Ткачёв Александр Васильевич, д.м.н., профессор, зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета
Определение История изучения Эпидемиология Этиология Патогенез Клиническая картина Диагностика Классификация
Бронхиа́льная а́стма (от др.-греч. ἆσθμα — «тяжелое дыхание, одышка») — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов ), обусловленная специфическими иммунологическими ( сенсибилизация и аллергия ) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля
Слова ἆσθμα и ἀσθμαίνω в значениях «тяжелое дыхание» и «задыхаться» встречаются в древнегреческой литературе начиная с поэм Гомера Бюст Гомера «Лувр»,Франция 8 век до н.э.
…и продолжали использоваться в этом значении у Гиппократа Бюст Гиппократа Музей им.А.С.Пушкина, Москва 460г до н.э.
однако в Corpus Hippocraticum слово ἆσθμα употреблялось и как общее название заболеваний, сопровождающихся затруднением дыхания — включая затруднения, сопровождающиеся сильным сердцебиением ( сердечная астма ) и заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты Гиппократ также описал вынужденное «выпрямленное» положение больного во время приступов удушья — ортопноэ ( др.-греч. ὀρθόπνοια )
Более подробную и точную клиническую картину астмы описал Аретей Каппадокийский (I век н. э., древнеримский врач) в своем сочинении «О причинах и симптомах хронических болезней», посвятив ей отдельную главу
Клавдий Гален «О затруднениях дыхания» Ибн Сина (X—XI вв.) « Канон врачебной науки » Ван Гельмонт (XVII век) Куршман и Лейден (XVIII век) Манойлов и Голубев (начало ХХ века) Адо и Булатов (ХХ век)
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует большое количество клеток. Воспаление обуславливает развитие гиперчувствительности дыхательных путей, что приводит к появлению хрипов, нарушенному дыханию, чувству сдавливания грудной клетки, кашлю в ночные и предутренние часы Эти эпизоды у больных БА вариабельны и могут проходить самостоятельно или под воздействием лекарственных средств Глобальная стратегия GINA, 2008
Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10 % населения В России распространённость среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5—7 % В детской популяции этот показатель составляет около 10 % Заболевание может возникнуть в любом возрасте Примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, у трети — до 40 лет Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек К 30 годам соотношение полов выравнивается
Мировая распространённость астмы ( 2003 год ) >10,1 7,6—10,0 5,1—7,5 2,5—5,0 0—2,4 Нет стандартизированных данных
Бронхиальная астма – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль Внутренние факторы (или факторы хозяина) – врождённые характеристики организма Внешние факторы – обуславливают предрасположенность к развитию бронхиальной астмы
Внешние факторы Аллергены помещений (домашняя пыль, аллергены животных, грибы, плесень) Аллергены окружающей среды (пыльца растений) Профессиональные факторы Табакокурение Активное Пассивное Загрязнение воздуха Респираторные инфекции Паразитарные заболевания Социальный статус Диета и лекарства Ожирение Внутренние факторы Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность Пол Раса
Генетическая предрасположенность Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; случаи астмы в нескольких поколениях одной и той же семьи В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер При наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребенка составляет 20—30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %
Атопия – способность организма к выработке повышенного количества Ig E в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды Верифицируется атопия 3 методами Кожными аллергическими пробами Высоким уровнем Ig E в крови ( > 100 ме/мл) Эозинофилией крови 50% случаев БА имеют отношение к атопии
Гиперреактивность дыхательных путей – это состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на провоцирующее вещество Пол – в детские годы мальчики болеют чаще, во взрослой популяции – М:Ж = 1:1.5, далее – 1:3, у женщин чаще тяжёлые астмы Раса – темнокожие болеют чаще, чем белые
1. Аллергены помещений Клещи домашней пыли Аллергены животных Аллергены тараканов Грибы
Клещи домашней пыли – наиболее распространённый бытовой аллерген в мире Клещи находятся на слущенной коже человека и животных Имеют обыкновение заселять ковры, матрасы, подушки, мягкую мебель
Аллергены животных Кошки - основной аллерген обнаружен на шкуре кошек, секрете сальных желёз и в моче (но не в слюне) Одежда владельцев кошек является средством пассивного переноса аллергена в среду, где нет кошек
Аллергены животных Собаки продуцируют 2 аллергена, выделены они из собачьей шерсти и перхоти Аллергическая сенсибилизация к собакам менее выражена, чем сенсибилизация к другим млекопитающим
Грызуны (мыши, крысы, хомяки) – аллергены в моче Аллергены тараканов (американский, немецкий, азиатский) Грибы – плесневые и дрожжевые. Хорошо растут внутри систем, используемых для охлаждения, обогрева и увлажнения
2. Аллергены окружающей среды Пыльца и грибы Аллергены пыльцы находятся в пыльце деревьев, трав и сорняков На Юге России основные аллергены представлены пыльцой амброзии, подсолнечника и кукурузы
2. Аллергены окружающей среды (продолжение) В центральных районах России отмечается 3 пыльцевых волны Весенняя (с середины апреля до конца мая) – связаны с цветением деревьев
2. Аллергены окружающей среды (продолжение) Летняя (начало июня – конец июля) – полинация луговых трав Летне-осенняя – сорняки Дрожжевые и плесневые грибы – аэроаллергены в зонах с умеренным климатом
3. Профессиональные факторы В настоящее время известно как минимум 361вещество, имеющее отношение к профессиональной астме В медицине – латекс, средства для дезинфекции, средства для наркоза
4. Табакокурение Мощный фактор риска, особенно у детей – пассивное курение (воздействие табачного дыма)
5. Загрязнение воздуха Основными индикаторами загрязнения воздушной среды являются Двуокись серы, окислы азота, углекислый газ, мелкие частицы, летучие органические соединения Токсичные металлы – свинец, кадмий, никель, ртуть Внешние полютанты Выхлопные газы (особенно дизельное топливо)
5. Загрязнение воздуха Полютанты помещений. Их источники Приготовление пищи на газе, углях, дровах, керосине Камины для обогрева Использование обожжённых досок, фанеры
6. Респираторные инфекции Рино-, корона-, респираторно-сенцит.вирус, грипп, парагрипп 7. Паразитарные инфекции Больные бронхиальной астмой гораздо реже являются носителями паразитов, чем обычные люди
8. Социально-экономический статус Более высокий уровень распространения бронхиальной астмы в развитых странах в сравнении с развивающимися Распространённость бронхиальной астмы выше в семьях, где 1-2 ребёнка, чем где много детей
9. Диета и лекарства Диета во время беременности вряд ли снижает риск рождения ребёнка с атопией Пищевая аллергия в младенческом возрасте приводит к развитию бронхиальной астмы Пища, богатая витамином С уменьшает эпизоды обструкции у детей Тяжесть заболевания связана с употреблением соли, но только у мужчин
10. Ожирение Снижение веса улучшает функцию лёгких
У каждого индивидуума, в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы Аллергены Поллютанты Инфекция Гипервентиляция Метеорологические факторы Диоксид серы Пищевые продукты, консерванты, лекарства Стресс
Аллергены Аллергены внешние и аллергены помещений Поллютанты Загрязнение воздуха Аэрополютанты Древесный уголь Домашние аэрозоли (духи) Полироли Масло для приготовления пищи Выхлопные газы Инфекция Респираторная инфекция Физическая нагрузка и Гипервентиляция
Метеорологические факторы Изменение погоды Низкие температуры Высока влажность Грозы Диоксид серы Пищевые продукты, консерванты, лекарства Пищевые консерванты, Na глютамит, Пищевые красители НПВП (возникающая непереносимость сохраняется на протяжении всей жизни) Бета-блокаторы, R -контрасные вещества Стресс Эмоциональные нагрузки (смех, плач, ярость, страх, паника)
Факторы риска ( развития астмы ) ВОСПАЛЕНИЕ Гиперреактивность дыхательных путей Обструкции дыхательных путей Факторы риска ( обострения) Симптомы GINA 2003 Триггеры Внешние и внутренние факторы
В воспалительном процессе участвуют многие клетки воспаления Тучные клетки (ТК) Активированные ТК высвобождаются медиаторы, вызывающие бронхоспазм Гистамин, лейкотриены, простагландин D 2 Эозинофилы (Э) Количество Э повышено в дыхательных путях Э выделяют белки, повреждающие эпителий бронхов Э участвуют в ремоделировании дыхательных путей Макрофаги
В воспалительном процессе участвуют многие клетки воспаления Макрофаги (М) Количество М в дыхательных путях повышено Активированные М выделяют медиаторы воспаления и цитокины Т-лимфоциты (Т-л) Количество Т-л в дыхательных путях повышено Т-л высвобождают специфические цитокины Нейтрофилы (Н) Количество Н в дыхательных путях повышено Роль Н в патогенезе не выяснена
В результате воспаления возникают 4 формы обструкции Обратимые: 1.Острая (бронхоспазм) 2.Подострая (отёк стенки бронха) 3.Хроническая (гипер- и дискрения) Необратимая: 4.Ремоделирование стенки бронхов
Эпизодическая одышка (удушье) Свистящие хрипы в грудной клетке Приступообразный кашель Выделение мокроты (скудное) Чувство сдавления в грудной клетке Ночные пробуждения из-за симптомов Ограничение физической активности
Раннее экмпираторное закрытие (коллапс) мелких бронхов при увеличении внутрилёгочного давления (рис. слева) Спадение стенок бронхов при сужении бронхов и увеличении линейной скорости выдоха (феномен Бернулли)
Нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика Зуд под подбородком Чувство дискомфорта между лопатками Необъяснимый страх Чихание и др. Важный клинический маркер БА (обратимость) Исчезновение симптомов спонтанно Исчезновение симптомов после бронходилататоров и противовоспалительных средств
Анамнез Следует оценить факторы, провоцирующие обострения Объяснить сезонную вариабельность симптомов Наличие атопических заболеваний у больного и его родственников
Объективное обследование Проявления астмы варьируют в течение дня Врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для БА Наиболее частой находкой являются сухие хрипы при аускультации
Объективные данные Осмотр Положение вынужденное - ортопноэ Грудная клетка «бочкообразная» Участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса Межрёберные промежутки расширены, горизонтальны Продолжительный выдох, слышны свистящие хрипы Центральный цианоз
Объективные данные Пальпация Регидность грудной клетки Голосовое дрожание – ослаблено с обеих сторон Перкуторно Границы лёгких увеличены вверх (высота верхушех) Поля Кренига расширены Нижние границы лёгких опущены с обеих сторон Экскурсия лёгких уменьшена до 1-2 см Перкуторный цвук – коробочный с обеих сторон
Объективные данные Аускультация Ослаблено везикулярное дыхание с обеих сторон Сухие свистящие (высокого тембра) хрипы с обеих сторон 1-Отёк слизистой оболочки 2-вязкая мокрота 3-бронхоспазм
При тяжёлых обострениях астмы дыхательный шумы (свистящие хрипы) могут не выслушиваться – «немое лёгкое» У таких больных присутствуют другие объективные признаки, отражающие тяжесть состояния Спутанность сознания, сонливость Затруднённая речь Тахикардия Вздутая грудная клетка Вовлечение вспомогательных мышц в акт дыхания и втяжение межрёберных промежутков
Спирометрия Снижение значений ОФВ 1 Увеличении ОФВ 1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 12 %, от начального Уменьшение ФЖЕЛ Уменьшение ОФВ 1 / ФЖЕЛ (Тест Тиффно) (В норме > 80%)
Пикфлоуметрия Снижение ПСВ (пиковой скорости выдоха) Увеличение суточной вариабельности ПСВ Диагноз БА вероятен Амплитуда колебаний ПСВ утро-вечер >20% у больных, получающих бронхолитики > 1 0% - не получающих Увеличение ПСВ > 15 % после ингаляции бета2-агонистами Уменьшение ПСВ > 15 % после бега или физич. нагрузки
Определение аллергического статуса Помогает определить факторы риска или триггеры Помогает ограничить контакт с ними Используются тесты Кожные пробы Апликационные, скарификационные, внутрикожные Назальные пробы Конъюктивальные пробы Ингаляционные пробы Определение общего и специфического IgE
Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей Исследование мокроты на наличие эозинофилов Исследование оксида азота ( NO ) и углерода (СО) в выдыхаемом воздухе Их уровень повышен у больных БА
Исследование мокроты Мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена ( некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха)
Исследование крови Эозинофилия в крови ( > 4%) Рентгенография лёгких Нормальная картина или признаки гиперинфляции (перерастяжения) лёгких У детей младшего возраста Осциллометрия Плетизмография (младше 18 месяцев
Свистящие хрипы часто не связаны с БА (до 3-х лет) Повторяющийся ночной кашель у детей Спирометрические тесты возможны только с 5 лет У детей до 5 лет необходимо учитывать семейный анамнез БА или экземы Наиболее надёжный путь постановки диагноза – пробный курс лечения У части детей симптомы БА провоцируются только физической нагрузкой – нагрузочный тест – 6 мин бега – измеряют ОФВ 1 - ( > 15 %)
Сезонная Обострения БА из-за сезонного выброса специфических аэроаллергенов Пыльца берёзы Пыльца амброзии Сезонная БА связана с аллергическими ринитами (полиноз с бронхоспастическим компонентом)
Кашлевой вариант Кашель возникает в ночное время, нет хрипов Исследуют гиперреактивность бронхов Эозинофилы в мокроте Эффект от бронходилататоров БА у пожилых Часто сердечная патология Пробный курс лечения Профессиональная астма
Экзогенная или атопическая Астма физического усилия Аспириновая астма Психоэмоциональная Нутритивная Рефлюкс-индуцированная астма Стероидозависимая
БА классифицируют по степени тяжести, это определяет тактику ведения больных При оценке тяжести заболевания учитывают количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки количество дневных симптомов в неделю, день выраженность нарушений физической активности и сна лучшие показатели ОФВ 1 и ПСВ за сутки суточные колебания ОФВ 1 и ПСВ
При оценке степени тяжести БА имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырёх степеней тяжести
Ступень 1. Интермиттирующая астма Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю) Короткие обострения Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц) ОФВ 1 или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ менее 20 %
Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц ОФВ 1 или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ 20—30 %
Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести Приступы астмы возникают практически ежедневно Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю) ОФВ 1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины Разброс ПСВ более 30 %
Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма Приступы болезни возникают ежедневно Ночные приступы астмы случаются очень часто Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы Разброс ПСВ более 30 %
Определение степени тяжести по выше представленным показателям возможно до лечения Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата
Бронхиальная астма. Симптоматология, этапы диагностики. Исследование мокроты. Диагностическое значение Исследование ФВД
