д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней Суфияров И.Ф Уфа 2014 БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Основные понятия и положения. Патофизиология боли. Виды обезболивания. Методы местного обезболивания. Методы общего обезболивания. Стадии эфирного наркоза. Принципиальное устройство наркозного аппарата. Дыхательные контуры. Этапы общей анестезии. Виды ИВЛ и дыхательная аппаратура.
Борьба с болью является одной из самых сложных задач медицины
Древний Египет (папирус Эберса, 5 век до н.э.), использование перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. Сирия – метод оглушения, путем сдавливания сосудов шеи при обрезании или метод общего обезболивания путем кровопускания до наступления глубокого обморока вследствие анемии мозга. Аурелио Саверино из Неаполя (1580-1639),чисто эмпирически, рекомендовал для достижения местного обезболивания натирание снегом за 15 мин. до операции. Ларрей, главный хирург наполеоновской армии, (1766-1842) ампутировал конечности у солдат на поле боя без боли, при температуре -29 С ◦. В начале 19-го века, японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, состоящий из смеси трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконитин.
До середины 19 века – хирургическая операция без боли невозможна (кара небес) (А.Вельпо) Конец 19 века – бурное развитие химии, позволившее проводить обезболивание с помощью лекарственных препаратов. Были открыты и получены в чистом виде кислород, закись азота, эфир
В этот период большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали. В этих условиях единственную возможность уменьшить страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении оперативной техники и снижении времени оперативного вмешательства
Анестезиология – наука об обезболивании оперативных вмешательств; методах защиты больного при состояниях, ведущим синдромом которых является боль и связанные с ней реакции организма. Общая анестезия – совокупность всех мер, направленных на защиту больного в связи с операцией или травмой.
Неспецифические (общие) компоненты общей анестезии – мероприятия защиты, в которых нуждается больной независимо от вида хирургической операции (блокада проявлений болевой реакции). Специфические компоненты общей анестезии – мероприятия защиты, применение которых зависит от специфики операции и индивидуальных особенностей больного (например, искусственное кровообращение, гипотермия, управляемая гипотония и др.). Адекватность общей анестезии – соответствие всех мероприятий защиты характеру и тяжести хирургического вмешательства у конкретного больного. Критериями адекватности могут служить любые функциональные или лабораторные показатели больного (например, АД, ЧСС, гемоглобин крови, дифференциальная температура, газовый состав крови и т.д.). Компоненты анестезии
10-11 декабря 1844 Хорас Уэллс 27 летний зубной врач, пионер газового наркоза. Использовал закись азота при экстракции собственного здорового зуба совместно с Гарднером Квинси Колтоном. В 1847 опубликовал монографию: " История открытия применения закиси азота, эфира и других жидкостей при хирургических операциях "
16 октября 1846 Вильям Томас Грин Мортон, (1819 - 1868) зубной врач, Массачусетская общая больница, г.Бостон, США Первая публичная демонстрация эфирного наркоза при удалении опухоли подчелюстной области (хирург Джон Уоррен). 21 ноября 1846 Oliver Wendell Holmes предложил термин "анестезия" для того состояния которое вызывалось эфиром
Картина Р. Хинкли изображена первая публичная операция под эфирным наркозом. Ее провел хирург Дж. Уоррен 16 октября 1846 года в г. Бостоне (США). Усыпление больного обеспечил зубной врач У. Мортон. Иллюстрации из журнала "Р. М." (Германия).
Хлороформ применен Дж. Симпсоном для обезболивания родов у королевы Виктории при рождении принца Леопольда. Конструкция и применение металлической сетки, покрытой марлей – простейшая наркозная маска. Джон Сноу (Лондон) ученик Дж. Симпсона – первый в мире профессиональный анестезиолог. 1852 впервые в мире в клинических условиях проведен ЭТН с помощью металлической трубки 4-х летнему пациенту, в связи с операцией в ротовой полости.
Первая в России операция под эфирным ингаляционным наркозом 7 февраля 1847 года произвел профессор Московского университета, Иноземцев Федор Иванович, (1802 – 1869). Запись в первом наркозном журнале. Пациентка Елизавета Митрофанова, диагноз: Рак молочной железы. Наркоз: 10 мин в палате + 10 мин в операционной. Исход благоприятный.
2 и 3 операции в России с использованием наркоза проделаны Иноземцевым Ф.И. Член Наркозного комитета Московского университета по клиническому изучению наркоза. Клиническое испытание эфира, хлороформа, бензина. Редактор Московской медицинской газеты. Основатель общества русских врачей в Москве (1861).
14 февраля 1847г. академик и профессор С.-Петербургской Медико-хирургической Академии, кавалер. Н.И. Пирогов (1810-1881) применил эфирный наркоз при операции мастэктомии по поводу рака при полном обезболивании и амнезии в течение 8 минут. 1 8 47г. Статья «Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющего средства при хирургических операциях». Применение наркозной маски – «прибора для этеризации» - символа хирургического обезболивания.
Серия экспериментов с эфиром: доказанное субдуральное введение эфира приводит к анестезии. Ректальное введение эфира с помощью аппарата для постепенного введение его паров. 1 апреля 1847 – первый в мире ректальный наркоз в С.-Петербурге. Введение эфира в сосуды – начало эры внутривенного наркоза. Эндотрахеальное использование паров эфира через трахеостомию и через резиновую трубку в эксперименте – открытие эндотрахеального пути ингаляционного наркоза. Первое испытание эфира и хлороформа на поле боя (Кавказская война 1817-1864). Первое применение в России хлороформа. 30.10.1847г. На 15000 наркозов хлороформом – ни одного смертельного случая. «Только сильное травматическое сотрясение (ШОК) служит противопоказанием к употреблению анестезирования». Н.И. Пирогов.
Охлаждение больного в ванне с холодной водой
это потеря чувствительности которая вызвана фармакологическими препаратами и характеризуется потерей болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного подвергающегося оперативному лечению.
Общая анестезия (общее обезболивание или наркоз) - обратимое состояние торможения центральной нервной системы, которое сопровождается потерей сознания (наркоз). Общее обезболивание - это совокупность нескольких компонентов, которыми управляет анестезиолог.
Местная анестезия – блокада боли на уровне периферической нервной системы. Общая анестезия – блокада боли на уровне ЦНС. Наркоз ( от греч. narkosis ) – сон, оцепенение. Наркоз (клиническое понятие) – состояние функционального угнетения ЦНС, характеризующееся утратой сознания, утратой всех видов чувств и чувствительности, угнетением рефлексов, снижением мышечного и нейровегетативного тонуса. Наркоз (биологическое понятие) – торможение функций живой клетки. Мононаркоз (однокомпонентный наркоз) – все компоненты обеспечены одним препаратом (группа общих анестетиков). Комбинированный наркоз – компоненты его обеспечены несколькими препаратами одной фармакологической группы (несколькими общими анестетиками). Полинаркоз (многокомпонентный наркоз) – компоненты обеспечены препаратами разных фармакологических групп (самое простое сочетание: общий анестетик и миорелаксант).
Боль – сложная психо-физиологическая реакция организма на повреждающее воздействие. В определенных пределах имеет защитно-приспособительное значение, сверх их - сама оказывает повреждающий эффект. Боль контролирует следующие константы гомеостаза: а) целостность покровных оболочек; б) уровень окислительно-восстановительных процессов.
Боль вызывает: неприятное ноцицептивное ощущение как сигнал опасности; двигательное возбуждение, направленное на устранение от повреждения; эмоциональное и нейровегетативное возбуждение, направленное на мобилизацию организма (активация кровообращения, дыхания, метаболизма), т.е. создание условий для активного ухода от повреждения. При этом существенно увеличиваются энергозатраты организма.
Чрезвычайная по силе или продолжительности боль превышает адаптационные возможности организма и приводит к энергетическому истощению. Прогрессирующая слабость кровообращения и дыхания может привести к смерти.
Общее обезболивание. центральная аналгезия; нейролептаналгезия; атаралгезия; диссоциированная анестезия; наркоз: а) ингаляционный (масочный, аппаратно-масочный, эндотрахеальный); б) неингаляционный (в/венный, в/мышечный, ректальный).
Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути: а) масочный; б) эндотрахеальный; в) эндобронхиальный;
Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.
Критерии оценки глубины и адекватности анестезии: • Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние периферической микроциркуляции; • Уровень сознания; • Глазные симптомы; • Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови); • Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям); • Мышечный тонус; • Термометрия; • Почасовой диурез.
По применению на различных этапах операции: 1.Вводный наркоз-кратковременный, быстронаступающий, как уменьшение основного нарк. В-ва. 2.Поддерживающий(главный, основной)-на протяжении всей операции. При добавлении другого препарата – дополнительный. 3.Базисный наркоз-поверхностный, для уменьшения дозы основного наркоза.
Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.
Премедикация (медикаментозная подготовка). Цель – уменьшить опасность осложнений наркоза. Задачи : снижение нервно-психического и нейровегетативного напряжения, потенцирование эффектов общих анестетиков, предотвращение аллергических реакций.
Лекарственные препараты, применяемые для премедикации: • Снотворные, транквилизаторы и нейролептики. • Наркотические анальгетики. • Антигистаминные средства. • Н2-блокаторы, антациды. • Холинолитики.
Вводный наркоз : этап, начинающийся с момента введения в организм средств, вызывающих угнетение функций ЦНС и заканчивающийся достижением адекватной для данной операции глубины наркоза. В настоящее время чаще осуществляется в/венно. Поддержание общей анестезии : во время операции оценивают и поддерживают адекватность анестезиологической защиты и при необходимости проводят ее коррекцию.
СТАДИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Клиническое течение анестезии сложное и многогранное, требует постоянного и четкого наблюдения за состоянием больного. Клиническая картина анестезии имеет как определенные отличия, так и общие черты - стадии: I стадия - анальгезии (привыкания, усыпления); II стадия - возбуждения (расторможенности); III стадия - хирургическая; IV стадия - пробуждения (передозировки).
Стадия аналгезии : - I уровень: «нет аналгезии, нет амнезии»; - II уровень: «частичные аналгезия и амнезия»; - III уровень: «аналгезия и нарастающая амнезия, к концу уровня потеря сознания». АД, ЧСС, ЧД, реакция зрачков на свет, их величина, мышечный тонус в норме.
Стадия возбуждения ( с момента утраты сознания до успокоения больного): двигательное, речевое возбуждение, мышечный тонус повышен; АД, ЧСС, ЧД выше нормы; часто рвота; реакция зрачков на свет ускорена, зрачки расширены, слезотечение и др. После успокоения больного наступает хирургическая стадия.
Хирургическая стадия: - I уровень : АД, ЧСС, ЧД, мышечный тонус снижены до нормы; зрачки сужены до нормы, их реакция на свет замедлена до нормы. Оперировать невозможно, поскольку сохранена двигательная реакция на болевое раздражение.
- II уровень : АД, ЧСС, ЧД, мышечный тонус нормальные; ширина зрачков сужена, реакция их на свет замедлена; исчезает двигательная реакция на болевое раздражение. Возможно выполнение поверхностных, не полостных операций.
- III уровень : мышечный тонус адекватно снижен; АД, ЧСС, ЧД нормальны при адекватной глубине наркоза; зрачки сужены, реакция их на свет замедлена. Возможно выполнение полостной операции.
Для оценки тяжести состояния больного используются шкалы SAPS II, APACHE II, SOFA. Риск анестезиологического пособия оценивается по шкале предложенной Гологорским В.А., МНОАР, А S А.
Выход из наркоза или пробуждение — не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции
Выход из наркоза : восстановление функциональной активности ЦНС. Обезболивание, замещение, поддержание, коррекция функций организма в послеоперационном периоде.
Стадия выхода из наркоза (обратное развитие клинической картины). При передозировке – IV токсический уровень хирургической стадии : углубление депрессии функций ЦНС может привести к смерти больного.
1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки. 2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции.
Этиловый спирт Хлороформ Диэтиловый эфир Закись азота ( Dinitrogen oxide) Фторотан Кетамин Изофлюран Севофлюран Ксенон Пропофол Гидроксидиона натрия сукцинат
1. Острый инфаркт миокарда. 2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. 3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания. 4. Западение языка с асфиксией. 5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению. 6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого. 7. Тромбозы, тромбофлебиты. 8. Тромбоэмболия легочной артерии – за счет отрыва тромба в системе нижней полой вены, с полной или частичной окклюзией основного ствола
1.Наличие гормонозависимых заболеваний 2.Декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов) 3.Декомпенсированная патология эндокринной системы 4.Нарушения сердечного ритма независимо от причины 5.Тяжелая форма бронхиальной астмы 6.Состояние после перенесенного инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения до 6 месяцев 7.Острое алкогольное или наркотическое опьянение
Испаритель с дозирующим устройством для жидких ингаляционных анестетиков. Дозиметр для газообразных ингаляционных анестетиков. Дыхательный блок, в который может быть включен абсорбер с натронной известью для поглощения углекислого газа (при работе по реверсивным контурам).
Аппарат для ингаляционного Аппарат для ИВЛ (РО-6) наркоза «Полинаркон-2»
Leroy d’Etiolles 1821 г.
Joseph O'Dwyer 1887 г. George Fell 18 91 г. 1896 г. Аппарат Фелла-О ’ Дуайера
1931-1956 гг.
США, начало 1930-х гг. (из архива детского госпиталя в Бостоне) Германия, 1960-е годы История ИВЛ
История ИВЛ США, 1933 г. (из архива детского госпиталя в Бостоне)
Polio epidemic in the US 1958 (?) г. По: www. americanistory.si.edu./ polio / historicalphotos /
История ИВЛ По: Ratzka A. "The Swedish Personal Assistance Act of 1994», 2004
Качающаяся кровать фирмы «Emerson», 1930-е гг. (из архива детского госпиталя в Бостоне) История ИВЛ
с 1953 г.
Респиратор « Engström 150 » 1952 г. 1960 г.
Дыхательный контур – «схема» перемещения дыхательных газов (кислорода и углекислого газа). А. Нереверсивные : открытый (О 2 - из атмосферы, СО 2 - в атмосферу); полуоткрытый (О 2 - из закрытой емкости - баллона, СО 2 - в атмосферу); Б. Реверсивные : закрытый (О 2 - из баллона, СО 2 - в закрытый дыхательный блок аппарата); полузакрытый (О 2 - из баллона, СО 2 - частично в атмосферу, а в основном в полузакрытый дыхательный блок аппарата.
ИВЛ: экспираторная (изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в рот и нос); аппаратная ручная (мешок AMBU и др.); аппаратная автоматическая (респираторы объёмного, прессоциклического и смешанного принципа действия); внешняя ручная (метод Сильвестра и др.); внешняя аппаратная («кирасные» лёгкие).
1 – вентилометр; 2 – мановакуумметр.
Идея местной анестезии (обезболивание только места операции, без выключения сознания больного) была высказана В.К.Анрепом в 1880 г. После применения Колером в 1881 г. кокаина для обезболивания при операции на глазу, местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, в первую очередь- новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г., разработаны различные способы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия,предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А.И.Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия (Бир, 1897).
Местное обезболивание. А. Поверхностное (терминальное): смазыванием, орошением; холодом. Б. Инфильтрационное послойное: линеарное, ромбовидное, футлярное, циркулярное; по А.В.Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата). В. Регионарное: внутрисосудистое (в/венно, в/артериально, в/костно); холодовое; проводниковое (стволовое, плексусное, ганглионарное, эпидуральное, субарахноидальное).
Для м.а. не требуется специальной длительной предоперационной подготовки. Кроме того, после операции или иной манипуляции, проведенной под м.а., больной обычно не нуждается в постоянном наблюдении, необходимом после общей анестезии. Противопоказаниями к м.а. являются: непереносимость местных анестетиков вследствие повышенной индивидуальной чувствительности, повышенная нервно-психическая возбудимость или нарушения психики больного, воспалительные или рубцовые изменения в тканях, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки. Осложнения м.а. обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.
Опасности и осложнения местной анестезии 1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. 2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата. 3. Коллапс. 4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено. 5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания. 6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.
Следующие правила местной анестезии: 1. Собрать аллергологический анамнез; 2.Обычно используют 0,25%р-р анестетика 3. Сначала производят внутрикожную анестезию; 4. Спец.иглы: 10-20 см., шприц 20 мл. 5. Продвижение иглы постепенное, с введением анестетика; 6. При продвижении подтягивать поршень шприца на себя (сосуд); 7. После блокады, операции больной в горизонтальном положении на 1 час.
Различают терминальную, или поверхностную, инфильтрационную и регионарную анестезию. Терминальная, или поверхностная, анестезия наступает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями. В частности, При вскрытии небольших поверхностных абсцессов пользуются анестезией охлаждением. Ее вызывают хлорэтилом, реже эфиром, испарение которых с поверхности кожи приводит к временному охлаждению и замерзанию последней. В офтальмологии, оториноларингологии, урологии, при различных эндоскопических исследованиях с целью анестезии поверхность кожи и слизистых оболочек смазывают (орошают) раствором местноанестезирующих веществ или прикладывают к ним смоченные раствором этих веществ тампоны. Используют 1—5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25—3% растворы дикаина, 2—5% растворы лидокаина и тримекаина. Кроме того, местные анестетики применяют в виде полосканий и аэрозолей. При анестезии трахеи и бронхов используют также аспирационный метод, при котором на высоте вдоха закапывают или вводят анестетик через катетер. Для предупреждения осложнений, наступающих вследствие быстрого всасывания концентрированных растворов анестетиков, на каждые 2 мл раствора дикаина или кокаина добавляют 1 каплю 0.1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина.
Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика,который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина; при этом образуется кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Каждый последующий вкол иглы должен приходиться по периферии желвака. В дальнейшем анестезию производят послойно, техника ее имеет особенности в зависимости от типа операции.
Регионарная анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу. Выделяют проводниковую, спинномозговую и эпидуральную анестезию. К регионарной относится также внутрисосудистая анестезия. Проводниковая анестезия. При этом виде м.а. эффект обезболивания достигается путем воздействия анестетика на ганглий, нервное сплетение или ствол периферического нерва. Проводниковой анестезией широко пользуются в стоматологической практике, в частности при удалении зубов. Анестезию по Лукашевичу — Оберсту используют при операциях на пальцах по поводу панариция, травмы, опухоли. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2—3 мл 1—2% раствора новокаина. При анестезии переломов по Белеру пунктируют гематому и после удаления излившейся крови вводят 20 мл 1—2% раствора новокаина. К анестезии поперечного сечения конечности прибегают при ампутации в тех случаях, когда противопоказана общая анестезия. Анестезией нервного сплетения по Куленкампффу пользуются при операциях на верхней конечности.
Анестезию межреберных нервов осуществляют при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра, по направлению к позвоночнику, внутрикожно вводят раствор новокаина. Затем в зоне анестезии кожи перпендикулярно к ребру проводят иглу до упора в ребро, вводя при этом медленно раствор новокаина. Оттянув иглу на 2—3 мм, смещают ее концом мягкие ткани, продвигают его к нижнему краю ребра и. как бы соскальзывая с его поверхности, вводят периневрально 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают к верхнему краю ребра и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина. Анестезию межреберных и поясничных нервов производят паравертебрально, в области их выхода из межпозвоночных отверстий Пресакральную анестезию осуществляют с целью блокады спинномозговых нервов в области их выхода из тазовых крестцовых отверстий.
Спинномозговая анестезия (синоним: люмбальная анестезия, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию. Может применяться при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, миокардит, воспалительные заболевания кожи спины, деформации позвоночника и ряд других. После спинномозговой анестезии могут развиться тяжелые осложнения. Одно из них — снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще наблюдается при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения. В связи с этим спинномозговую анестезию применяют ограниченно, используя вместо нее анестезию эпидуральную.
Спинномозговая анестезия: разновидность проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Спинномозговая анестезия выполняется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Используют раствор 2% – 5 мл, 5% – 2 мл, 1% до 1 мл. Спинномозговая анестезия опасна, возможны осложнения: повреждение спинного мозга, коллапс, при распространении анестетика вверх до уровня 4 грудного позвонка возможен паралич межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому спинномозговую анестезию выполняют на уровне не выше 3 – 4 поясничного позвонков, а у больных с низким АД она противопоказана. 7. Эпидуральная (перидуральная) анестезия: более сложный метод чем спинномозговая, но более безопасна, т.к. нет повреждения мозговых оболочек. Техника: Больной в положении сидя, на боку, с максимальным наклоном вперед, раствор анестетика вводят в перидуральное пространство – это узкая щель в спинномозговом канале, шириной всего 3 – 5 мм, расположенная между остистыми отростками. Через перидуральное пространство выходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. Шприц с анестетиком плюс воздух – при прохождении препятствия воздух с анестетиком проходят в канал. Анестезия наступает через 20 – 30 минут и длится 1 – 3 часа. Для удлинения анестезирующего эффекта после пункции перидурального пространства в нем можно оставить катетер, с последующим дробным введением анестетика. При правильной анестезии – падения АД на 10-20 мм.рт.ст.
Внутрисосудистая анестезия. Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В основе метода лежит локальное действие местного анестетика на нервные окончания сегмента конечности, изолированного, например с помощью наложенного кровоостанавливающего жгута, от общего кровотока. Конечность поднимают на 1—2 мин, затем выше предполагаемого места операции подкладывают эластичный бинт или кровоостанавливающий жгут для прекращения артериального кровотока. Путем венопункции или веносекции анестетик вводят в поверхностные вены конечности. При операциях на верхних конечностях используют 150—200 мл, на нижних 200—250 мл 0,25% раствора новокаина. По окончании операции жгуг снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора новокаина в общий кровоток. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия. Ее также применяют при операциях на конечностях.
ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ Местную анестезию у детей используют значительно реже, чем у взрослых, главным образом в связи с особенностями психики ребенка и опасностью двигательного возбуждения при выполнении оперативных вмешательств и манипуляций. Наиболее широко применяют м.а. у детей старшего возраста при эндоскопических исследованиях (эзофагогастроскопии, бронхоскопии) смазыванием (орошением) глотки раствора дикаина или лидокаина. В большинстве случаев м.а. применяют в сочетании с поверхностным наркозом. В детской травматологии применяют анестезию переломов по Белеру (введение 1% раствора новокаина в гематому), проводниковую анестезию (например, плечевого сплетения при переломах для репозиции отломков и выполнении небольших оперативных вмешательств на верхней конечности), анестезию пальцев кисти и стоп по Лукашевичу — Оберсту. Эпидуральную анестезию используют обычно для продленного обезболивания после выполнения сложных торакальных и абдоминальных операций, а также во время операций в комбинации с общей анестезией. Инфильтрационную м.а. в детской хирургии применяют при несложных оперативных вмешательствах.
Новокаиновая блокада — метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют дикаин, лидокаин, тримекаин, а для пролонгирования действия — 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей, этиловый спирт. В ряде случаев в раствор новокаина добавляют антибиотики, витамины и др. Показания к применению Н. б. разнообразны: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром при ранениях, переломах, вывихах, заболеваниях сосудов, печеночная и почечная колика и др. Под влиянием Н. б. уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. Н. б. используют также с дифференциально-диагностической целью, например паранефральная Н. б. помогает дифференцировать динамическую непроходимость кишечника с механической. Н. б. противопоказана в случаях непереносимости новокаина. Наибольшее распространение и применение получили следующие виды новокаиновых блокад: внутриносовая, вагосимпатическая, загрудинная, паравертебральная, блокада межреберных нервов, паранефральная, блокада ганглиев поясничного симпатического ствола, блокада круглой связки печени, параперитонеальная, блокада семенного канатика, внутритазовая, пресакральная, футлярная блокада конечностей, внутрикостная пролонгированная и короткая новокаиновая блокады и др.
Новокаиновые блокады. Введение низкоконцентрированного анестетика в различные клечаточные пространоства для блокады проходящих нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Внутриносовая новокаиновая блокада является неспецифическим методом лечения многих заболеваний в связи с тем, что слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону, где расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Этот вид Н. б. применяют при острых воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа, глотки и гортани (ангины, фарингита, ларингита), при флегмоне полости рта и корня языка, послеоперационном и травматическом отеке области лица, а также при вазомоторном рините, болезни Меньера, невралгии тройничного нерва и др.
Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного — на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.
Вагосимпатическая шейная новокаиновая блокада Показания : травмы грудной клетки (переломы ребер, травматическая асфиксия, повреждения внутренних органов), черепно-мозговая травма, икота после операций на желудке, плевропульмональный шок. Техника. Больного укладывают на операционном столе, отводят его голову в сторону, противоположную от хирурга. Под лопатки подкладывают небольшой валик. На стороне блокады рука вытянута вдоль тела. Сильно надавливая указательным пальцем по заднему краю кивательной мышцы выше места ее перекреста с наружной яремной веной, хирург смещает кнутри органы шеи. Тонкой иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина емкостью не более 10 мл, у дистальной фаланги указательного пальца делает кожный желвак. Затем, продолжая фиксировать отведенную кивательную мышцу, через сформированный желвак более толстую иглу проводит вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируя ее на переднюю поверхность позвоночника. Продвижению иглы предпосылает раствор новокаина малыми порциями (2 - 3 мл). Во время инъекции шприц несколько раз снимает для контроля правильности введения. Критерием правильности проведения блокады является отсутствие вытекания из иглы крови и раствора новокаина. 0,25 % раствор новокаина вводят по 40 - 50 мл с каждой стороны. Осложнения. Во время проведения блокады игла может попасть в сонную артерию, что проявляется обратным вытеканием алой крови. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3 - 5 мин.
Кроме перечисленных в широкую клиническую практику вошли еще некоторые виды новокаиновых блокад: паравертебральная, внутрикостная, загрудничная, межреберная, внутригазовая, внутривенная и др.
Паравертебральную новокаиновую блокаду проводят при остеохондрозе, радикулите, спондилезе, переломе ребер. Положение больного — лежа на животе. У наружного края разгибателя спины иглу продвигают перпендикулярно до соприкосновения с поперечным отростком или дужкой соответствующего позвонка; затем иглу отводят на 1 см и инъецируют 70—100 мл 0,25% раствора новокаина в промежутки между остистыми отростками. Блокада межреберных нервов применяется при межреберной невралгии, переломах ребер. При этом 3—5 мл 1% раствора новокаина вводят по нижнему краю ребра в соответствующий межреберный промежуток.
Паранефральная новокаиновая блокада Показания : острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10 - 12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10 - 20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы.
Паранефральную блокаду (по Вишневскому) применяют при ранениях и повреждениях живота, таза, конечностей, при лечении воспалительных заболеваний органов брюшной полости, при динамической кишечной непроходимости, мочекаменной болезни. Чаще выполняют двустороннюю паранефральную Н. б., но иногда достаточно односторонней блокады (например, купирование почечной колики). Положение больного — на здоровом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе. Точка вкола находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. При появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В паранефральное пространство вводят 60—80 мм 0,25% раствора новокаина.
Для всех видов блокад применяют 0,25 - 0,5% раствор новокаина. При воспалительных заболеваниях к этому раствору может добавляться тот или иной антибиотик или их сочетание.
Общие показания к применению новокаиновых блокад : 1) острые воспалительные заболевания и локальные некрозы; 2) острые дистонии полых органов (кишечника, желчных путей, мочеточников); 3) сосудистые спазмы; 4) травматический и гемотрансфузионный шок; 5) острые боли любой локализации невыясненной этиологии; 6) ожоги и отморожения. Противопоказания к применению блокад : 1) терминальные состояния; 2) разлитой перитонит; 3) сформированные абсцессы, флегмоны; 4) непереносимость новокаина. Универсальным противопоказанием к применению новокаиновых блокад является редко наблюдаемая непереносимость больным новокаина.
Внутритазовая новокаиновая блокада . Показания : переломы костей таза, в частности, при необходимости транспортировки. Техника. Пострадавший лежит на спине. На 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой через этот желвак прокалывают кожу, под ость спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости забрюшинно и подфасциально вводят 200 - 400 мл 0,25 % раствора новокаина. При двусторонней блокаде общее количество раствора новокаина не должно превышать 600 мл. Осложнения. При правильной технике не бывает.
Короткая новокаиновая блокада Показания : начальные стадии ряда локальных острых воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул), мастит в фазе серозного пропитывания, базис-анестезия при вскрытии поверхностных гнойников под местным обезболиванием. Техника. Из 2 - 4 точек по окружности воспалительного очага, отступив 1 см от его наружного края, внутрикожно вводят тонкой иглой по 1 - 2 мл 0,25 % раствора новокаина для образования желваков, затем через них по окружности воспалительного очага в толщу подкожной клетчатки - 10 - 50 мл раствора новокаина с антибиотиками, на следующем этапе - еще 5 - 10 мл 0,25% раствора новокаина непосредственно под основание воспалительного очага. Осложнений не бывает.
Межреберная (по Фридланду) новокаиновая блокада Показания : переломы ребер, межреберная невралгия, торакотомия. Техника. При этом виде блокады чаще используют 0,5 % раствор новокаина. Добавление спирта к раствору новокаина усиливает и удлиняет анальгезирующнй эффект межреберной блокады. Для проведения спирт-новокаиновой блокады применяют: новокаина - 1,0, 90° спирта - 60,0 мл, дистиллированной воды - 20,0 мл. Непосредственно под нижним краем ребра тонкой иглой прокалывают кожу и клетчатку, проводят ее в межреберный промежуток. Конец иглы направляют под тупым углом кверху так, чтобы она упиралась в нижний край ребра. Вводят 1 - 2 мл раствора, после чего иглу продвигают вдоль задней поверхности ребра на 3 - 4 мм и снова вводят 1 - 2 мл раствора. Осложнения : прокол плевры, ранение межреберной артерии.
Местная внутривенная новокаиновая блокада . Показания : острые гнойные заболевания конечностей, острые тендовагиниты, острые артрозы. Техника : используют обычно 0,25% раствор новокаина, к которому добавляют по показаниям антибиотики. Вольной лежит на спине. Для оттока венозной крови соответствующую конечность поднимают кверху на 1 - 2 мин, после этого на необходимый уровень ее (плечо, предплечье, голень) накладывают эластический жгут до исчезновения периферического пульса. Конечность укладывают в горизонтальное положение. Проводят венепункцию в локтевом сгибе, на тыле кисти или стопы и внутривенно вводят 40 - 80 мл раствора. Спустя 3 - 5 мин жгут снимают. Осложнения не возникают.
Паравертебральная новокаиновая блокада Показания : переломы ребер, травмы грудной клетки (в сочетании с вагосимпатической), радикулоневриты, висцеральные боли, не требующие экстренной операции. Техника. Пациент лежит на животе. По наружному краю разгибателя спины внутрикожно вводят 0,25 - 0,5 % раствор новокаина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в поперечный отросток или дужку позвонка. Продвижению иглы предпосылают раствор новокаина. Затем иглу на 1 см вытягивают наружу и новокаин вводят в промежутки между остистыми отростками. Общее количество раствора не должно превышать 80 - 120 мл. Осложнений, как правило, не бывает.
Пресакральная новокаиновая блокада Показания : ущемление геморроидальных узлов, оперативные вмешательства на прямой кишке, острые воспалительные процессы в малом тазу. Техника. Больного укладывают на бок с подтянутыми к животу коленями или в промежностном положении с сильно приведенными к животу бедрами. Между копчиком и анальным отверстием внутрикожно вводят 2 - 3 мл 0,25 % раствора новокаина, а через кожный желвак - длинную иглу по направлению к верхушке копчика. Врач, как только почувствует, что игла прокалывает наиболее плотную ткань, начинает вводить раствор новокаина, медленно продвигая иглу глубже, ориентируясь па переднюю поверхность крестца. Вводят до 120 мл 0,25 % раствора новокаина. Осложнений, как правило, не наблюдается.
Футлярная новокаиновая блокада Показания : острые воспалительные процессы дистальных отделов конечностей, укусы ядовитых змей, ожоги и отморожения конечностей, переломы длинных трубчатых костей. Техника. Больного укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Инъекцию раствора новокаина проводят или из одного укола на передней поверхности бедра или плеча, или через 2 точки со стороны передней и задней поверхностей конечности. Внутрикожно топкой иглой вводят 1 - 2 мл раствора новокаина, обязательно в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка. Затем длинную иглу проводят через желвак перпендикулярно в глубину конечности до кости и вводят на бедре 120 - 200 мл, па плече - 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. Если футлярную блокаду осуществляют из двух уколов (переднего и заднего), то на бедре вводят по 80 - 100 мл, а на плече - по 50 - 80 мл этого же раствора. После блокады конечность целесообразно иммобилизовать. Осложнений, как правило, не наблюдается.
