Предотвращение суицидов и самоповреждающего поведения : Эффективные методы помощи 13 Октября, 2017, Москва Андрэ Иванофф, PhD
Андрэ Иванофф, PhD Президент Behavioral Tech, LLC; на платной основе Институт Линехан: председатель совета директоров на бесплатной основе Профессор Колумбийского Университета, Директор образовательных программ по ДБТ
Получение достаточных знаний для принятия обоснованного решения, практиковать ли ДБТ Понимание базовых принципов ДБТ Знание о компонентах ДБТ Наличие достаточных знаний для принятия обоснованного решения о выборе ДБТ 3
"В настоящее время имеются существенные доказательства того, что такие вмешательства, как DBT..., могут помочь уменьшить число самоубийств среди [лиц, переживших попытку самоубийства].” ДБТ – это научно обоснованное лечение для суицидального поведения http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/national-strategy-suicide-prevention/
Что такое ДБТ ? Лечение, созданное для регуляции эмоций Изначально для лечения суицидального поведения Постоянно развивается Лечение, основанное на теоретических основах и предположениях Лечение, предполагающее, что навыки необходимы Программа, направленная на реализацию конкретных целей Структурированное вмешательство Набор стратегий, процедур, протоколов - Джаз !!!
ДБТ была создана для тяжелых хронических, трудноизлечимых пациентов с несколькими диагнозами и расстройствами по Осям I и II одновременно.
Принципы Указывают вам как определить, что следует делать Необходимы для мультидиагностических пациентов и/или пациентов с диагнозом по Оси II Лечение, основанное на протоколах : «Один размер подходит всем» с инструкциями, что делать Работает для тяжелых и хронических проблем по Оси I
Лечение, которое предполагает, что навыки необходимы для построения такой жизни, которую стоит прожить. Растущий объем данных подтверждает это. (Neacsiu et al., 2011)
Лечение, основанное на теоретических основаниях и допущениях
Поведенческая наука Диалектическая философия Основания Осознанность и принятие
Биологическая уязвимость в сочетании с инвалидирующим окружением постепенно создает и поддерживает дисфункциональные модели совладания Гипотезы о функциях такого поведения: Последствие эмоциональной ди c регуляции Попытка совладать с эмоциями Возможно обе !
Симптомы ПРЛ : Способ совладания с эмоциями или Естественное последствие эмоциональной ди c регуляции 13
Симптомы ПРЛ : Способ совладания с эмоциями или Естественное последствие эмоциональной ди c регуляции дефицит навыков 14
Главная цель ДБТ... Построение жизни, достойной того, чтобы её прожить 15
Программа, направленная на реализацию конкретных функцй
Повышение мотивации клиента via Индивидуальная психотерапия (амбулаторная) Расширение возможностей клиента via Групповой тренинг навыков ( амбулаторно ) Достижение генерализации навыков в естественном окружении via Телефонное консультирование/ коучинг Структурирование окружения via Управление делами ; семейные и организационные интервенции Повышение возможностей и мотивации терапевта к эффективному лечению via Консультационные встречи терапевтов Дополнительные процедуры
Структурированное лечение
Предварительная стадия ► Обязательство и соглашение Стадия 1: Тяжелые поведенческие нарушения ► Стабильность и контроль над поведением Стадия 2: Тихое отчаяние ► Эмоциональные переживания без страдания Стадия 3: Проблемы в жизни/Не сложные расстройства ► Обычное счастье/несчастье Стадия 4: Незавершенность ► Свобода и способность радоваться
Угрожающее жизни поведение Поведение, мешающее терапии Поведение, снижающее качество жизни Снизить поведенческие нарушения Базовая осознанность ( mindfulness ) Переносимость дистресса Межличностная эффективность Эмоциональная регуляция Самоуправление Укрепить поведенческие навыки Тяжелые поведенческие нарушения Контроль над поведением
Повышение Снижение Навыки осознанности ( майндфулнес ) Спутанность идентичности Опустошенность Когнитивная дисрегуляция Отсутствие гибкости, трудности с изменениями Навыки взаимодействия с другими людьми Межличностный хаос Страх отверженности Навыки эмоциональной регуляции Лабильность аффекта Чрезмерный гнев Навыки перенесения дистресса Импульсивное поведение Суицидальный кризис Намеренное самоповреждение
Набор стратегий, процедур и протоколов
Диалектики Управление делами ДБТ ® Стратегии Решение проблем Валидация Командные консультации Провокативность ( Irreverence ) Взаимность ( Reciprocity ) Изменение Принятие Консультации клиента Интервенции в окружении
Тренинг навыков Экспозиция Когнитивная модификация (изменение) Управление стимулами
Кризисные стратегии Протокол управления суицидальным риском Стратегии противодействия поведению, препятствующему терапии Стратегии телефонного коучинга Вспомогательные стратегии лечения Стратегии в отношениях Протокол пролонгированной экспозиции
Почему она называется Диалектической ?
Диалектическая философия
Попытка использовать поведенческую терапию для людей с высоким риском самоубийства, с множественными попытками / самоповреждениями Обзор неудач и обозначение их как проблем, требующих решения Внедрение потенциальных решений и изучение результатов
Экстремальная чувствительность к отвержению и инвалидации сделала лечение, ориентированное на изменения, неприемлемым. Проблема 1
Фокус на изменении Эмоциональное возбуждение Ощущение потери контроля Нет научения – Нет сотрудничества СИЛЬНОЕ возбуждение + отсутствие контроля
Клиент замолкает, отдаляется, уходит, или АТАКУЕТ !
Экстремальная степень страдания делает подход, основанный на принятии, также неприемлемым. Проблема 2
Стратегии изменения ДИАЛЕКТИКА Стратегии принятия БАЛАНС
Всё и все каким-то образом связаны. Всё состоит из противоположных сил/противоборства. Постоянно только изменение. Изменения обоюдны.
Основная Цель ДБТ это... Диалектический синтез
Основной баланс поведенческих стратегий
Нахождение зерна истины с другой точки зрения Признание (подтверждение) причин Эмоций Мыслей Поведения Демонстрация внимания и понимания другого человека
Жаждут понимания Хотят быть услышанными Направлены на цель Хотят и нуждаются в помощи Принятие Изменение Валидация Решение проблем Диалектика
Подход ДБТ к решению проблем
Основан на принципах научения Принципы поведения систематически применяются к задачам по изменению своего или чьего-то еще поведения ДБТ Подход к решению проблем Больше поведения, которого хотим Меньше поведения, которого не хотим
Поведение либо : Является ответом на стимул Помогает достигать субъективно значимых целей Мы должны поступать так, чтобы чувствовать себя лучше Изменения возможны, если мы освоим более умелое поведение Чтобы эффективнее решать проблема, нам надо понимать : Контекст, в котором проблема проявляется Детали (особенности) проблемного поведения Поведенческое лечение предполагает
Последствия Эмоциональная дисрегуляция Проблемное поведение П редшествующее ( как триггер, Провоцирующие события ) П редпосылки (aka Cue, Prompting Event) П оследствия Эмоциональная дисрегуляция Проблемное П оведение
Навыки Когнитивные изменеия Экспозиция Управление стимулами П редшествующее ( как триггер, Провоцирующие события ) Эмоциональная дисрегуляция Проблемное П оведение П оследствия
Более полное участие в жизни Цели / изменения требуют времени (возникают не сразу) Увеличиваем шанс добиться того, чего хотим Принятие Изменение Майндфулнесс Устойчивость к дистрессу Межличностная эффективность Регуляция эмоций Диалектика
Поведенческая наука Основания
Научные данные об эффективности ДБТ
Выявляет клиентов, которым подходит ДБТ Дает надежду клиентам и их семьям, что лечение сработает Повышает эффективность лечения за счет выделения ключевых механизмов Позволяет убеждать должностных лиц и администраторов программ использовать ДБТ Оплачивается государством и частными фондами Почему мы заботимся о научных данных ?
Смотрите в приложении все РКИ http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
Целевые популяции
Программа ДБТ Популяция Ссылка Стандартная, 12 мес. ПРЛ (53% ПАВ ); возраст 18-70 лет Verheul et al., 2003 Стандартная, 12 мес. ПРЛ и НС / СП ; возраст 18-60 McMain et al., 2009 Стандартная, 6 мес. ПРЛ и НС ; возраст 18-65 Carter et al., 2010 Стандартная, 12 мес. РПП & ПАВ ; возраст 18 + Courbasson et al., 2012 Стандартная, 12 мес. Рас-во личности кластера B (93% ПРЛ ); возраст 18-65 Feigenbaum et al., 2011 Стандартная, 12 мес. Рас-во личности и НС ; возраст 16 + Priebe et al., 2012 Модифиц, 12 мес. ПТСР (45% ПРЛ ); возраст 17-65 Bohus et al., 2013 Комплексная, 19 нед. Признаки ПРЛ и НС/СП ; возраст 12-18 Mehlum et al., 2014 Модифиц., только навыки, 13 нед. ПРЛ ; возраст 18-45 Soler et al., 2009 Модифиц., только навыки, 14 нед. СДВГ ; возраст 18 + Hirvikoski et al., 2011 Модифиц., только навыки,12 нед. БАР I или II; возраст 18 + Van Dijk et al., 2013 Комплексная, 16 нед. Признаки ПРЛ и недавняя СП Andreasson et al., 2016
Результаты
"В настоящее время имеются существенные доказательства того, что такие вмешательства, как ДБТ..., могут помочь уменьшить число самоубийств среди [лиц, переживших попытку самоубийства].” ДБТ научно обоснованное лечение для суицидального поведения http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/national-strategy-suicide-prevention/
«Итак, ДБТ и похожие виды лечения предоставляют наиболее надежные данные.. об эффективности среди всех вмешательств [ для ПРЛ ], которые были исследованы в рамках РКИ на сегодняшний день» ( стр. 73, Кохрановский обзор, 2012) ДБТ указывается как лечение «с высоким уровнем научной обоснованности» для ПРЛ ДБТ это научно обоснованное лечение для пограничного расстройства личности
Снижает : Кол-во суицидальных попыток Несуицидального самоповреждения (НС) Депрессию Безнадежность Гнев Зависимость от ПАВ Импульсивное поведение Повышает : Адаптацию (общую и социальную) Положительную самооценку ( интроект ) Резюме результативности комплексной ДБТ в выборках ПРЛ
Меньше психиатрических госпитализаций из-за СП М еньше госпитализаций в реанимацию из-за СП Меньше суицидальных попыток ( Linehan et al., 2006)
Тренинг навыков ДБТ улучшает ситуацию с : Эмоциональной дисрегуляцией Компульсивным перееданием и эпизодами переедания/очищения Проблемами с питанием и весом Депрессией Тревогой СДВГ Общим дистрессом Тренинг навыков ДБТ эффективнее, чем листы ожидания, стандартная групповая терапия, группы поддержки и только медикаментозное лечение. Результативность тренинга навыков ДБТ
Механизмы
Тренинг навыков ДБТ превосходит вмешательства, которые не тренируют навыки, в улучшении симптомов несуицидального самоповреждения, депрессии и тревоги. Использование навыков ДБТ объясняет улучшения в сфере : Суицидальных попыток и несуицидального самоповреждения Депрессии Тревоги Регуляции гнева Эмоциональной регуляции Межличностных проблем Навыки ДБТ работают ( Linehan et al., 2015; Neacsiu et al., 2010; Neacsiu et al., 2014)
ДБТ не отличается от других экспертных вмешательств, нацеленных на предотвращение суицида, в степени краткосрочного снижения суицидального поведения ( McMain et al., 2009; Andreasson et al., 2016) Результативность ДБТ вмешательств с/без тренинга навыков, которые использовали протокол оценки и управления риском Linehan (LRAMP), не отличались ни по одному признаку, связанному с суицидальностью ( Linehan et al., 2015)
ДБТ оказывает влияние на области, ассоциированные с: Эмоциональной регуляцией Снижение гиперфункции миндалевидного тела Улучшение взаимодействий фронтальной и лимбической коры Контролем над импульсами и самоповреждением Повышенная активность в дорсолатеральной префронтальной коре (Goodman et al., 2014; Ruocco et al., 2016; Schmitt et al., in press) Миндалевидное тело Префрон-тальная кора
Снижение затрат
ДБТ Обычное лечение Индивидуальная психотерапия $3,885 $2,915 Групповая психотерапия $1,514 $147 Дневной стационар $11 $876 Посещение реанимации $226 $569 Кол-во дней психиатрической госпитализации $2,612 $12,008 Итог : 1 год $8,247 $16,586 Ежемесячно $687 $1,382 Ежегодные траты на здравоохранения на одного пациента (Linehan & Heard, 1999) 50% экономия
Всего Ежемесячно ДБТ $8,247 $687 Терапия, основанная на ментализации $27,014 $1,506 Схема терапия $22,742 $631 Терапия, сфокусированная на переносе $24,534 $681 Сравнительная стоимость в расчете на одного пациента ( Linehan & Heard, 1999; van Asselt, A. et al., 2008) 64-70% экономия
Если бы 50% людей с ПРЛ в Германии прошли бы ДБТ … Что если бы ДБТ была широко распространена? Это сэкономило бы … >1.5 миллиардов евро ежегодно ( Wunsch, Kliem & Kröger, 2014)
ДБТ была исследована для множества целевых популяций Комлексная ДБТ имеет наибольшую научную подтвержденность для ПРЛ и суицидального поведения Вмешательства с использованием навыков ДБТ показали свою эффективность для множества (менее сложных) проблем Навыки ДБТ и протоколы по менеджменту суицидального поведения важны для достижения положительных результатов ДБТ меняет соответствующие области мозга ДБТ снижает затраты на лечение Выводы
Получайте ежемесячные обновления на : http://www.linehaninstitute.org/research/latestResearch.php &
Суицидальные попытки Несуицидальное самоповреждение ( НС ) Депрессию Безнадежность Гнев Зависимость от ПАВ Импульсивность (See Lieb et al. 2004) Повышает Адаптацию ( общую и социальную ) Положительную самооценку ( интроект ) Снижает
Суицидальное поведение Эмоциональная дисрегуляция Дисконтроль импульсов и поведения Межличностные отношения Раннее лечение / школы Неклинические популяции
Принципы принятия
Цель психотерапии – изменения Для изменений необходимо принятие Принятие одной группы проблем для работы над другой группой проблем Радикальное принятие прошлого и реалистичных ограничений в будущем Принятие и психотерапия
Синтез : Изменений и принятия Широта сознания : «Танец» с движением, скоростью и плавностью Радикальное принятие : Низкого, эпизодического темпа прогресса Риска суицида Скромность: Признание обоюдности психотерапии
Радикальное принятие : Одного круга проблем для работы над другими проблемами Прошлого и будущего Ограничения в будущем Перенесение дистресса : Способность переносить дистресс без импульсивных или деструктивных методов его снижения Ощущение : Связанности Базовой «хорошести» Базовой валидности
Суицидальные пациенты должны получать лечение в наименее ограничивающей обстановке из всех возможных. К госпитализациям во многих случаях прибегают чаще, чем нужно, из-за страха. Факторы для оценки : Уровень суицидального риска Способность человека следовать кризисному плану Доступность системы поддержки Доступность летальных средств Общие рекомендации
Скорее всего эффективны в ситуациях высокого и внезапного суицидального риска Менее эффективны для людей с высоким хроническим риском Госпитализация также может : Снизить краткосрочный риск смерти Позволить сделать подробную оценку, скорректировать медикаменты, а также позволить провести краткосрочное интенсивное лечение ( например, ЭСТ ) Снизить вероятность суицидального поведения в будущем ( для тех пациентов, для которых госпитализация – негативный опыт ) Потенциальные плюсы психиатрической госпитализации
Не существует данных о том, что госпитализация снижает риск или предотвращает возможный суицид. Госпитализация может повышать долгосрочный риск за счет : Повышения стигматизации и изоляции Снижения самооценки и надежды на будущее Негативного влияния на терапевтический альянс Финансовой нагрузки, пропуска работы/школы Подкрепления суицидального поведения (в тех случаях, когда госпитализация воспринимается как положительный опыт) Потенциальный вред психиатрической госпитализации
Причины заполнения ( Раздел 1) Оценка суицидального риска ( Раздел 2) Острые факторы суицидального риска Протективные факторы Управление суицидальным риском ( Раздел 3) Заключение ( Раздел 4) Протокол оценки управления риском Linehan (L-RAMP)
Изучать и практиковать Поведенческую терапию ? Изучать и практиковать валидацию ? Готов ли я Придерживаться диалектического взгляда на жизнь ? 83
Работать в стурктуре Программы ДБТ ? Быть частью Команды ДБТ ? Готов ли я Следить за тем, чтобы моя работа была основана на научных данных ? 84
Готов ли я Изучать и преподавать навыки ДБТ ? Помогать клиентам : Осваивать навыки ? Укреплять навыки ? Генерализовать навыки ? 85
Как узнать больше ?
Группы самообучения Учебник Марши Линехан Группы самообучения навыкам Консультации экспертов ДБТ (очно или дистанционно) Группы тренинга навыков и индивидуальная практика Интенсивный тренинг Часть 1 ( с перерывом на 6-10 месяцев для практики и выполнения домашней работы ) Часть 2
М. Лайнен (1993). Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Guilford Press.
Linehan, M.M. (2015). DBT ® Skills Training Manual (2 nd Edition). New York: Guilford Press. Linehan, M.M. (2015). DBT ® Skills Training Handouts & Worksheets. New York: Guilford Press. Руководства по тренингу навыков ДБТ 2015
www.behavioraltech.org www.linehaninsitute.org www.brtc@uw.edu ivanoff@columbia.edu
