- заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
В России – от 10 до 25% В Перми на конец 2010 года на учете состояло более 3700 детей (рост за 2010 год ≈ 4,1%) В Перми ежегодно впервые диагноз бронхиальной астмы ставится 400-500 детям У 67% бронхиальная астма манифестирует в первые 5 лет жизни (Балаболкин И.И., 2003)
Новая версия Национальной программы: «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 1992 г. рекомендации международной педиатрической группы по астме 1997 г. по инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов России разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей» 2005 г. (второе издание) Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 2008 г. новая версия (третье издание), исправленное и дополненное Цель программы - формирование единой позиции по борьбе с наиболее широко распространенным заболеванием легких у детей. РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА» ( ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ)
Наследственность Атопия Гиперреактивность бронхов
Риск возникновения астмы у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, ее не имеющих. Генетические факторы обусловливают предрасположенность к аллергическим болезням. Чаще отмечаются аллергические заболевания в родословной по линии матери. Преимущественным считают полигенный тип наследования.
Это способность организма к выработке повышенного количества IgЕ в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Выявляется у 80-90% больных детей.
Это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц. Это универсальная характеристика бронхиальной астмы, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания. Имеются данные о генетической детерминированности бронхиальной гиперреактивности
У детей 1 года жизни - пищевая и лекарственная аллергия. У детей 1 - 3 лет - бытовая, эпидермальная, грибковая аллергия. Старше 3-4 лет - пыльцевая сенсибилизация. При проживании в загрязненных промышленных районах - сенсибилизация к промышленным веществам. В последнее время при бронхиальной астме у детей возросла частота поливалентной сенсибилизации.
Бытовые аллергены : клещи домашней пыли семейства Pyroglyphidae : D ermatophagoides pteronissinus, farinae и microceras, Euroglyphus Аллергены животных : кошки, собаки, грызунов, лошади Грибковые аллергены : споры плесневых грибов Aspergillus, Candida Пыльцевые аллергены Пищевые аллергены Триггерными факторами БА являются: атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота, диоксид серы); внутри помещений – табачный дым
частые респираторные инфекции, патологическое течение беременности у матери ребенка, недоношенность, наличие атопического дерматита, загрязнение атмосферного воздуха и воздуха жилых помещений, табакокурение, в том числе пассивное курение.
контакт с аллергенами, респираторно-вирусная инфекция, физическая нагрузка, психоэмоциональная нагрузка, изменение метеоситуации.
Под воздействием аллергенов у больных БА возникает гиперпродукция IgE В-лимфоцитами Происходит взаимодействие причинно-значимых аллергенов с фиксированными на тучных клетках и базофилах специфическими IgE
Это приводит к активации клеток-мишеней и секреции из них медиаторов и цитокинов, которые, в свою очередь, способствуют вовлечению в аллергический процесс других фиксированных клеток в легких и клеток крови Из гранул тучных клеток выделяются такие медиаторы, как гистамин, простагландины, серотонин и др.
Развивается острая аллергическая реакция, протекающая по немедленному типу и проявляющаяся синдромом бронхиальной обструкции Приступ БА развивается через 10-20 минут после контакта с причинно-значимым аллергеном Приступ обусловлен возникновением бронхоспазма, отеком слизистой оболочки бронхов, усилением секреции слизи
Поздняя фаза аллергической реакции в бронхах в ответ на воздействие аллергенов развивается через 6-8 часов и характеризуется притоком провоспалительных клеток в легкие с последующим развитием аллергического воспаления дыхательных путей, гиперреактивности и обструкции бронхов
Аллергическое воспаление
Массовая гибель эпителиальных клеток Большое количество слизистых пробок Утолщение базальной мембраны Гипертрофия и гиперплазия бокаловидных клеток и серозных желез Гипертрофия гладких мышц (на 200%) Активный ангионеогенез
Форма (атопическая, смешанная) Стадия заболевания (обострение с указанием тяжести приступа, ремиссия) Тяжесть заболевания (легкая эпизодическая и персистирующая, средняя, тяжелая) Осложнения
легкая интермиттирующая - реже 1 раза в мес легкая персистирующая - 1- 3 раза в мес среднетяжелая – 1 – 2 раза в неделю тяжелая - 3 и более раз в неделю
легкая БА – только легкие приступы среднетяжелая БА - хотя бы один приступ средней тяжести тяжелая БА – хотя бы один тяжелый приступ или статус в анамнезе
при легком – 1- 2 дня среднетяжелом – 1 - 2 недели тяжелом – 2 - 4 недели
легкая БА – более 3-х месяцев среднетяжелая БА – 1- 3 месяца тяжелая БА – 1 месяц
легкая БА – симптомы контролируются, I - II ступень базисной терапии среднетяжелая БА – III ступень базисной терапии тяжелая БА – IV - V ступень базисной терапии
длительность не купирующегося приступа бронхиальной астмы не менее 6 часов; нарушение дренажной функции бронхов; гипоксемия (парциальное давление кислорода менее 60 мм рт.ст.) и гиперкапния (парциальное давление углекислого газа более 60 мм рт.ст.); резистентность к симпатомиметическим препаратам.
I стадия - стадия относительной компенсации - клинически представляет затянувшийся приступ БА. Характеризуется выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам.
Учащенное, затрудненное шумное дыхание, нарастание эмфиземы, жесткое дыхание и значительное количество сухих, а иногда и влажных хрипов. Задержка отхождения мокроты. Выраженная тахикардия, повышение АД. Признаки дыхательной недостаточности в виде беспокойства ребенка, бледности кожных покровов, акроцианоза.
Развивается в результате тотальной обструкции просвета бронхов густым вязким секретом при одновременном наличии выраженного отека слизистой бронхиального дерева и спазма гладкой мускулатуры бронхов.
Характерны ослабление и последующее исчезновение дыхательных шумов сначала в отдельных сегментах легких, затем в долях его, в целом легком. Формируется так называемый “синдром молчания в легких”. Одновременно с ослаблением дыхания нарастает диффузный цианоз, сохраняется тахикардия. АД снижается.
Глубокая дыхательная недостаточность с наличием синдрома “молчания” по всему полю легких, адинамией с последующей потерей сознания и судорогами. При осмотре - диффузный цианоз кожи и слизистых, отсутствие дыхательных шумов в легких, мышечная и артериальная гипотония, падение сердечной деятельности.
бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как : эпизодическая экспираторная одышка свистящие хрипы чувство сдавления в груди приступообразный кашель
Приступ затрудненного дыхания и/или кашля проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места") Вздутие грудной клетки, фиксация плечевого пояса в фазе вдоха Тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента Нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких Выраженный периоральный цианоз
При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы Наличие влажных хрипов особенно характерно для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая влажная астма) Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями Наличие у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза Указания на зависимость возникновения симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов Улучшение состояния после применения бронходилататоров
Исследование мазков крови (увеличение числа эозинофилов более чем 400 - 450 в 1 мкл крови) Определение местной эозинофилии (индекс эозинофилии в норме не более 15 ед) Определение причинно-значимого аллергена с помощью кожных проб
4. Радиоиммунные, иммуноферментные, хемилюминисцентные методы определения специфических IgE и IgG-антител в крови 5. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами 6. Рентгенография грудной клетки (диффузное повышение прозрачности легочной ткани)
7. Пикфлоуметрия (уменьшение пиковой объемной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду) 8. Спирография (нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов и положительная проба с бронхолитиками) 9. Обнаружение в бронхиальном секрете большого количества эозинофилов, а также спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена
10. Иммунологическое обследование 11. Исследование газов крови 12. Бронхоскопия 13. Определение эозинофильного катионного протеина 14. Определение окиси азота в выдыхаемом воздухе
устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности; прекращение курения во время беременности; рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью;
предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка; ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями; грудное вскармливание; гипоаллергенное окружение ребенка; прекращение пассивного курения; использование методов физического оздоровления, закаливания детей; благополучная экологическая обстановка.
Гипоаллергенная диета Гипоаллергенный быт
Исключение причинно-значимых аллергенов Исключение продуктов-гистаминолибераторов (шоколад, цитрусовые, томаты, консервы, копчености, маринады, квашеная капуста, ферментированные сыры и др.)
По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых Животные никогда не должны находиться в спальне Регулярно мыть животных
Больше находиться в помещении во время цветения растений Закрывать окна в квартире, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения
Использовать защитные покрытия для постелей Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60 0 С Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями Желательно уборку производить при отсутствии больного в комнате Установить в квартире очистители воздуха
Астму можно эффективно контролировать у большинства больных, однако полностью излечить не удается. Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причинно-значимого аллергена. Недостаточная диагностика и неадекватная терапия - основные причины тяжелого течения и смертности от астмы.
Выбор лечения должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. При назначении лекарственных средств рекомендуется "ступенчатый" подход. В комплексной терапии часто используются немедикаментозные методы лечения. Успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.
Глюкокортикостероиды Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Пролонгированные β 2 -агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) Пролонгированные теофиллины Антитела к IgE
Кромогликат натрия (Интал) – по 1-2 дозы 4 раза в день Недокромил натрия (Тайлед) по 1 – 2 дозы 2 раза в день
Беклометазон Будесонид Флутиказон Беклазон Кленил Кленил-джет Тафен- новолайзер Пульмикорт Фликсотид
беклометазон до 600 мкг в сутки будесонид до 400 мкг в сутки флютиказон до 500 мкг в сутки
1. ингибиторы 5‑липоксигеназы (биосинтез лейкотриенов): zileuton (Zyflo) используется главным образом в США 2. CysLT1 антагонисты : montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate), pranlukast (Ono) Проводятся клинические исследования (еще нет в клинической практике) так называемых ингибиторов FLAP, которые препятствуют 5-LO-активации белков.
Пранлукаст Монтелукаст Зафирлукаст Рекомендуемая доза Химическое название Торговое название Аколат Сингуляр Ono, Ultair 20-40 мг 2 раза в день за 1 час до или 2 час после еды детям старше 12 лет Дети 6-14 лет: 5 мг Дети 2-5 лет: 4 мг 1 раз в день, на ночь, жевательная таблетка Взрослые: 225 мг 2 раза в день в России не зарегистрирован Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, используемые в клинической практике
Сальметерол: Серевент Серевент ротадиск Сальметер Формотерол: Оксис Форадил Атимос
Препарат представляет собой : гуманизированные моноклональные антитела, полученные на основе рекомбинантной ДНК. Фармакотерапевтическая группа: другие средства для системного применения при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Включен в международный и Российский стандарты лечения БА в качестве дополнительной терапии при отсутствии достижения контроля с помощью имеющихся лекарственных средств
Верифицированный диагноз атопической БА среднетяжелого и тяжелого течения ( атопическая природа заболевания подтверждена данными кожных проб или радиоаллергосорбентного теста ( RAST ) Анти- IgE терапия показана БА, плохо или частично контролируемая применением базисной терапии: - > 2 тяжелых обострений за год, требующих применения системных ГКС; - частые дневные симптомы ( > 2 эпизодов в неделю); - ночные симптомы; - значительно ограниченный образ жизни Возраст 12 лет и старше Уровень IgE в диапазоне от 30 до 700 МЕ/мл
ингаляция β 2 – агониста (сальбутамол, беротек) или холинолитика (атровент) или их комбинации (беродуал) в возрастной дозе с помощью ДАИ (1 доза до 10 лет, 2 дозы – после 10 лет) или через небулайзер (беродуал 1 капля на кг массы) при отсутствии эффекта через 20 минут повторить препарат в той же дозе при отсутствии эффекта от второй ингаляции: вызвать бригаду скорой помощи,
Сальбутамол Саламол Эко Легкое дыхание Вентолин (небулы) Сальбен Бриканил (Тербуталин) Фенотерол Беротек Гексопреналин Ипрадол Ипротропиум бромид/фенотерол Беродуал
ввести преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг или дексазон 0,3 мг/кг ввести эуфиллин 2,4% р-р, 8 мг/кг в/в капельно, при отсутствии эффекта в течение 1- 2 часов вышеуказанного лечения преднизолон повторно до 10 мг/кг или дексазон 1 мг/кг за 6 часов, эуфиллин 1 мг/кг/час в/в капельно (титрование),
6. при среднетяжелом и тяжелом приступе дополнительно О 2, 7. при статусе: β 2 – агонисты временно отменить, глюкокортикоиды до 30 мг/кг/сут, бронхоскопия и лаваж трахеобронхиального дерева, ИВЛ, коррекция КЩС, водного и электролитного баланса, титрование эуфиллина до купирования статуса.
Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 GINA 2006: Ступени терапии Обучение пациентов Контроль окружающей среды β 2 - агонист быстрого действия по потребности β 2 - агонист быстрого действия по потребности Варианты препаратов, контролирующих течение заболевания Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба ИГКС в низких дозах ИГКС в низких дозах + β 2 -агонисты длительного действия ИГКС в средних или высоких дозах + β 2 -агонисты длительного действия ИГКС в средних или высоких дозах + β 2 -агонисты длительного действия Антилейко-триеновый препарат ИГКС в средних или высоких дозах +Антилейко-триеновый препарат +п/о ГКС (наименьшая доза ) Кромон ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат +Теофиллин МВ +Анти -IgE -терапия ИГКС в низких дозах плюс теофиллин МВ уменьшить увеличить ИГКС : ингаляционный ГКС МВ-медленного высвобождения
При отсутствии приступов – постоянное снижение дозы При наличии только легких приступов более редких, чем характерные для данной тяжести заболевания – сохранения дозы на следующие два месяца При более частых легких приступах или приступе средней, тяжелой степени – дозу препарата повысить
Диетотерапия Респираторная терапия Релаксационная и аутогенная тренировка Массаж грудной клетки (вибрационный, перкуссионный) Лечебная физкультура с дыхательной гимнастикой
6. Спелеотерапия и галотерапия 7. Физиотерапия 8. Лазерная терапия 9. Иглоукалывание 10. Фитотерапия 11. Психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного
