г Санкт-Петербург 2018 г. ФБГУ «НМИЦ Онкологии им Н.Н.Петрова» Минздрава России
Управление кровообращением Мониторинг Сон Релаксация Аналгезия Управление дыханием Управление обменом Управление рефлекторной деятельностью Компоненты анестезиологического обеспечения
«Трудный пациент» = объемная высокотравматичная операция? Циторедуктивная комбинированная операция: правосторонняя гемиколэктомия, гастрэктомия, холецистэктомия, спленэктомия, передняя резекция прямой кишки, перитонеумэктомия, внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия.
Вид Метод Способ поддержания дыхания Местная Терминальная Инфильтрационная Проводниковая Плексусная Эпидуральная Спинальная Каудальная Внутрикостная Внутривенная под жгутом Комбинированная Спонтанное дыхание или ИВЛ через маску ( от аппарата, ларингеальную, эндотрахеальную трубку, трахеотомическую конюлю и т.д.) Общая Ингаляционная Неингаляционная Комбинированная Сочетанная Классификация анестезий
Местная инфильтрационная анестезия по способу тугого ползучего инфильтрата; Эпидуральная анестезия ропивакаином с использованием катетерной техники введения на уровне L 1 ; Спинальная анестезия ропивакаином посредством болюсного введения на уровне L 1 ; Комбинированная эпидурально -спинальная анестезия ропивакаином на уровне изофлуаном Th10-1 1; Общая ингаляционная масочная анестезия севофлураном по закрытому контуру при спонтанном дыхании; Общая ингаляционная эндотрахальная анестезия севофлураном по полузакрытому контуру с ИВЛ; Общая комбинированная анестезия с применением диазепама, фентанила, закиси азота с интубацией трахеи и ИВЛ; Сочетанная анестезия: эпидуральная ропивакаином с использованием катетерной техники и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ. В качестве примеров формулировки:
Препараты, которые не влияя на сознание временно подавляют возбудимость нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по нервным волокнам в местах их введения.
Поверхностная инфильтрация кожи по типу «лимонной корочки»
Инфильтрация подкожной клетчатки
Стволовая анестезия - чаще всего используется при оперативных вмешательствах на конечностях, а также при транспортировке и закрытой репозиции переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно к нерву, иннервирующему соответствующую область, представляющую интерес для хирурга.
Оперативные вмешательства на органы грудной клетки, брюшной полости. Урологические, проктологические, акушерско - гинекологические операции. Операции на нижних конечностях. Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно – сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста. Компонент сочетанного обезболивания. Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей.) Послеоперационное обезболивание. Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости. Борьба с хроническим болевым синдромом Показания к эпидуральной анестезии и анальгезии
Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции. Шок, выраженная гиповолемия. Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии. Аллергическая реакция на МА и повышенная чувствительность к МА. Коагулопатии, лечение антикоагулянтами. Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и анальгезии.
Артериальная гипотония ОПСС и венозный возврат Вазодилятация Перераспределение ОЦК в нижние конечности и в спланхническую область ( Rooke GA, 1997, Butterworth J : 1998)
Выбор места пункции
Область оперативного вмешательства Уровень пункции Грудная клетка, сердце, легкие, пищевод Т2 — Т4 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа Т6 — Т7 Тощая и подвздошная кишка. Т8 — Т10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки Т9 — Т11 Прямая кишка, промежность Т11 — L1 Нижние конечности L 1 — L3
Остистый отросток С7, Линия, соединяющая нижние углы лопаток (уровень Th 7 - Th 8), XII пара ребер (уровень Th 12), Лонное сочленение (уровень L 1).
Методика потери сопротивления Заметна компрессия пузырька, как только игла проникает в эпидуральное пространство
На левом боку – для правшей На правом боку – для левшей
Уменьшает: дискомфорт процент смещения катетера в 12,5 процент целостности фиксации в 7,1 раз, по сравнению с фиксацией пластырем. визуализация катетера и кожных покровов (А.М.Овечкин,2003)
Из архива НИИ онкологии им. Петрова
Каудальная ЭА (20-30 мл местного анестетика) – хирургия перианальной области Низкая поясничная ( LS-S I ) инъекция 15-20 мл местного анестетика – для операций на стопе и лодыжке Средняя поясничная ( Th II -L I ) инъекция 15-20 мл месного анестетика – для операций на бедре или в паховой области Высокая поясничная / низкая грудная ( Thb -L I ) инъекция 8-12 мл местного анестетика – для абдоминальной хирургии Средняя грудная – шейно-грудная ( Th 2 -Th 4 ) инъекция 5-8 мл местного анестетика – для операций на органах грудной клетки Рекомендуемые дозы местных анестетиков
0,1% бупивакаин 2 мг/мл или 0,2 % ропивакаин 2 мг/мл КПЭА Ропивакаин 2 мг/мл Фентанил 2 мкг/мл Адреналин2 мкг/мл со скоростью 5-12 мл/ч ( G. Niemi. ; H. Brevi к 2002 г.; Горобец Е.С. 2009)
16 августа 1897г. А. Bier выполнил первую спинномозговую анестезию 0,5% раствором кокаина при резекции голеностопного сустава А. Bier 1899г. «Опыты кокаинизации спинного мозга» обобщен первый опыт выполнения 6 спинномозговых анестезий («обезболивание путем инъекции кокаина в люмбальный мешок») «Он был чрезмерно суров к своему детищу, в котором первым обнаружил недостатки, тем не менее он навсегда остался его бесспорным отцом» ( P. Reclus )
Анреп опубликовал эти наблюдения в немецком журнале « Archiv fur Physiologie », в 1879 г., но в толчее кокаинового бума публикация каким-то образом осталась без внимания. Он спохватился лишь четыре года спустя, когда, вернувшись в Россию, уже поработал профессором фармакологии в Харькове и в Петербурге. В российском еженедельнике «Врач» от 15 ноября 1884 г. появляется его статья «Кокаин как местноанестезирующее средство». « Uber die physiologische Wirkung des Cocain » (1879) - первая публикация о свойствах кокаина
История регионарной анестезии Koller и Gartner в 1884 году применили местную анестезию Carl Koller 1857 -1944 Sigmund Freud 1856-1939
Операции на нижних конечностях Нижние отделы брюшной полости и малый таз Кесарево сечение Достоинства: Относительная простота Дешевизна Сохранение сознания Выраженная антиноцептивная защита Блокада всех видов чувствительности Недостатки: Сохранение сознания Непредсказуемость времени анестезии Показания к спинномозговой анестезии
Кожные инфекции в зоне пункции Сепсис Гиповолемия Коагулопатия Шоки Умеренный или тяжелый стеноз аорты Синдром Эйзенменгера Внутрисердечные шунты справа налево. Противопоказания к спинномозговой анестезии
1% 20 ml in amp. 1% 50 ml in flac.
Достоинства Быстрое введение и выход из наркоза Большая терапевтическая широта препарата, минимальное токсическое действие Хороший гипнотик Характеристика Пропофола. Недостатки Кратковременный эффект Слабый анальгетик (необходимость сочетания с наркотическими анальгетиками – опасность угнетения дыхания) Опасность АД Риск возникновения флебита
Вводный наркоз «Малая» хирургия «Малая» гинекология Травматология Стоматология Комбинированная анестезия (в условии ИВЛ) Показания к Пропофоловому наркозу.
Индивидуальная непереносимость (перекрестная реакция на белок куриного яйца)
5% 2 ml in amp. 5% 10 ml in flac.
Вводный наркоз «Малая» хирургия «Малая» гинекология Травматология Стоматология При непродолжительных операциях (до 1,5 часов), не требующих хорошей миорелаксации (на самостоятельном дыхании) Комбинированная анестезия (в условиях ИВЛ) Анестезия выбора при шоке Показания к кетаминовому наркозу.
При сопутствующих психических заболеваниях Алкогольное опьянение и хронический алкоголизм Гипертонический криз
Во флаконах по 0,5 и 1 грамму в виде сухого вещества
Достоинства Быстрое введение в наркоз Противосудорожное действие Характеристика барбитуратов Недостатки Слабый анальгетический эффект Прямой кардиодепрессорный эффект Выраженный аллергогенный эффект Узкая терапевтическая широта
Вводный наркоз Купирование судорожного синдрома Противопоказания к барбитуратам Тяжелые нарушения функции печени Порфирия « Обструктивный синдром» Показания к барбитуратам
Премедикация Вводный наркоза Введение деполяризующих миорелаксантов Интубация трахеи Введение антидеполяризующих миорелаксантов Базис наркоз Декураризация (по показаниям) Экстубация (по показаниям)
Со стороны ССС Рвота и аспирация желудочным содержимым Регургитация Ларингоспазм Аллергические реакции Продленное апное и гиповентиляция Возбуждение Технические сложности Другие Классификация осложнений при анестезии
Ранение стенки трахеи при неудачной интубации ↓
Предоперационное объективное обследование Факторы : способность открыть рот, размер и подвижность языка и др. структур ротоглотки, подвижность атлантоокципитального сочленения Условия теста : пациент сидит, спина выпрямлена, шея разогнута, рот максимально открыт. Во время фонации. Маллампати – м ультифакторный тест
синдром «короткой шеи» — врожденный порок развития шейных и верхнегрудных позвонков, который характеризуется наличием у больного короткой и малоподвижной шеи
???
!!!!
Анкилозирующий спондилит
Показания(огибает межосевые углы лучше, чем Макинтош, атравматично поднимает надгортанник) : Смещение структур гортани вперед Огромный язык Выступающие передние зубы Ограниченная подвижность шеи Ограниченное открывание рта Травма ш/о позвоночника Использование клинка McCoy позволяет перевести III степень сложности визуализации голосовой щели по Cormack-Lehane ) во II, а II - в I.
Есть ли проблема ?
“…учение об обезболивании не есть галантерейная лавка, где выбирают наряды, руководствуясь или модой, или своим собственным капризом”. (С.С. Юдин, 1928г.)
( Chakraverty R., Pynsent P., Isaacs K., 2007 ) метод пальпации фактическое прохождение линии
L1- 3 L3-4 L4-5 40 % 59 % 1 % частота неудач – 41% n = 100 45 % 53 % 2 % часто та неудач – 47% L1- 3 L3-4 L4-5 n = 100 (Глущенко В.А., 2009)
Выработка ЦСЖ - 500 мл/24ч. Давление ЦСЖ – от 5 до 40 см Н2О Утечка ЦСЖ Напряжение чувствительных структур ПГБ
Надгортанный воздуховод I- Gel Дизайн, мягкость и контуры I- gel полностью соответствуют анатомической структуре гортаноглотки, что устраняет необходимость использования надувных манжет. Таким образом, снижается риск возникновения травм от сжатия или смещения воздуховода. Baska Mask
…считается, что он стал прообразом Шрека Акромегалия
«Трудный пациент» = трудные дыхательные пути? Из архива НМИЦ им. Н.Н.Петрова
Ароматическая группа Углеродная цепочка Аминогруппа C O O H 2 N CH 2 - CH 2 N C 2 H 5 C 2 H 5 Прокаин N H C CH 2 N C 2 H 5 C 2 H 5 CH 3 CH 3 O Лидокаин Эфир A мид
Блокада симпатических волокон кардиостимулятора (Т1-Т4), приводящая к реципрокной стимуляции вагуса Снижение преднагрузки из-за венодилятации, приводящее к снижению уровня возбуждения рецепторов растяжения правого предсердия.
…считается, что он стал прообразом Шрека Акромегалия
