Б ронхиальн ая астма : методы обследования и симптомы
Содержание : Определение Ущерб, связанный с астмой Факторы риска Механизмы развития астмы Диагностика и классификация Образование пациентов и обеспечение медицинской помощью Программа ведения больных бронхиальной астмой (6 частей) Рекомендации по дальнейшим исследованиям
Бронхиальная астма Распространенность Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний - во всем мире БА страдают более 300 млн. человек БА встречается во всех странах, независимо от уровня развития, но с разной частотой в разных популяциях внутри одной страны GINA, 2011
Бронхиальная астма Распространенность (Россия) Показатели р аспространенности БА в России по данным официальной статистики МЗ РФ и результатам отдельных эпидемиологических исследований существенно различаются: Взрослые Минздрав РФ - менее 1% Эпидемиологические исследования - 5-7% Всего по данным эпидемиологических исследований в России около 7 млн больных бронхиальной астмой, из них зарегистрировано только 1, 4 млн
GINA : «Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным… Распространенность БА возрастает повсеместно, особенно среди детей…». От бронхиальной астмы умирают 250 000 человек в год
Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.
Особый тип воспаления дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, вызывает гиперреактивность дыхательных путей, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.
- повышенный ответ бронхов, приводящий к обструкции дыхательных путей под воздействием стимулов : аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух, поллютанты. С индром гиперреактивности проявляется в виде развития острой или формирования хронической обструкции бронхиального дерева, обратимой самостоятельно или под воздействием соответствующего лечения β-2 агонистами, кортикостероидными гормонами.
В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью ремоделирование стенки бронха
Норма Приступ БА
Гипертрофия гладких мыщц Десквамация эпителия Инфильтрация Эозинофилами Нейтрофилами Тучными клетками И Т-клетками Слизистая пробка Утолщение базальной мембраны Отек слизистой и подслизистой Гиперплазия Подслизистых желез И бокаловидных клеток
Острое воспаление Хроническое воспаление Ремоделирование дыхательных путей Повышенное количе-ство клеток воспаления Повреждение эпителия Бронхоконстрикция Отек слизистой Секреция слизи Сужение дыхательных путей Бронхиальная гиперреактивность Снижение обратимости бронхообструкции Симптомы Обострения Клеточная пролиферация Увеличение объема внеклеточного матрикса
Атопия (склонность к образованию IgE ) передается по наследству. Определяющее значение имеют факторы окружающей среды: Курение матери (во время беременности и раннего детского возраста ее ребенка) Высокая концентрация аллергенов (напр. клеща домашней пыли) Инфекционные заболевания в раннем детском возрасте Вирусная инфекция (респираторный синцитиальный вирус), возникшая в раннем детском возрасте Загрязнение воздуха аэрополлютантами (озоном, SO 2, NO 2)
Внутренние факторы Генетическая предрасположенность, Атопия, Г иперреактивность дыхательных путей Пол Расовая / этническая принадлежность Внешние ф а кторы Домашние аллергены Внешние аллергены П рофессиональные аллергены Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Питание и лекарства Ожирение
Аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы) Раздражающие вещества (табачный дым, вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи, пары, копоть) Физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач) Вирусная инфекция дыхательных путей Эмоциональные перегрузки (стресс)
Профессиональные факторы (химические раздражающие вещества, аллергены) Лекарственные вещества( В-блокаторы, НПВП) Пищевые добавки (метабисульфит, тартразин ) Изменение погоды Эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы) Время суток (ночь или, чаще всего, раннее утро) Триггерные факторы – ф акторы, которые провоцируют обострения БА (необходимо выявлять при сборе анамнеза)
Гиподиагностика БА является повсеместной Диагностика БА часто может производиться на основании анализа симптомов. Оценка функции легких и, особенно, показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса мало помогает в диагностике БА, но может помочь в определении факторов риска и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.
Анамнез и оценка симптомов Физикальное обследование Оценка функции легких Определение аллергического статуса для идентификации факторов риска
• Бывают ли у пациента приступы ( повторяющиеся ) удушья, одышки и свистящих хрипов ? • Мучительный кашель по ночам ? • Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки ? • Свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке, одышка или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов ? • “ Спускается ли в грудь ” или продолжается более 1 0 дней простуда ? GINA, 20 11
Приступы экспираторного удушья или одышки, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышными на расстоянии, купирующиеся под действием ингаляций В2-агонистов Приступообразный кашель, обычно непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты Астматическому приступу может предшествовать продромальная симптоматика : чувство сдавления в грудной клетке, заложенность носа, чихание, усиливающийся приступообразный кашель
Осмотр: Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Вынужденное положение – с фиксированным плечевым поясом. при тяжелом течении астмы - цианоз, бочкообразная грудная клетка Пальпация: Хрипы; при наличии эмфиземы - ослабление голосового дрожания Перкуссия: ясный легочный или коробочный звук Аускультация: жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы диффузного характера, выдох удлинен
объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ 1 ), форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ) Модифицированный индекс Тиффно = ОФВ 1 / ФЖЕЛ пиковая скорость выдоха (ПСВ) Оценка функции легких
норма Обструкция средней степени тяжести
Объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе. Наиболее часто используемый показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат сравнивают с должным. (в %)
Максимальный объем воздуха, который может быстро выдохнуть человек после максимального вдоха. Должная величина зависит от пола, возраста и роста пациента Показатель в значительной степени зависит от усилий пациента, недостаточное сотрудничество с больным может привести к снижению показателя. ФЖЕЛ может снижаться при среднетяжелом и тяжелом течении БА
Норма - ОФВ1 / ФЖЕЛ >80 %, у детей > 90% Любые значения ниже данных могут предполагать бронхиальную обструкцию Показатель, позволяющий разграничить обструктивные и рестриктивные процессы
ОФВ1 < 80% Отношение ОФВ1 / ФЖЕЛ снижено ФЖЕЛ обычно в норме или умеренно снижена в зависимости от влияния патологического процесса на другие легочные объемы
Легкая степень : ОФВ1 > 80% от должного; вариабельность < 30% Средняя степень : ОФВ1 60 – 80 % от должного; вариабельность > 30% Тяжелая степень : ОФВ1 < 6 0% от должного; вариабельность > 30%
Для мониторинга заболевания в домашних условиях – пикфлоуметрию выполняют дважды в день (утром, после сна и вечером, до приема лекарств)
Тест выполняют стоя, держа прибор в горизонтальном положении Делают максимальный вдох, затем максимально сильный и быстрый выдох через пикфлоуметр (стараясь при этом не кашлять) Необходимо сделать, как минимум 3 попытки. Учитывается наибольший результат © AstraZeneca
определение обратимости бронхиальной обструкции; оценка тяжести течения заболевания; оценка гиперреактивности бронхов; прогнозирование обострений астмы; определение профессиональной астмы; оценка эффективности лечения
Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения Длительность заболевания – 3 года Базисная терапия – Фликсотид 1000 мкг / сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% Дневник самоконтроля
Больная А. через 12 нед. Серетид 50 /250 2 инг.Х2 р. ПСВ – 110% Разброс ПСВ –7% Дневник самоконтроля
К линико-инструментальный тест, наиболее специфичный и чувствительный для постановки диагноза БА, доступный для выполнения врачом общей практики Определение степени обратимости обструкции под действием бронходилатационных или противовоспалительных препаратов Бронходилатационный тест – измерение ОФВ1 (ПСВ) до и после приема бронхолитика (прирост > 12 % - положительный тест)
Бета2 – агонисты короткого действия (сальбутамол – 400 мкг). Измерение ответа через 15 мин Необходимое условие: правильное проведение маневра при ингаляции бронхолитика Возможно использование спейсера, небулайзера До начала теста необходимо отменить бронхолитическую терапию КДБА за 6 час, ДДБА – за 12 час, пролонгированные теофиллины – за 24 час Бронходилатационный тест
1. Сравнительная клиническая оценка состояния больного до и после ингаляции бронхолитика: Стало ли дыхание более свободным? Оценка речи Увеличение экскурсии грудной клетки Исчезновение хрипов Восстановление везикулярного дыхания 2. Измерение показателей ОФВ1 или ПСВ до и спустя ингаляции бронхолитика Бронходилатационный тест
ОФВ1 (ПСВ) после инг. – ОФВ1(ПСВ) исх. Δ ОФВ1 (ПСВ) = ------------------------------------------------х100% ОФВ1(ПСВ) долж. Положительный тест (ОФВ1) – >1 2 % Положительный тест (ПСВ) – >1 5 % Значения превышают спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики здорового человека Бронходилатационный тест
Проба с гистамином или метахолином Проводится, если функции легких в пределах нормы, а анамнез заболевания указывает на бронхиальную астму Положительный результат - реакция на дозу гистамина <8 мг / мл Провокационная проба физической нагрузкой – используется у детей и пациентов молодого возраста с целью уточнения диагноза Провокационная проба с аллергеном или профессиональным сенсибилизатором – проводится в специализированном учереждении
Аллергическая, атопическая (экзогенная) астма - у больных с проявлением атопии Аллергические заболеания у родственников Ранний дебют, нередко отмечается ремиссия в период полового созревания. Часто сочетается с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом
Неаллергическая (эндогенная ) астма – у больных без проявления атопии Около 10 % всех случаев БА Поздний дебют Аспириновая астма Исключительно повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВП
Профессиональная бронхиальная астма Развивается вследствие контакта с химическими сенсибилизирующими веществами на производстве и не связана с атопическим состоянием Иногда симптомы профессиональной астмы могут возникать у пациентов с проявлением атопии (при контакте с аллергенами на производстве)
Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема терапии, необходимой для оптимального лечения.
Количество дневных симптомов в день и в неделю Частота пробуждений по ночам из-за симптомов БА Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия Выраженность нарушений физической активности и сна Значения ПСВ или ОФВ1 и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением Суточные колебания ПСВ
Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Ступени 4: Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Средней тяжести персистирующая Ступени 3: Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая Средней тяжести персистирующая Легкая персистирующая Ступени 2: Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Легкая персистирующая Интермиттирующая Ступени 1: Интермиттирующая Степень тяжести Симптомы и функция легких на текущей терапии соответствуют: Ступень 3: Средней тяжести персистирующая Ступень 2: Легкая персистирующая Ступень 1: Интермиттирующая Текущая ступень лечения Классификация тяжести БА С учетом объема терапии и реакции на лечение
Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
“ В выборе вина я не испытываю трудностей … … меня удовлетворяет самое лучшее ” Уинстон Черчилль
Symptoms Salbutamol use PEF am Night-time awakenings Exacerbations Emergency visits Treatment related adverse events enforcing change in therapy Полный контроль астмы Нет Нет Каждый день Нет Нет Нет Нет Сохранение ВСЕХ критериев в течение 7 из 8 недель G OAL Study, 2003 Симптом ов Потребност и в 2 - агонистах Утренн я я ПСВ 80% Ночны х пробуждений Обострени й Обращени й за неотложной помощью Осложнени й терапии, требующи х ее коррекции
Характеристики Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( < 2 раз в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 и более признаков частично контролируемой БА в течение недели Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы / пробуждения Нет Есть – любой выраженности Потребность в препаратах неотложной помощи Нет ( < 2 раз в неделю) > 2 раз в неделю Функция легких (ОФВ1 или ПСВ) Норма < 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен) Обострения Отсутствуют Одно или более в год Одно в течение любой недели
Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролируется Rabe et al. Eur Respir J, 2000 5%
“ Никто и никогда не станет первым, имея цель быть вторым ” Аксиома подготовки олимпийцев
Бронхиальная астма клиническая форма, тяжесть течения, степень контроля, фаза течения, осложения
Бронхиальная астма, атопическая форма, течение средней тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение. ДН 1-й степени. Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым и пыльцевым (злаки) аллергенам. Гипертоническая болезнь. Бронхиальная астма, аспириновая форма, тяжелое течение, частично контролируемая, медикаментозная ремиссия. ДН 1-й степени. Стероидная зависимость, синдром Иценко-Кушинга. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Н elicobacter Р ylori –ассоциированная.
Минимальная выраженность (или отсутствие) хронических симптомов, включая ночные симптомы Минимальное количество приступов Отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью Минимальная потребность (или ее отсутствие) в применении ß 2 -агонистов короткого действия Отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения Вариабельность пиковой скорости выдоха 20% (Почти) нормальные показатели пиковой скорости выдоха Минимальное количество (или отсутствие) побочных эффектов от лекарственной терапии “Целью лечения астмы является контроль заболевания”
Дисфункция гладких мышц Воспаление дыхательных путей Инфильтрация клетками воспаления и их активация Отек слизистой Клеточная пролиферация Повреждение эпителия Утолщение базальной мембраны Бронхоконстрикция Бронхиальная гиперреактивность Гиперплазия Высвобождение медиаторов воспаления Симптомы/Обострения
Препараты базисной терапии: контроль заболевания Препараты симптоматической терапии: снятие симптомов
Короткодействующие -2 агонисты Салбутамол Фенотерол М- холинолитики Ип р атропиум бромид Ксантины Эуфиллин Теофиллин Комбинированные (КДБА + антихолинергические препараты ) Ф енотерол+ипратропиум Системные кортикостероиды (в тяжелых случаях) - Преднизолон - Дексаметазон - Метилпреднизолон
Кромоны - Кромогликат натрия интал - Недокромил натрия тайлед ( минт ) Антагонисты лейкотриенов - монтелукаст - зафирлукаст
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - Беклометазона дипропионат - Флунизолид - Будесонид - Флутиказона пропионат Основные базисные препараты в терапии БА Высокая местная противовоспалительная активность и низкая системная биодоступность Препараты базисной терапии (II)
1993 1983 + высокий системный клиренс 1972 1950’s Преднизолон, Преднизон + эффективны у детей и взрослых - системные эффекты - не подходит для длительной терапии Беклометазона дипропионат + более низкая биодоступность + широкий терапевтический индекс Будесонид + низкая системная биодоступность (11%) + высокий системный клиренс + широкий терапевтический индекс Фликсотид + минимальная системная биодоступность ( <1%) + высокий системный клиренс + более широкий терапевтический индекс + мощная активность Этапы развития кортикостероидной терапии + стероид-спарринг эффект
Высокое сродство к ГКС-рецепторам Выраженная противов о спалительная активность Применение в более низких (примерно в 100 раз) дозах Минимальное системное воздействие
Максимальная концентрация препарата непосредственно в дыхательных путях Снижение системных эффектов
Эффективны практически у всех больных, независимо от возраста или тяжести заболевания Уменьшают симптомы астмы Улучшают функцию легких Снижают гиперреактивность дыхательных путей. Гиперреактивность снижается медленно, в течение нескольких месяцев Сокращают частоту обострений и госпитализаций Снижают смертность от БА Предупреждают развитие необратимой обструкции
Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001 100 Годы Месяцы Дни Недели Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВ Нормализация ОФВ1 Нормализация бронхиальной гиперреактивности Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Доля пациентов, имеющих улучшение, %
Начинать на ранних этапах лечения болезни ( при легкой персистирующей астме ) Продолжать длительно
До После Восстановление эпителия на фоне лечения стероидом
Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА) - Будесонид + формотерол C имбикорт - Флутиказона пропионат + салметрол Серетид Препараты базисной терапии (III)
СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К М ЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ “Спасающие”: Быстро действующие β-2 агонисты по потребности Базисная терапия: Ингаляцион-ные кортикостероиды (ИГКС) ежедневно Базисная терапия: ИГКС + Длительно действующие β-2 агонисты (ДДБА) ежедневно Базисная терапия: ИГКС + ДДБА ежедневно плюс (если необходимо) После достижения контроля в теч. 3 мес - уменьшение объема терапии по возможности Наблюдение ступень 1: Интермит-тирующая ступень 2: Легкая персистирующая ступень 3: Среднетяжелая персистирующая ступень 4: Тяжелая персистирующая Ступень вниз Контроль астмы Наилучшие возможные результаты Может быть использована альтернативная терапия Базисная терапия: Нет -Теофиллин- SR -Антилейкотриеновые -ДДБА пероральные -Кортикостероиды пероральные
Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсором (ДАИ + спейсер) Дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) Небулайзеры
Встряхните ингалятор Держите ингалятор в вертикальном положении Обхватите плотно губами мундштук В начале вдоха приведите ингалятор в действие Сделайте максимальный вдох Задержите дыхание на 10 сек Сделайте выдох
Подготовьте ингалятор согласно инструкции Сделайте выдох Плотно обхватите губами мундштук Сделайте быстрый и глубокий вдох
Стабильная воспроизводимость дозы Общая разовая доза практически не зависит от скорости вдоха (30-90 л / мин), низкое внутреннее сопротивление устройства Респирабельная фракция – 15-30% Эффективно защищает порошок от влаги Содержит счетчик доз Легкая обучаемость пациентов Не содержит фреона
