Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
интермитирующая (ступень 1): дневные симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы <2 раз в месяц; короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточная лабильность ПСВ менее 20%. персистирующая легкая (ступень 2): симптомы чаще 1 раза в нед, но реже 1 раза в день; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточная лабильность ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень 3): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; прием b-агонистов ежедневно; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%. тяжелая персистирующая (ступень 4-5): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% от должного, суточная лабильность ПСВ > 30%.
Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-2-й ступеней, т.е. низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП) с применением КДБА по потребности. Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами комбинированной терапии ИГКС/ДДБА. Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, высокие дозы ИГКС/ДДБА и/или таргетная терапия (анти- IgE –терапия, анти-IL5-терапия), и/или низкие дозы системных стероидов, или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
Плохая техника ингаляции (до 80% больных) Низкая приверженность лечению (до 50% больных) Неправильный диагноз БА Сопутствующие заболевания и состояния.
контролируемую ; частично контролируемую; неконтролируемую БА.
Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1. Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Согласно современным подходам, легкое обострение БА не выделяют, поскольку незначительное усиление симптомов у данного пациента может отражать преходящую утрату контроля бронхиальной астмы.
Лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза. Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но не ранее чем через 3 месяца после достижения контроля и низком риске обострений. Полная отмена ИГКС не рекомендуется. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты «скорой помощи» (КДБА) или формотерол / будесонид в режиме «единого ингалятора» для купирования острых симптомов.
д остижение полного или частичного контроля над БА: отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю; отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы; отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»; нормальные показатели функции легких; отсутствие признаков побочных действий лекарственных средств.
Лечение Оценка состояния Мониторирование * Д анные только для будесонид-формотерол ( буд -форм ) † ИГКС и КДБА в ингаляторах, раздельных ингаляторах или в составе комбинации Предпочтительная базисная терапия Для предотвращения обострений БА и контроля над симптомами Другая базисная терапия Другая терапия по потребности Предпочтительный препарат для купирования симптомов Ступень 2 Ежедневные низкие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС- формотерол по потребности * Ступень 3 Низкие дозы ИГКС-ДДБА Ступень 4 Средние дозы ИГКС-ДДБА АЛТР или низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА † Низкие дозы ИГКС- формотерол по потребности * КДБА по потребности Средние дозы ИГКС, или низкие дозы + АЛТР # Высокие дозы ИГКС, доб. тиотропия или добавить АЛТР # Добавление низких доз сГКС, но учитывать НЯ Взрослые и подростки в возрасте от 12 лет и старше Персонализированное лечение бронхиальной астмы : Оценка состояния, лечение, мониторирование Варианты медикаментозной терапии БА: Лечение подразумевает переход с одной ступени на другую, учитывая потребности пациента Ступень 5 Высокие дозы ИГКС-ДДБА Направить на оценку фенотипа ±доп. терапия, например, тиотропия бромид, анти- IgE, анти-ИЛ5/5R, анти-ИЛ4R Симптомы Обострения Побочные эффекты Функция легких Удовлетворенность пациентов Подтверждение диагноза, при необходимости Контроль симптомов и модифицируемых факторов риска (включая функцию легких) Сопутствующие заболевания Методика ингаляций и приверженность режиму лечения Цели терапии и предпочтения пациента Воздействие на модифицируемые факторы риска и коррекция сопутствующих заболеваний Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения Медикаментозная терапия (с повышением или снижением объема терапии) Образование и обучение пациента Ступень 1 Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности * Низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА † ‡ Низкие дозы ИГКС-форм по потребности у пациентов, которым выписаны комбинации будесонида и формотерола или беклометазона и формотерола в качестве поддерживающей и симптоматической терапии # У сенсибилизированных пациентов с аллергическим ринитом и ОФВ 1 >70% от должного рассмотреть вопрос о добавлении сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли. Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности у пациентов, которым назначена базисная терапия и терапия для купирования симптомов ‡ 1. Global Initiative for Asthma 2021. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf; 2. O'Byrne PM et al. N Engl J Med. 2018;378:1865-1876 ИГКС - Ингаляционный глюкокортикостероид ; КДБА - коротко действующий β 2 - агонист; ДДБА - длительно действующий β 2 -агонист; сГКС – системные глюкокортикостероиды, IgE - иммуноглобулин Е; ИЛ - интерлейкин, НЯ - нежелательное явление, АЛТР - антагонист лейкотриеновых рецепторов, off-label - вне рамок инструкции по медицинскому применению, доп - дополнительная, БА - бронхиальная астма, GINA ( Global Initiative for Asthma Management and Prevention ) – Глобальная инициатива по бронхиальной астме, Ступенчатая терапия БА: GINA 20 2 1 НЕТ ТЕОФИЛЛИНОВ
При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии ( таргетной, биологической ). К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е ( anti-IgE – омализумаб ) в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным факторов пользу терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы [15, 16]. Данный препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели. При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно наличие консультативного/комиссионного заключения соответствующих специалистов (аллерголог и пульмонолог). Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4-5, должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу.
Схемы лечения разделены на два способа: а. схема базисной терапии с предпочтительным препаратом для купирования симптомов ( ИГКС+формотерол ); б. добавлена схема базисной терапии с альтернативным препаратом для купирования симптомов (КДБА). Второй способ может быть использован у пациентов без анамнеза обострений и у пациентов с высокой приверженностью. Однако, в соответствии с доказательной базой, предпочтительным для терапии, по-прежнему, является первый способ. Конкретизированы подходы к стартовой терапии астмы. Пересмотрено определение легкой бронхиальной астмы – эксперты с 2021 г. больше не отмечают различий между интермиттирующей и легкой персистирующей БА, определяя обе как легкая. На 5-й ступени лечения рекомендованы 3-компонентные фиксированные комбинации для пациентов старше 18 лет ( бекламетазон-формотерол-гликопирроний, флутиказона фуроат-вилантерол-умеклидиний, мометазон-индакатерол-гликопирроний ), а ранее из ДДМХ был только тиотропия бромид.
Эксперты GINA-2021 отмечают, что риск заражения COVID-19 у пациентов с хорошо контролируемой астмой не повышен; риск смерти повышен только у тех пациентов, кому недавно были назначены системные ГКС. За время пандемии не зафиксировано увеличения количества обострений астмы. В GINA 2021 г. повторно утверждается необходимость продолжать ингаляции препаратов (особенно ИГКС) с целью удержания контроля симптомов астмы. Все пациенты должны иметь письменный план действий, в котором указывается увеличение доз базисной и симптоматической терапии при необходимости, короткий курс системных ГКС на случай обострения заболевания.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
