим Цефклидин Цефотетан Цефоперазон Цефквином Цефоперазон / сульбактам Пероральные Цеф А лексин Цефаклор Цефиксим Цеф А дроксил Цефуроксим аксетил Цефтибутен
Грамположительные аэробы, т.ч. MRSA Грамотрицательные аэробы Лечение осложненных инфекций кожи и ее придатков, включая инфицированную диабетическую стопу без сопутствующего остеомиелита в/в
I поколение II поколение III поколение IV поколение ограниченный спектр преим. Грам(+) широкий спектр Грам(-) и Грам(+)
Бактерицидное действие Перекрестная аллергия на пенициллин Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA Разрушаются β -лактамазами Синергизм с аминогликозидами
Аллергические реакции Повышение активности трансаминаз Гематологические реакции Тетурамоподобный эффект Флебиты
наиболее часто применяемый АБ в мире Цефаклор инфекций верхних и нижних ДП грам+ и грам- возбудители инфекций мочеполового тракта кожи, мягких тканей, костей
очень широкий спектр противосинегнойные комбинируют с метронидазолом и АГ Цефалоспорины III поколения парэнтеральные
самый известный противосинегнойный цефалоспорин Цефотаксим (клафоран)
в 10 раз активнее в отношении синегнойной палочки Цефтазидим Цефоперазон
Цеф три аксон
Цефепим Цефпиром (кейтен) Цефклидин Цефквином
Очень широкий спектр Одинаково высоко активны против ( ) и грам(-) бактерий Эффективны при резистентности бактерий к цефалоспоринам других поколений Высоко резистенты к β-лактамазам Вторичная резистентность развивается медленно Вводятся только парентерально (в/в или в/м)
Основной препарат цефепим АБ резерва в лечении тяжелых госпитальных инфекций различной локализации
Амоксициллин / клавуланат Ампициллин / сульбактам Внебольничные инфекции Пиперациллин / тазобактам Цефоперазон / сульбактам Нозокомиальные инфекции
Имипенем ультраширокий спектр Меропенем постантибиотический эффект
легионеллы Атипичные возбудители микоплазмы MRSA простейшие грибки хламидии микобактерии туберкулеза Вторичная резистентность развивается редко и медленно Природная резистентность к карбапенемам
только парэнтерально препараты для в/в введения только в/м только в/в препараты для в/м введения
антагонизм с другими β-лактамными АБ нельзя комбинировать
Тяжелые инфекции у новорожденных замена 2-й противомикробной терапии (аминогликозид + метронидазол) Менингит Сепсис Госпитальные пневмонии Внутрибрюшная и а кушерско-гинекологическая инфекция Осложненные мочевые инфекции Инфекции у больных с нейтропениями
с пенициллинами и цефалоспоринами нет перекрестной аллергии энтеробактеры Азтреонам Грам(-) палочки шигеллы сальмонеллы P.aeruginosa E.coli H.influenzae Грам (-) кокки менингококк гонококк может быть альтернативой аминогликозидам Монобактамы моноциклическое бета-лактамное кольцо
Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония) Инфекции МВП Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов Сепсис Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами) Показания
флебиты и тромбофлебиты - при внутривенном введении гепатотоксичность (желтуха, гепатит) нейротоксичность боль и отечность - при внутримышечном введении Нежелательные реакции
Аминогликозиды
I поколение II поколение III поколение IV поколение Стрептомицин Гентамицин Амикацин Изепамицин Неомицин Тобрамицин Канамицин Нетилмицин Классификация а миногликозидов
Клиническое значение более быстрое, чем у β -лактамов, бактерицидное действие редко вызывают аллергические реакции по сравнению с β -лактамами значительно более токсичны грам(-) резистентность развивается быстро по «стрептомициновому» типу
аминогликозиды II-III поколений Грам(-) палочки В т.ч. P.aeruginosa аминогликозиды II-III поколений Грам(+) кокки некоторые MRSA PRSA стафилококки гонококки, менингококки - умеренно чувствительны Грам(-) кокки M.tuberculosis стрептомицин, канамицин, амикацин Анаэробы устойчивы Спектр
II-III поколение Инфекции вызванные грам «-» бактериями гентамицин или стрептомицин в сочетании с пенициллином или ампициллином энтерококковые инфекции II-III поколение Синегнойная инфекция туберкулез стрептомицин, амикацин Зоонозные инфекции туляремия (стрептомицин, гентамицин) чума, бруцеллез (стрептомицин)
грубая ошибка - применение при внебольничной пневмонии Пневмококки устойчивы к аминогликозидам Но: совместно с пенициллином выраженный синергизм Стрептококки малочувствительны к аминогликозидам бактериальный эндокардит бензилпенициллин (или ампициллин)+ гентамицин (или стрептомицин)
для лечения шигеллеза и сальмонеллеза применять нельзя сальмонеллы и шигеллы in vitro чувствительны к аминогликозидам НО аминогликозиды плохо проникают внутрь клеток, где локализуются шигеллы и сальмонеллы
Головокружение при изменении положения тела Шум в ушах Мониторинг безопасности лечения Ототоксичность полная потеря слуха необратимо Отмена! Активное выявление Нежелательные реакции
гемодиализ ОПН Нефротоксичность некроз эпителия проксимальных канальцев лабораторный контроль креатинина в сыворотке крови и клиренса креатинина каждые 2-3 дня петлевые диуретики нефротоксичные АБ Мониторинг безопасности лечения Нежелательные реакции
потенцируют эффект курареподобных средств у взрослых при быстром в/в введении у детей нервно-мышечный блок Антидот - в/в кальция хлорид Нежелательные реакции
туберкулез - до 2 мес Меры профилактики нежелательных реакций Курс не более 7-10 дней, за исключением: Не превышать максимальные суточные дозы бактериальный эндокардит - до 14 дней Нельзя назначать одновременно два аминогликозида или последовательно, если первый аминогликозид применялся 7-10 дней Повторный курс - не ранее чем через 4-6 недель
исходя из массы тела у взрослых из индивидуальных особенностей пациента возраст функция почек локализация инфекции у детей доза рассчитывается
Показания Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (с метронидазолом) Сепсис (с β -лактамами) Туляремия Нозокомиальная пневмония Бактериальный эндокардит (с пенициллином или ампициллином) многие нозокомиальные М/О (в т. ч. синегнойная палочка, клебсиелла) резистентны применение при внебольничной пневмонии - грубая ошибка
Наиболее предпочтителен среди АГ для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций Амикацин Показания инфекции, вызванные полирезистентной грам «-» микрофлорой Сепсис (в сочетании с β -лактамами) инфекции МВП туберкулез (препарат II ряда) интраабдоминальные и тазовые инфекции (с антианаэробными препаратами) действует на многие штаммы грам «-» бактерий (в том числе СГП ), резистентные к гентамицину
тетрациклин доксициклин Тетрациклины
высокая частота нежелательных реакций очень широкий спектр бактериостатики перекрестная устойчивость ко всем препаратам группы высокий уровень вторичной резистентности многих бактерий Тетрациклины
Регистрируют высокую устойчивость Грам(+) кокки пневмококки стрептококки стафилококки Грам(+) палочки Гонококки чаще всего устойчивы возбудители сибирской язвы Грам(-) кокки Спектр
бруцеллы фузобактерии холерный вибрион Грам(-) палочки H. influenzae Анаэробы возбудители чумы Большинство штаммов B.fragilis устойчивы Хламидии Спирохеты Риккетсии Микоплазмы Актиномицеты Многие штаммы E.coli, сальмонелл и шигелл устойчивы Спектр клостридии (кроме С.difficile), иерсинии туляремии
Угревая сыпь Ородентальные инфекции - периодонтит и др. (доксициклин) Показания Розовые угри Особо опасные инфекции: чума, холера (доксициклин) Зоонозные инфекции: лептоспироз, бруцеллез, туляремия, сибирская язва (доксициклин) Сифилис при аллергии к пенициллину уретрит, вызванный хламидиями, микоплазмами (доксициклин) Эрадикация H.pylori тетрациклин острый синусит (доксициклин) Инфекции ЖВП Тазовые инфекции риккетсиоз внебольничная пневмония (доксициклин)
Побочные эффекты дисбактериоз и суперинфекции синдром псевдоопухоли мозга нарушение образования костной и зубной ткани Тетрациклины фотосенсибилизация диспепсия нефротоксичность гепатотоксичность
п очечная недостаточность (тетрациклин) Тетрациклины Противопоказания беременность возраст до 8 лет доксициклин разрешен у детей до 8 лет для профилактики сибирской язвы т яжелая патология печени кормлени е
Дисхромия при лечении миноциклином
молочная диета исключить препараты железа антациды к арбамазепин фенитоин барбитураты Т1/2 доксициклина снижается почти вдвое у лиц, часто употребляющих алкоголь хелатные соединения с катионами Са, Mg, Al Тетрациклин
ТЕТРАЦИКЛИН ДОКСИЦИКЛИН Вибрамицин Биодоступность натощак - 75%, в присутствии пищи значительно снижается Биодоступность 90-100% не зависит от пищи T1/2 8 ч 15-24 ч Фармакокинетика тетрациклинов
Внутриклеточные возбудители Гонококки гемофильная палочка спектр Грам+ легионеллы хламидии микоплазмы Грам- Возбудители «атипичных» пневмоний Стафилококки стрептококки пневмококки бактериостатики Макролиды
Эритромицин Олеандомицин Мидекамицин Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Полусинтетические Природные
синусит средний отит Показания фарингит бронхит ангина инфекции кожи и мягких тканей гонококковый и хламидийный уретрит пневмония ЯБЖ и ДПК ларингит инфекции верхнего и нижнего респираторного тракта
раздражающее действие на ЖКТ рвота тошнота анорексия диарея лекарственная устойчивость по «эритромициновому» типу Побочные эффекты
5-7 дней
Постантибиотический эффект Азитромицин
азалид Т ½ 24 часа 1 раз в сутки внутрь в/в модулирует иммунитет Азитромицин
многие анаэробы стрептококки пневмококки стафилококки Клиндамицин грам+ кокки побочные эффекты ПМЭ АБ резерва избирательно накапливаются в костях узкий спектр Линкомицин остеомиелит
тормозят синтез клеточной оболочки не развивается резистентность повреждают клеточные мембраны нарушают синтез РНК уникальный тройной механизм действия бактерицидный ванкомицин тейкопланин
катетральный сепсис АБ выбора при ПМЭ Антистафилококковый АБ резерва включая MRSA Спектр стафилококки клостридии CL. difficile St. Эндокардит St. энтероколит St. сепсис
Спектр гр(-) гр(+) аэробы анаэробы риккетсии бруцеллы Левомицетин ( хлорамфеникол )
у детей миелобластный лейкоз после однократного и местного применения 1 на 20 000 гематотоксичен апластическая анемия
Гепатоциты не метаболизируют рвота Летальность 40% Почки не выводят вздутие живота дыхательные расстройства цианоз коллапс до 1 месяца абсолютно противопоказан гипотермия лечение - обменное переливание крови до 3 лет только по жизненным показаниям
Туляремия Риккетсиозы Показания Бактериальный менингит Чу ма Абсцесс мозга Бруцеллез Системный сальмонеллез При всех показаниях - препарат II ряда
широкий спектр резистентность развивается очень медленно ОКСАЗОЛИДИНОНЫ бактериостатик нарушает синтез белка Линезолид
тяжелые инфекции, вызванные полирезистентными грам (+) кокками Стафилококковая инфекция устойчивыми ко всем другим АБ в т.ч. ванкомицину пневмония сепсис включая MRSA
Мониторинг безопасности при лечении АГ Постантибиотический эффект АБ с тройным механизмом действия Лечение ПМЭ Какие возбудители не входят в спектр имипенема Какие препараты вызывают тетурамоподобный эффект Противосинегнойные препараты Препараты, альтернативные АГ Антианаэробные препараты Противопоказания для тетрациклинов При эндометрите, мастите, перитоните Внебольничная пневмония
О чем надо предупредить больного?
