профессор Л.А.Лаберко, доцент А.М.Череватенко Российский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии лечебного факультета Кафедра экспериментальной и клинической хирургии МБФ Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
«неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей…»
Фармакологические - применение различных анальгетиков и дополнительных средств обезболивания ( седативные и психотропные средства ) - вспомогательная терапи я ( сосудистые и миорелаксирующие средства, кортикостероиды, спазмолитики ) - методы общего обезболивания (наркоз) - для купирования стойких болевых синдромов с высокой интенсивностью болей и развитием жизнеугрожаемых состояний - местн ая анестези я Физические - нейрохирургические вмешательства (денервация, пересечение проводящих нервных путей) - физиотерапия – электроаналгезия, диадинамотерапия (импульсные токи низкой частоты), акупунктурное обезболивание (иглоукалывание), светолечение (УФО рефлексогенных зон), ультразвуковая терапия, лекарственный ультрафонофорез, магнитотерапия, температурные методы Психологические методики релаксации, гипноз (гипносуггестивная терапия), аутогенная тренировка.
лечение боли по - возможности должно быть этиопатогенетическим; назначаемое средство должно соответствовать интенсивности болевого синдрома и быть безопасным для пациента; не должна применяться монотерапия наркотическими анальгетиками; продолжительность назначения и дозы наркотических средств должны определяться индивидуально для каждого больного.
Фармакологические методы (спазмолитики, вазодилятаторы, противовоспалительные средства, антибактериальная терапия) Хирургическое устранение причинности болей (вскрытие, дренирование, санация очага инфекции; восстановление кровообращения ишемизированных тканей; декомпрессия с эвакуацией избыточных скоплений содержимого патологических очагов) Симптоматическое лечение может применяться только в тех случаях, когда непосредственная причина боли или не установлена, или не может быть устранена
Наркотические анальгетики (центрального действия) Ненаркотические анальгетики (периферического действия) Сильная анальгезирующая активность при всех видах болей : в ысокая эффективность при сильных болях, связанных с травмами, обширными оперативными вмешательствами Влияние на ЦНС: развитие эйфории, возможность развития физической и психической зависимости (наркомании), абстинентного синдрома Возможность развития острых токсических явлений (угнетение ЦНС, дыхания, сердечной деятельности и др.) Ограниченная анальгетическая активность при определенных видах болей : н изкая эффективность при сильных болях, связанных с травмами, обширными оперативными вмешательствами Не оказывают выраженного влияния на функциональное состояние ЦНС, не вызывают развитие физиологической зависимости Отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и кашлевой центры, сердечную деятельность, ЦНС Отчетливое жаропонижающее и противовоспалительное действие
АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА ЦОГ - 1 ЦОГ - 2 Синтез эндогенных простаноидов Гастропротективное действие Регуляция функции почек и сосудов Регуляция агрегации тромбоцитов Синтез медиаторов воспаления Воспаление Боль Лихорадка Неселективные ингибиторы ЦОГ Селективные ингибиторы ЦОГ х х
повышенная индивидуальная чувствительность к НПВС язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки желудочно-кишечные (или другие активные) кровотечения, склонность к кровотечениям (коагулопатии) терапия антикоагулянтами заболевания ЖКК (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) бронхиальная астма тяжелая сердечная недостаточность почечная и / или печеночная недостаточность беременность и период лактации
Выраженность анальгезии Препарат Наркотическая активность Очень сильная Суфентанил 1000 Фентанил 100 Бупренорфин 40 Оксиморфин 15 Сильная Гидроморфин 10 Метадон 1,5 Морфина гидрохлорид 1,0 Налбуфин 0,8 Дипидолор 0,7 Омнопон 0,7 Слабая Пентпзацин 0,3 Кодеин 0,2 Промедол 0,1 Просидол 0,1 Очень слабая Трамадол 0,07 Налоксон 0,01
Адъювантная терапия - дополнительное к анальгетикам использование лекарственных средств различных фармакологических групп, действие которых направлено на усиление эффективности анальгетиков, либо на нивелирование их побочных эффектов А нксиолитики Транквилизаторы. Нейролептики. Антидепрессанты. Антигистаминные препараты Противосудорожные препараты (а нтиконвульсанты, мышечные релаксанты ) Кортикостероидные гормоны Ингибиторы протеолиза Средства адъювантной терапии:
Мультимодальная аналгезия – одновременное применение двух и более анальгетиков разных групп (т.е. обладающих различными механизмами действия) и других средств обезболивания.
Инвазивные : внутримышечно е в нутривенное п одкожное и нтраспинальное Неинвазивные : введение per os р ектальное т рансдермальное сублингвальное и нтраназальное
обратимое устранение болевых ощущений в ограниченной анатомической области путем прерывания нервной проводимости при одновременном сохранении сознания
массово е поступлени е больных, нуждающихся в хирургической помощи амбулаторно-поликлиническ ая практик а в случаях невозможности послеоперационного наблюдения за больными п роведение экстренных оперативных вмешательств (недостаточная полнота обследования, неуточненные данные о сроках приема пищи) в ыраженные дистрофические или токсические изменения паренхиматозных органов о тказ больного от наркоза н евозможность проведения квалифицированного общего обезболивания
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ФИЗИЧЕСКАЯ Холодовая анестезия Электроанестезия ФАРМАКОХИМИЧЕСКАЯ Внутрисосудистая регионарная Внутривенная Внутрикостная Блокада рецепторов Терминальная Инфильтрационная По Вишневскому Проводниковая Стволовая Плексусная Паравертебральная Анестезия корешков спинного мозга Спиномозговая Перидуральная
Эфирные анестетики Амидные анестетики Химическая структура, основные препараты Сложные эфиры бензойной кислоты и ее производных: новокаин (панкаин, прокаин), хлорпрокаин, дикаин (тетракаин), кокаин, бенкаин, анестезин (бензокаин), бензофурокаин. Амиды ароматических аминов и кислот: лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин (маркаин), пиромекаин, этидокаин (дуранест), тримекаин, картикаин (ультракаин), карбокаин. Клинико-фармакологическая характеристика низкая биостабильность, гидролизируются в плазме и тканях под действием холинэстераз крови выводятся через почки в виде метаболитов не вызывают токсических реакций способны индуцировать реакции аллергического типа относительно непродолжительный период эффективного действия допустимы повторные многократные инъекции не способны накапливаться в тканях высокая биостабильность, частично разрушаются ферментами печени выводятся в неизменном виде через печень способны вызывать тяжелые токсические реакции не вызывают аллергических реакций продолжительный период эффективности многократные повторные инъекции недопустимы кумулируют в тканях печени
Общая анестезия: боль появляется сразу после пробуждения пациента, что требует дополнительного введения анальгетиков (в т.ч. и наркотических); тошнота и рвота; затруднения мочеиспускания и дефекации; возникновение лекарственных осложнений; постоянное наблюдение обязательно. Местная анестезия: менее длительный предоперационный период; возможность выполнения оперативного вмешательства без участия анестезиолога, возможность обеспечения эффективного обезболивания в случаях, когда наркоз не безопасен; допустимость выполнения обезболивания у экстренных больных, поевших незадолго до операции; снижение интенсивности наблюдения за больным после операции; минимальность болезненных ощущения в послеоперационном периоде сохранение ясного сознания снижение риска перекрёстного действия лекарственных препаратов, угнетения сердечной деятельности и дыхания возможность приёма пищи отсутствие затруднений при мочеиспускании и дефекации отсутствие тошноты и рвоты снижение частоты применения наркотических препаратов
Специфические ( связаны с определенным видом обезболивания ) Неспецифические ( не зависят от конкретного вида обезболивания ) Проколы полостей или органов при различных видах анестезии Ошибочное введение раствора местного анестетика в спинномозговой канал при эпидуральной анестезии Длительная и значительная гипотония при эпидуральной и спинномозговой анестезии Полный спинальный блок с развитием апноэ при спинномозговой анестезии Асептические воспалительные реакции при спинномозговой и эпидуральной анестезии Цефалгия при спинномозговой анестезии Токсические реакции (передозировка местных анестетиков); Индивидуальная повышенная чувствительность к препаратам Инфекционные осложнения; Местная реакция при введении анестетиков; Механические повреждения нервной ткани Кровотечения при травматическом повреждении сосудов Ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.
Психоэмоциональная лабильность больного Ранний детский возраст больного Инф и цированность тканей в зоне предполагаемого введения анестетика Повышенная чувствительность к используемому анестетику Декоменсированная стадия шока Коллапс
Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.
Выделяют 4 стадии: I - аналгезии, II - возбуждения, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня IV - пробуждение.
Ингаляционный наркоз Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей - эфира. фторотана, метоксифлурана, трихлорэтилена, или газообразных наркотических веществ - закиси азота, циклопропана.
Внутривенный наркоз Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
На сегодняшний день наибольшее распространение получили комбинированные виды наркоза, которые в себе могут сочетать различные виды анестезий и подбором определенных комбинаций позволяют достичь наиболее оптимальной схемы проведения наркоза для определенного больного.
АНАЛЬГЕТИКИ – наркотические и ненаркотические (морфин, омнопон, промедол, фентанил, лексир, ксефокам) НЕЙРОЛЕПТИКИ – дроперидол ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ – диазепам, седуксен, реланиум В комбинации данные препараты дают две схемы комбинированной анестезии – НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ и АТАРАЛГЕЗИЯ
Миорелаксанты Деполяризующи е – дитилин, листенон, миорелаксин и др. Недеполяризующии – тубарин, павулон, ардуан и др.
Наркотический сон Анальгезия Нейро-вегетативная блокада Миорелаксация Поддержание адекватного газообмена Поддержание адекватного кровообращения Регуляция метаболизма
Чем тяжелее состояние больного, тем больше показаний для проведения общей анестезии, позволяющей наиболее полное поддержание гомеостаза за счет обеспечения наркотического сна, анальгезии, нейровегетативной защиты, мышечной релаксации, возможности управления функцией кровообращения и дыхания.
Общая подготовка больного к наркозу и операции Специальная подготовка - премедикация Вводный наркоз (индукция в наркоз) Период поддержания наркоза Период выведения из наркоза
По способу восприятия: Органолептический Аппаратный По агрессивности: Инвазивный Неинвазивный По объекту: Кровообращения Внешнего дыхания Газов крови Метаболизма Нейромышечной проводимости Диуреза и т.д.
