доцент кафедры факультетской терапии Демидюк Василий Тимофеевич
Факторы, приводящие к развитию БА (индукторы): Наследственные: атопия, унаследование БА Причинные (аллергены): бытовые, внешние, профессиональные, ацетилсалициловая кислота Предрасполагающие факторы: респираторные инфекции, детский возраст, пища, воздушные поллютанты, курение. Факторы, приводящие к обострению БА (триггеры): Аллергены Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Погодные условия Двуокись серы и азота Пища, пищевые добавки, лекарства
Иммунологические механизмы (связанные с аллергическими реакциями немедленного типа): Синтез специфических Ig E Связывание Ig E с антигеном на мембранах тучных клеток Активация внутриклеточного метаболизма и синтез медиаторов Экзоцитоз медиаторов а) гистамин б) факторы хемотаксису (эозинофильные, нейтрофильные) в) кинины бронхо- г) анафилатоксины спазм д) химотрипсин е) простагландины ( D2, F2 α ) ё ) лейкотриены (МРСА)
Открытие межальвеолярных стыков Проникновение аллергенов в тучные клетки подслизистого слоя Клеточная инфильтрация (эозинофилы, нейтрофилы, мононуклеары) Повышение проницаемости микрососудов Экссудация плазмы крови Отек стенок бронхов, гиперсекреция слизи, отслойка эпителия, образование слизистых пробок, ухудшение мукоцилиарного транспорта Обструкция бронхов (бронхит + бронхоспазм)
Неиммунологические механизмы патогенеза БА: 1. Псевдоаллергические реакции (неспецифическое освобождение гистамина, активация системы комплемента, употребление продуктов, богатых гистамином и способствующих освобождению гистамина). 2. Нейрогуморальные механизмы (повышение чувствительности афферентных рецепторов блуждающего нерва, повышение чувствительности М-холинорецепторов, адренергический дисбаланс) 3. Рефлекторные эффекты (ринобронхиальный рефлекс, рефлекс с грудной клетки, эзофагально-бронхиальный рефлекс) 4. Эмоциональные факторы (условные рефлексы, гипервентиляция) 5. Эндокринные механизмы (гипофункция надпочечников, гипертиреоз, менопауза)
Острая – спазм гладких мышц Подострая – спазм и отек слизистой оболочки Хроническая – дискриния, отек, спазм Ремоделирование дыхательных путей – необратимые склеротические изменения стенки бронхов
Обтурация просвета дыхательных путей вязкой мокротой Дискинезия дыхательных путей Острое эмфизематозное вздутие легких Отек слизистой оболочки Резкое набухание базальной мембраны Диффузная эозинофильная инфильтрация всех слоев бронхов Гипертрофия мышц бронхов
Приступ удушья период предвестников период разгара период обратного развития Данные объективного обследования больного
Рентгенография легких Спирография Проба с бронхолитиками Мониторинг бронхиальной проходимости Лабораторные методы (общий анализ крови, мокроты, иммунограмма) Аллергологическое обследование Провокационные тесты
Наличие типичных приступов удушья или эквивалентов Наличие бронхоспазма (положительная проба с бронхолитиками) Эозинофилия крови, мокроты Повышение уровня Ig E Выявление этиологического фактора (аллерген, наследственность) Положительные аллергологические тесты Положительные провокационные тесты
Признаки ХО ЗЛ БА Кашель Постоянный, резкий, интенсив. Преимущественно приступообразн. Одышка Постоянная, без колебаний Приступы экспи-раторной одышки Суточные измене-ния ОФВ 1 Менее 10% от должной Более 15% от должной Обратимость об-струкции бронхов Не характерна Характерна Аллергия Не характерна Характерна Эозинофилия кро-ви и мокроты Не характерна Характерна
Признак БА Сердечная астма Анамнез ХНЗЛ, аллергия Органические заболевания ССС Возраст в начале забо-левания Молодой, детский Пожилой Одышка Экспираторная Инспираторная Аускультация Легкие – рассеянные сухие хрипы, сердце – тоны ритмичны, приглушены Легкие – влажные хри-пы, сердце – тахикардия, ритм галопа, аритмия Мокрота Скудная, вязкая, стеклови-дная, эозинофилы, выде-ляется в конце приступа, спирали Куршмана, крис-таллы Шарко-Лейдена Пенистая или жидкая, с примесью крови, клетки сердечных пороков ЭКГ Отклонение ЭОС вправо, перегрузка правого предсердия Отклонение ЭОС влево, гипертрофия ЛЖ, ише-мия, аритмии
Признак БА Трахеобронх. дискинезия Клинические симптомы Пароксизмы удушья Приступы мучительно-го, лающего, битонально-го кашля Кровохарка-нье -- -- Тип одышки Экспиратор-ная Экспираторная
Аускульта-ция Сухие сви-стящие хри-пы над всеми полями Сухие свистящие в небольшом количестве Тип наруше-ния легочной вентиляции Обструктив-ный Обструктивный, воздушная ловушка на кривой форсиров. выдоха Кожные аллергичес-кие пробы + -- Бронхо-скопия Бронхоспазм Пролабирование задней стенки тра-хеи, бронхов
Рентген-исследова-ние Эмфизематозное вздутие Уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов Исследова-ние мокроты Эозинофи-лия, кристал-лы Шарко-Лейдена Без изменений Проба с бронхолити-ками + --
Ступень, форма Приступы днем Приступы ночью Пикфлуомет-рия, СГ I, интер-миттиру-щая Реже 1 раза в нед. Между обострени-ями - отсутствуют Реже 1-2 раз в месяц ПОСвыд или ОФВ 1 80%, вариаб. < 20% II, легкая персис-тирующ. От 1 раза в нед. до 1 раза в день 3-4 раза в месяц ПОСвыд или ОФВ 1 80%, вариаб. 20-30% III, сред-ней тяж. персист. Ежедневные, на-рушают сон и фи-зич. активность Чаще 1 раза в неделю ПОСвыд или ОФВ 1 60- 80%, вариаб. > 3 0% IV, тяже-лая пер-сист. Постоянное нали-чие дневных сим-птомов. Ограниче-ние физ. активности. Частые обострения Частые ночные симптомы ПОСвыд или ОФВ 1 < 6 0%, вариаб. > 3 0%
Бронхиальная астма, I ст., интермиттирующая. Сенсибилизация аллергенами бытовой пыли. ЛН 0. Бронхиальная астма, III ст., персистирующая, средне-тяжелое течение. Поливалентная аллергия (бытовая, медикаментозная). Эмфизема легких II ст., ЛН II ст.,., ХЛС, Н I ст.
Контроль за течением и прогрессированием астмы, предупреждение обострений Максимальное повышение качества жизни пациентов
Образование и обучение пациентов с целью установления партнерских отношений в процессе лечения Оценка и контроль за ступенью тяжести заболевания Избегание контактов с триггерными факторами и контроль за ними Составление плана лечения обострений Обеспечение регулярного наблюдения за больным и последовательного его лечения
Характеристика Контролируемая Частично контролируемая Не контролируемая Дневные симптомы Нет Больше 2р в неделю 3 и больше Ограничение физической активности Нет Может быть да Ночные симптомы Нет Могут быть да Потребность в симпатоми- метиках или средствах неотложной помощи Нет или ≤ 2 р. в неделю Больше 2 р. в неделю 3 и больше Фиксация легких N < 80 % от индивид. должной Обострение Нет 1р. в год 1р. в неделю
Наименование препарата Форма выпуска, разовая и суточная дозы β 2-агонисты быстрого действия Сальбутамол (вентолин) Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 100 мкГ, максимальная доза – 12 инг. Фенотерол (беротек) Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза – 100, 200 мкГ, максимальная доза – 8 инг. β 2-агонисты пролонгированного действия Сальметерол (серевент) Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50 мкГ, по 1 дозе 1-2 раза в сутки Антихолинергические препараты Ипратропиума бромид (атровент) Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза – 200 мкГ, по 1 дозе 4 раза в сутки Тиотропиум (спирива) 1 доза 1 раз в день
Наименование препарата Форма выпуска, разовая и суточная дозы Комбинированные препараты Комбивент Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза = 21 мкГ ипратропиума бромида + 120 мкГ сальбутамола Беродуал Дозированный аэрозоль, 300 доз, 1 доза = 20 мкГ ипратропиума бромида + 50 мкГ фенотерола С еретид Флютикозона пропионат 125 мкг сальметерол 25 мкг Теофиллины пролонгированного действия Теопек Табл. 100, 200, 300 мг в 2 приема. Не более 600 мг в сутки Ретафил Капс. 300 мг в 2 приема. Не более 600 мг в сутки
Препарат Форма выпуска, разовая и суточная дозы Ингаляционные глюкокортикостероиды Беклометазона дипропионат Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50, 250 мкГ, максимальная суточная доза – 2000 мкГ Будесонид (мите, форте) Дозированный аэрозоль, 200 доз, 1 доза – 50 мкГ (мите), 200 мкГ (форте), максимальная суточная доза – 200 мкГ Флютиказона пропионат Дозированный аэрозоль, 120 доз, 1 доза – 25, 125 250 мкГ, максимальная суточная доза – 2000 мкГ Мембраностабилизаторы Кромогликат натрия (интал) Дозированный аэрозоль, 112 доз, 1 доза – 10 мГ, по 2 дозы 4 раза в сутки Недокромил натрия (тайлед) Дозированный аэрозоль, 112 доз, 1 доза – 1 мГ, по 2 вдоха 2 раза в сутки
Ингаляционные ГКС Системные ГКС Кромоны Модификаторы лейкотриенов Бронхолитики пролонгированного действия (сальметерол, формотерол, фумарат) Системная стероид-спаринг терапия Фиксированные комбинации: - серетид (флютиказона пропионат+серевент) - симбикорт (будесонид+формотерол)
ß 2-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид) Дополнительно – холинолитик короткого действия (ипратропия бромид)
Минимальные или отсутствуют хронические симптомы, включая ночные Минимальные (крайне редкие) обострения БА Отсутствие обращения за неотложной медицинской помощью Минимальная потребность в применении β 2-агонистов для купирования приступов Не ограничена активность, в том числе физическая нагрузка Суточные колебания ПОСвыд менее 20% Нормальные (близкие к нормаль-ным) показатели ПОСвыд Минимальные (отсутствуют) побочные действия лекарств Примечания: Лечение больного следует начи-нать со ступени, которая соот-ветствует исходной тяжести заболевания Короткие курсы лечения предни-золоном при необходимости проводят в любое время и на любой ступени Больные должны избегать кон-такта с триггерами или осу-ществлять контроль за ними В план лечения необходимо включить обучение пациентов
Ступень Длительное поддерживающее лечение (ежедневное) Купирование приступов Ступень 4 Персисти-рующая БА, тяж. течение Ингаляционно КС 800-2000 мкг + бронходилататор длительного д-ия: ингаляционно или перорально β 2-агонист длительного д-ия, пролонгир. теофиллин + КС перорально β 2-агонист короткого действия Ступень 3 Персист. БА, сред-нетяж. теч. Ингаляционно КС 800-2000 мкг + бронходилататор длительного д-ия: ингаляционно и перорально β 2-агонист длительного д-ия, пролонгир. теофиллин β 2-агонист короткого действия, но не чаще 3-4 раз в сутки Ступень 2 Персисти-рующая БА, легкое течение Ингаляционно КС 200-500 мкг, кромо-гликат, недокромил или пролонгир. теофиллин. При необходимости дозу КС повысить до 800 мкг или добавить ингаляц. или пероральный β 2-агонист или теофиллин длительного д-ия β 2-агонист короткого действия, но не чаще 3-4 раз в сутки Ступень 1 Интермит-тирующая БА Не показано β 2-агонист короткого действия, но не чаще 1 раза в нед., перед кон-тактом с аллергеном, физ. нагрузкой
Степень контроля Тактика Контролирован-ная Поддержание контроля с пробой перехода на более низкую ступень лечения Частично контролирован-ная Необходимо перейти на более высокую ступень до достижения контроля Неконтроли- рованная Перейти на ступень выше до достижения контроля Обострение Лечить как обострение
Шаг-І Шаг-ІІ Шаг-ІІІ Шаг-І V Шаг -V Астма – обучение Контроль факторов внешней среды Быстродействующий ß 2-агонист по необходимости Кон-тро-ли-рую-щая терапия Выбрать 1 Выбрать 1 Добавить 1 илибольше Добавить 1 или оба Инг ГКС низ-кой дозе Ингал.ГКС в низких дозах+ ß 2-агонист прол.дейст Ингал.ГКС всредн.или боль-ших дозах+ ß 2-агонист прол.дейст Перорально ГКС (наимень-шая доза) Модификатор лейкотриенов Ингаляционный ГКС в средних или высоких дозах модификатор лейкотриенов Терапия анти Ig I Ингаляционный ГКС в малых дозах + модификатор лейкотриенов ксантин пролонгиров. действия Инг. ГКС в малых дозах+ксантин пролонгиров. действия
Параметр Легкое Средней тяжести Тяжелое Угроза остановки дыхания Затруднение дыхания При ходьбе При разговоре В покое Речь Предложе-ниями Фразами Словами Сознание Возможно воз-буждение Возбужде-ние Возбужде-ние Сонливость или спутан-ность ЧД ↑ ↑ ↑ 30 в мин Участие вспомогат. мышц -- + + Парадокс. торако-абдо-мин. движ. Свистящее дыхание Умеренное Громкое Громкое Отсутствует
Параметр Легкое Средней тяжести Тяжелое Угроза остановки дыхания Пульс < 100 100-120 > 120 Брадикардия ПОС выд. > 80% от должн. 60-80% от должн. < 60% от должн. РаО 2 и/или РаСО 2 Норма < 45 мм Hg > 60 мм Hg < 45 мм Hg < 60 мм Hg > 45 мм Hg SaO 2 > 95% 91-95% < 90% Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) в целом указывает на степень тяжести приступа
Оценка тяжести обострения Начальный этап лечения Ингаляционное применение β 2-агонистов короткого действия до 3 раз в течение 1 часа Реакция на лечение Хорошая Неполная Слабая Ваши действия: Можно продолжить применение β 2-агонистов 1 раз в 3-4 часа в течение 24-48 часов Проконсультируйтесь с врачом для получе-ния дальнейших рекомендаций Ваши действия: Дополнительно КС в форме таблеток или сиропа Продолжить прием β 2-агонистов Проконсультируйтесь с врачом для получе-ния дальнейших рекомендаций Ваши действия: Дополнительно КС в форме таблеток или сиропа Продолжить прием β 2-агонистов Немедленно обрати-тесь в больницу
Первичная оценка тяжести обострения Начальный этап лечения: Ингаляционно β 2-агонисты короткого действия, 1 доза каждые 20 мин. Оксигенотерапия (до достижения SO 2 > 90%) Системные КС Применение седативных противопоказано! Повторить исследования Среднетяжелое обострение Ингаляционно β 2-агонисты короткого действия, 1 доза каждые 60 мин. Решить вопрос о назначении КС Продолжать терапию 1-3 часа при улучшении состояния больного Тяжелое обострение Ингаляционно β 2-агонисты каждый час, при необходимости – ингаляционно холинолитики Оксигенотерапия Системные КС Решить вопрос о введении п/к, в/м или в/в β 2-агонистов
Реакция на лечение Хорошая Неполная Слабая Выписать домой Продолжать β 2-агонисты короткого действия Пероральные КС Обучение больного Лечение в условиях стационара Ингаляционно β 2-аго-нисты, при необходи-мости – ингаляци-онно холинолитики Системные КС Рассмотреть возмож-ность введения в/в аминофиллина Перевести в отделе-ние интенсивной терапии Ингаляционно β 2-аго-нисты, при необходи-мости – ингаляционно холинолитики В/в КС Решить вопрос о введении п/к, в/м или в/в β 2-агонистов Оксигенотерапия Рассмотреть возмож-ность введения в/в аминофиллина Возможна ИВЛ Улучшение Нет улучшения Выписать домой Перевести в отделение интенсивной терапии
