Лекция Доц. Дмитриева В.Ф.- зав. курсом внутренних болезней СПб ИНСТОМ 201 5
Основные показания для проведения антибактериальной терапии при стоматологических заболеваниях Профилактика Воспалительных осложнений при операциях, связанных с риском инфицирования раны Развития и распространения инфекции при проведении инвазивных стоматологических вмешательств у иммунокомпроментированных больных Распространения локальной формы инфекции на окружающие ткани Перехода серозного воспалительного процесса в гнойный Бактериального эндокардита у пациентов группы риска при инвазивных вмешательствах Лечение Обострений хронического генерализованного пародонтита и других хронических заболеваний ЧЛО Гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ЧЛО и воспалительных процессов с локализацией в костной ткани
Комплексная терапия заболеваний пародонта; Лечение острого воспалительного процесса ЧЛО при невысокой степени интоксикации и его распространенности Профилактика послеоперационных воспалительных процессов при хирургическом лечении стоматологических заболеваний; Профилактика инициации бактериального эндокардита или его рецидива в результате стоматологического вмешательства;
1). Спектр активности антибиотика должен соответствовать возможным представителям микрофлоры, характерной для того или иного операционного доступа. 2). Спектр активности антибиотика должен в первую очередь включать в себя наиболее агрессивные группы резидентных бактерий слизистой оболочки полости рта и зубного налета, контаминирующих рану при хирургическом вмешательстве. 3).Антибиотик должен быть активен в отношении группы микроорганизмов, наиболее часто встречающихся в хроническом одонтогенном воспалительном очаге (периодонте, пародонтальном кармане).
Роль стоматолога в профилактике БЭ нативного клапана наиболее значима!!!
Удаление зуба : кратковременная в 42,9%, отсроченная в 21,4% случаев. Снятие зубных отложений : кратковременная и отсроченная в 28,5% случаев. Кюретаж десневого кармана : только кратковременная в 22,2% случаев. Эндодонтическое лечение : как кратковременная, так и отсроченная - в 12,5% случаев.
Ослабление механизмов очистки крови Стресс Дегидратация организма Недоедание; Недосыпание и общий упадок сил Воздействия химических веществ (алкоголя, кортикостероидов, иных иммунодепрессантов, стимуляторов, галлюциногенов, наркотиков) Гиповитаминозы Заболевания с иммунодефицитом в патогенезе или вследствие лечения иммуносупрессорами
Пролапс митрального клапана без регургитации Пролапс митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами Высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки Коронарная болезнь сердца, в том числе пациенты с установленным кардиостимулятоом Ревматическое поражение сердца без клапанной дисфункции Перенесшие аорто-коронарное шунтирование Перенесшие хирургическую коррекцию порока сердца с минимальными резидуальными нарушениями, спустя 6 месяцев после операции
Вторичные дефекты межпредсердной перегородки и хирургически коррегированные дефекты межпредсердной перегородки и артериального протока через 6 месяцев после операции.
Пациенты с выраженными иммунологическими нарушениями ( системные заболевания соединительной ткани, использование для лечения иммуносупрессантов, последствие воздействия ионизирующего облучения ); Наличие полных суставных протезов; Наличие рецидивирующего инфекционного процесса в области суставных протезов в анамнезе; Пациенты с инсулинозависимой формой сахарного диабета; Истощенные пациенты; Пациенты, страдающие гемофилией
Удаление зуба Дентальная имплантация Эндодонтические инструментальные манипуляции за пределами верхушки корня зуба Первичная постановка ортодонтических аппаратов, за исключением брекетов Внутрисвязочная местная анестезия Манипуляции на пародонте, включая хирургию, удаление назубных отложений ультразвуковым скалером, кюретаж Профилактическая чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении Помещение пропитанных антибиотиками материалов под десну
при процедурах, не приводящих к кровотечению из десен (удаление наддесневых зубных отложений); пломбировании канала зуба; инъекциях и местной анестезии в полости рта; выпадении молочных зубов
1. Препарат необходимо вводить не раньше, чем за 1 час до операции, и не позже, чем за 30 мин., хотя для разных видов антибиотиков возможны незначительные отклонения в пределах 30-60 мин. до начала операции. 2. Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна сохраняться на протяжении всего вмешательства и, что особенно важно, поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума; обычно это исчисляется временем так называемого «критического периода» - 3 часа после операции. 3. Введение антибиотика только после окончания операции неэффективно в плане снижения послеоперационных раневых осложнений.
Система пищеварения: неприятный (металлический) вкус во рту, сухость во рту, тошнота, боли в животе, диарея, рвота; ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, атаксия, депрессия, периферические невропатии, судорожные реакции; Кожа: аллергические реакции(высыпания, зуд); Система кроветворения: лейкопения, нейтропения; После внутривенного введения препаратов возможно развитие флебитов и тромбофлебитов, болей в области введения растворов
Пенициллиновый стоматит : серозный стоматит, реже- пузырные и язвенные формы, слизистая отечна, ярко-красного цвета,нередко - с мельчайшими пузырьками. Субъективно : жжение, особенно при приеме горячей или острой пищи. « Пенициллиновый язык »: вся слизистая спинки делается красной, как бы «обоженной», нитевидные сосочки сглаживаются и поверхность спинки языка делается гладкой. Процесс более выражен на кончике языка. Субъективно: жжение и боль Аналогичные изменения у СТРЕПТОМИЦИНА.
Природные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин); Антистафилококковые (оксациллин, метициллин); Расширенного спектра (ампициллин (аминопенициллины), амоксициллин); Активные в отношении P. Aeruginosa ( карбенициллин, азлоциллин и др. ); Комбинированные с ингибиторами β-лактамаз (Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сулбактам, тикарциллин/клавуланат)
I поколение: цефазолин,цефалексин, цефадроксил II поколение: цефуроксим, цефокситин, цефаклор III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен IV поколение: цефепим, цефпиром
1. Большая часть анаэробных пародонтопатогенных и сопутствующих им бактерий обладают высокой чувствительностью; 2.Концентрация тетрациклинов в зубодесневой жидкости намного выше, чем в крови во время перорального приема; 3.Накапливаются в тканях, прилегающих к корню зуба, сохраняя при этом длительно антимикробную активность; 4.Ингибирующая активность на протеиназы проявляется в существенно более низких концентрациях, чем антибактериальная; 5. Повышают адгезию фибробластов к поверхности дентина зуба, способствуя регенерации тканей пародонта
Используется при лечении воспалительных заболеваний пародонта, остемиелите челюсти, для периоперационной профилактики
Широкий спектр антимикробного действия, включая внутриклеточные возбудители; Высока степень бактерицидной активности; Относительно низкая частота развития резистентности бактерий; Оптимальные фармакокинетические свойства; Хорошая переносимость
Активны в отношении Гр.(+ и Гр.(-) анаэробных бактерий и простейших. К ним устойчивы Propionibacterium и Actinomictes, а также Actinobacillus actinomicetemcommitans, что следует учитывать при лечении прогрессирующих форм пародонтитов.
Классификация макролидов (в зависимости от количества групп, входящих в состав молекулы) 14-членные: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин ( рулид ), кларитромицин ( клацид ); 15-членные: азитромицин ( сумамед ); 16-членные: спирамицин ( ровамицин ), мидекамицин ( макропен )
широкий спектр действия в отношении анаэробной флоры, внутриклеточных форм бактерий и хламидий, пенициллин-, метициллин- и ванкомицин-резистентных кокков; активность в случае резистентности к метронидазолу и его аналогам;
активность в случае резистентности к линкомицину, клиндамицину и их аналогам; высокая биодоступность при приеме внутрь (перорально), возможность при необходимости ступенчатой терапии (вначале парэнтерально, затем - перорально); хорошее проникновение в ткани и клетки организма, в том числе в миндалины и лимфоидный аппарат шеи (рокситромицин, ровамицин и др.);
хорошая переносимость препаратов и небольшая частота побочных явлений (особенно у рокситромицина и ровамицина); отсутствие отрицательного (иммуносупрессивного) воздействия на иммунную систему организма в отличие от большинства других групп антибиотиков; возможность использования выраженного иммуномодулирующего эффекта у больных с хроническими одонтогенными процессами, актиномикозом, опухолями челюстно-лицевой области (Караулов А.В., 1997)
длительный период полувыведения, позволяющий сократить частоту применения (2 раза в сутки - кларитромицин, рокситромицин, 1 раз в сутки - азитромицин); возможность рационального использования постантибиотического эффекта; Наиболее агрессивный представитель микрофлоры полости рта - Prevotella melaninogenica - высокочувствительна ко всем макролидным препаратам: наибольшая чувствительность штаммов анаэробных бактерий была выявлена к кларитромицину, рокситромицину и спиромицину
Макролидные антибиотики показали неравнозначную активность в отношении Actinobacillus аctinomycetemcommitans. К рокситромицину выявляется большое количество резистентных штаммов ( Muller Y.P. Et al., 2002 ).Это ограничивает их использование в лечении ювенильных и быстропрогрессирующих форм пародонтита.
Спектр включает грамположительные и грамотрицательный кокки, Parvobacteriaceae, виды Legionella, Chlamydia, Mycoplasma urealyticum, Listeria monocytogenes. Азитромицин и кларитромицин активны в отношении Helicobacter pillory, Borrelia burgdorferi, Toxoplasma gondii. Спирамицин активен в отношении токсоплазмоза. Натамицин активен к по отношению к грибам, например, Candida albicans. Существенна разница концентраций макролидов в крови и других жидкостях организма по сравнению с создаваемым в тканях, макрофагах и полинуклеарных клетках. Накапливаясь в клетках ткани, как в резервуаре, они обладают пролонгированным действием. Не обладают перекрестными аллергическими реакциями с АБ, содерожащими бета-лактамное кольцо (пеницилины и цефалоспорины)
Кларитромицин, в отличие от других макролидов, устойчив к действию соляной кислоты, поэтому его пероральные формы позволяют достигать более высокие концентрации в сыворотке и тканях. Низкая токсичность позволяет их использовать при беременности, педиатрии для лечения недоношенных новорожденных и детей более старшего возраста. Практически отсутствует подавление гемопоэза. Редки случаи дисбактериоза кишечника.
иммунотропный противовоспалительный склеролитический
Полиеновые препараты для перорального применения не всасываются ( ЛЕВОРИН, НИСТАТИН ), поэтому их надо использовать для лечения и профилактки местных поверхностных микозов, в частности орофарингеального. Флюконазол ( ДИФЛЮКАН ) и итраконазол ( ОРУНГАЛ ) возможны для применения как системные препараты
I Группа линкомицина ( линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, долацин С); II Группа бета-лактамных АБ ; III Группа АБ широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, грамицидин С и др.); IV Группа имидазола (метронидазол, нитазол, тинидазол, флагил); V Группа макролидов (эритромицин, сумамед, макропен, рулид, кларитромицин и др.) Хороши комбинации I- ой и IV- ой, а также V -ой и IV- ой групп АБ.
В связи с отсутствием циркуляции крови в некротизированной пульпе терапевтические концентрации АБ там создаваться не могут, поэтому Аб надо назначать только в случаях острого гнойного периодонтита или при появлении периостальных явлений. Профилактически АБ назначаются только иммунокомпроментированным лицам: Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Кларитромицин, Ципрофлоксацин -в/в
Как при остром, так и при обострении хронического периодонтита, проводится дренирование периапикального очага (через канал и/или через разрез по переходной складке). Антибиотикотерапия показана только пациентам группы риска. Препараты выбора : эритромицин или ампициллин в сочетании с метронидазолом, линкомицин. Препараты резерва : клиндамицин, фторхинолины, современные макролиды
Препараты выбора : метициллин, оксациллин, карбенициллин, амоксиклав, аугментин, цефазолин, цефамандол. Препараты резерва: линкосамины, цефуроксим, кларитромицин, фузидин. При выделении P. Aeruginosa : антисинегнойные препараты (азлоциллин, цефтазидим, гентамицин, амикацин, фторхинолины).
Системные АБ не используются, только местные антибактериальные препараты. Пациентам с дефектами иммуной системы и наличием язвенно-некротических поражений полости рта и десны (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана) показана антибиотикотерапия. Препараты выбора: ампициллин + метронидазол; эритромицин + метронидазол; азитромицин; рокситромицин Препараты резерва: цефотаксим, кларитромицин.
Показания для использования антимикробной химиотерапии: - обострение хронического генерализованного пародонтита (ХГП); - пародонтальный абсцесс, язвенно-некротические процессы, гноетечение из пародонтальных карманов и пр.; -пародонтиты ювенильный, быстропрогрессирующий и п.т.; -периоперационная химиотерапия при проведении открытого кюретажа и лоскутных операций на пародонте; -проведение любых стоматологических вмешательств у пациентов с дефектами ИС (заболевания крови, диабет и др.)
При ювенильном локализованном пародонтите (возбудитель - Actinobacillus actinomycetemcomitans ). Препараты выбора: амоксициллин + метронидазол; азитромицин; доксициклин. Препараты резерва: ровамицин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин.
