Подготовила студентка 6 курса лечебного факультета ДАВЛЯТОВА АЗИЗА ШУХРАТОВНА
Критерии начала ЗПТ Выбор метода ЗПТ Выбор дозы ЗПТ Выбор режима ЗПТ: гемофильтрация, гемодиализ, гемодиафильтрация, пре- или постдилюция, мембрана гемофильтра, замещающий раствор Выбор режима антикоагуляции Выбор сосудистого доступа Критерии окончания ЗПТ
ЗПТ рекомендуется начинать немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и/или, электролитного балансов и кислотно-основного равновесия. Решение о начале ЗПТ необходимо приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом с учетом тяжести органной дисфункции, основного и сопутствующих заболеваний.
Категория Характеристика Азотемия Уровень мочевины в плазме ≥30 ммоль/л У р е м ич е ские осложнения Энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатия Гиперкалиемия ≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ Ацидоз pH≤7,15 у пациентов ОПП, HCO3<15 Олиго-анурия Диурез <200 мл/12 час или анурия, несмотря на адекватную инфузионную терапию/вазопрессоры. Перегрузка объемом Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП, ИВЛ, PaO2/FiO2<200 Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП 3 стадия ОПП (KDIGO) или критерий RIFLE F
Нозологии Эффективность Сепсис, тяжелый острый панкреатит, тяжелые ожоги, острый респираторный дистресс синдром, кардиохирургические вмешательства, тяжелая сочетанная травма, гепаторенальный синдром, злокачественная гипертермия Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия Коррекция системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции Рабдомиолиз Элиминация миоглобина, фосфатов, пуринов Экзогенные отравления: барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и рядом других токсических веществ. Элиминация диализируемого яда
Мета-анализ 2016г. Из 2405 выбрано 36 исследований Использовалась шкала NOQA для когортных исследований Мета анализ 9 исследований «Высокого качества» В 27 исследований «низкого качества» раннее начало ПЗПТ улучшает выживаемость, в 9 исследованиях «высокого качества» не влияют на летальность
Канада 100 пациентов, 12 центров, РКИ 2015 Критерии ОПП (2 из 3) 2-х кратное увеличение S C r Диурез <6 мл/кг за предыдущие 12 часов NGAL >400 нг/мл Раннее начало n=48, летальность 33% 12 часов от момента включения в исследование. Позднее начало n=52, летальность 37%, р=0,74 гиперкалиемия>6,0 ммоль/л – 1 пациент бикарбонат <10,0 ммоль/л –0 пациентов гипергидратация РаО2/FiO2<200 – 7 пациентов ОПП более 72 часов – 3 пациента Принятие решения через 12 часов по усмотрению врача – 22 пациента Без ЗПТ-19 пациентов/6 умерло
РКИ Франция 620 пациентов, 31 центр 2016 Раннее начало -3 стадия ОПП 6 час, летальность 48,5% Позднее начало – гиперкалиемия, гипергидратация, олигоурия более 72 часов, мочевина > 40 ммоль/л летальность 49,7%
Германия 2013-2015 -231 пациент Раннее начало- 2 стадия ОПП 8 час + NGAL>150 нг/мл летальность 39,3% Позднее начало -3 стадия ОПП 12 час или без ЗПТ летальность 54,7%
Bagshaw SM et al. Crit Care. 2012 6 ОРИТ 234 пациента Начало ЗПТ 1 (0-4) дня после поступления в ОРИТ Креатинин 331 (225- 446)мкмоль/л Мочевина 22,9(13,9- 32,9) ммоль/л Летальность: ОРИТ 45,3% Госпитальная -51,9% %
Мета анализ-2018 г 63 исследования 15928 пациентов 13 биомаркеров AUC-площадь под кривой: NGAL u 0,72 NGAL b 0,755 SCr 0,764 Цистатин С 0,768 [TIMP-2]·[ IGFBP-7] 0,857 ( Тканевой ингибитор металлопротеиназы-2 · Белок-7, связывающий инсулиноподобный фактор роста)
Раннее начало диализа не улучшает выживаемость, качество жизни и/или не с н и ж ае т ча с т о ту п о в т о р н ых госпитализаций по сравнению с поздним или отложенным началом диализа Мы рекомендуем стратегию «преднамеренной отсрочки», в соответствии с которой пациенты с СКФ ниже 15 мл / мин на 1,73 м 2 находятся под пристальным наблюдением нефролога, а начало диализа рекомендовано при появлении соответствующей клинической симптоматики или снижении СКФ до 6 мл/мин на 1.73м 2 или менее, в зависимости от того какое из этих условий наступает в первую очередь (уровень рекомендаций – сильный, качество доказательств - умеренное) CMAJ, February 4, 2014, 186(2); 112-117
Мета анализы не могут пока достоверно ответить на вопрос И ндивидуализация назначения ЗПТ В перспективе возможно использование биомаркеров. Возможно, у больных с полиорганной недостаточностью необходимо начало ЗПТ уже на 2 стадии ОПП. Когда начинать ЗПТ?
Постоянная (продолжительная) заместительная почечная терапия (ПЗПТ) (CRRT) - группа методов ЗПТ, особенностью которых является продолжительность до 24 ч. в сут., обычно применяется специальная аппаратура для «ПЗПТ и экстракорпоральной гемокоррекции» Интермиттирующий гемодиализ /гемодиафильтрация (ИГД) выполняются на аппаратах «искусственная почка» (АИП) и требуют систему водоподготовки, которая может быть мобильной на 2-3 аппарата (обычно используется в отделениях реанимации) и стационарной (используются в отделениях гемодиализа). Гибридные методы заместительной почечной «Гемодиализ интермиттирующий продленный» синоним: продленный низкоэффективный диализ (SLED), выполняется на АИП или на аппарате для ПЗПТ длительностью до 8-12 часов в сутки. Концептуально и технически совмещают преимущества ПЗПТ и ИГД. Перитонеальный диализ (ПД) Методы ЗПТ Аппарат для интенсивной терапии multi Filtrate Ci-Ca
Гемодиализ интермиттирующий – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение антикоагуляции.
Гемодиализ продолжительный - около 24 часов в сутки, сниженная скорость перфузии крови (100-200 мл/мин.), поток диализата (16-34 мл/мин.), проведение непрерывной антикоагуляции.
Подключение диализного аппарата к пациенту Непосредственно к пациенту экстракорпоральный контур (путь крови вне тела, то есть магистрали и диализатор) подключается с помощью фистульных игл
Как накладывают фистулу Артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу не ранее месяца до начала гемодиализа. После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов. Наиболее распространенный тип АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной.
Следует пунктировать последовательно все доступные участки фистульной вены, чтобы не допускать образования участков с истонченными тканями. Фистульные иглы должны быть введены возможно дальше друг от друга Гемодиализ проводится по 4–5 часов через день.
Гемодиафильтрация – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой ( интермиттирующей ) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата – более 350 мл/мин., длительность процедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением раствором. Требуется проведение антикоагуляции.
Гемодиафильтрация продолжительная - использование низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин), поток диализата (16-34 мл/мин.) массивная ультрафильтрация (24 - 48 л/ сут.) с одновременным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом ( on line ) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры), требуется проведение антикоагуляции. Процедура продлена во времени до 8 – 12 часов в сутки на аппарате для продолжительных методов диализа
Перитонеальный диализ, интермиттирующий - к интракорпоральным специализированным методам очищения крови и основан на постепенном и непрерывном очищении крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Использование ПД предусматривает имплантацию гибкого специального катетера в полость брюшины. Процесс заливки диализата и его удаление выполняется ручным способом. Использование ПД предусматривает имплантацию специального катетера в брюшную полость
Спустя шесть часов, больной вновь приходит на процедуру. Переработанный раствор сливают и свежий вливают. Происходит это на протяжении сорока минут. В день пациенту такое проделывают пять раз.
Перитонеальный диализ проточный - относится к интракорпоральным специализированным методам очищения крови, при котором используется стартовый объем заполнения брюшной полости (2-3 литра), быстрое непрерывное фиксированное введение объема диализата (100-300 мл/мин) и выведение его при помощи аппарата. Метод обеспечивает высокий клиренс метаболитов, как результат постоянного введения растворов. В процессе проведения процедуры используются двух просветный катетер или два катетера с максимально разделенными портами, большие объемы заранее приготовленных сбалансированных растворов, при этом, возможна, регенерации растворов через аппарат для диализа, который используют в непрерывном режиме для поддержания скорости потока диализата
Показания: объективизированное отсутствие возможности создания сосудистого доступа для гемодиализа детский возраст (особенно: 0-5 лет) предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях тяжелые, не корригируемые доступными методами, синдиализные (возникающие во время сеанса ГД) сердечно- сосудистыеосложнения, которые могут повлиять на переносимость процедуры гемодиализа ( гемодиафильтрации ), в частности,гемодинамически значимые нарушения ритма сердца (не обусловленные электролитным дисбалансом), интрадиализная гипотензия ; удаленность места жительства от диализного центра или потребность в большей свободе передвижения больного; пациенты молодого возраста - кандидаты на трансплантацию почки ; осознанный выбор больного
Методы IHD SLED CRRT Риск кровотечения + ++ +++ Скорость удаления токсинов +++ ++ + Риск отека мозга +++ ++ + Гемодинамическая стабильность + ++ +++ Постоянный к о нт р о л ь в о дн о - электролитного баланса и КЩС + ++ +++ Иммобилизация + ++ +++ Стоимость + ++ +++ Система водоподготовки Необходима Необходима, если используется АИП Не нужна
Nash DM, et al. J Crit Care. 2017 Мета-анализ 21 исследования Летальность сравнение CRRT и IHD; ОР= 1.00 CRRT vs SLED ОР=1.23 Потребность ЗПТ ПГД CRRT vs IHD ОР=0.90 CRRT vs SLED: RR 1.15 Не выявлено достоверных различий в выживаемости и восстановлении почечной функции при сравнении п о сто я н н ы х, инт е рмит ти рующ и х ил и ги б ри д ны х м е тодо в ЗПТ Pannu N, et al. JAMA 2008 Мета-анализ 30 рандомизируемых контролируемых и 8 проспективных исследований Сравнение летальности CRRT и IHD : ОР=1,1 (95% ДИ 0,99-1,23) Развитие ТХПН ЗПТ ОР=0,91 (95% ДИ 0,56-1,49)
2017 г. Из 5823 исследований включены 49 Не было различий в летальности и длительности госпитализации У больных с ПЗПТ лучшие результаты по в осстановлению почечной функции. В некоторых исследованиях ПЗПТ сопровождалась лучшей гемодинамической стабильностью, лучшим контролем жидкости
Для принятия решения о выборе метода ЗПТ рекомендуется оценивать клиническое состояние пациента, тяжесть органной дисфункции, доступность и опыт его применения в конкретной клинической ситуации Применение продолжительных или продленных процедур ЗПТ рекомендуется у гемодинамически нестабильных пациентов с ОПП, у пациентов с полиорганной дисфункцией, декомпенсированными нарушениями обмена веществ, требующих постоянного контроля над объемами жидкости и метаболизмом Рекомендуется использовать продолжительные или продленных процедуры ЗПТ у пациентов с ОПП и острым повреждением головного мозга, или имеющих другие причины для повышения внутричерепного давления или генерализованного отека головного мозга
В случаях, когда на первый план выходят активизация пациентов, возможен адекватный контроль жидкости и метаболизма, рекомендуется использовать интермиттирующие или продленные методы ЗПТ Рекомендуется использовать методы ЗПТ исходя из конкретной клинической ситуации с возможностью смены метода по мере изменения состояния пациента и динамики почечного повреждения
Мы рекомендуем обеспеченную дозу Kt /V – 3,9 в неделю для интермиттирующих или продленных режимов ЗПТ у пациентов с ОПП. Мы рекомендуем при проведении ПЗПТ у пациентов с ОПП стремиться достигать обеспеченного объема эффлюэнта 20-25 мл/кг/час, для чего на практике необходимо назначение большего расчетного объема эффлюэнта.
Palevsky M et al. N Engl J Med 2008 60-дневная летальность 1124 пациента 27 ОРИТ
50 40 30 20 10 0 Более и н т е н с и в н а я ЗПТ 40 мл/кг/час Менее и н т е н с и в н а я ЗПТ 25 мл/кг/час 36, 9 38, 5 44, 7 44, 7 1464 пациента 35 ОРИТ ПВВГДФ 28-дневная летальность Г о с п и т а л ь н а я летальность Рис. 2. Оценки вероятности смерти Каплана – Мейера. Смертность через 28 дней была одинаковой в группах лечения с более высокой интенсивностью и низкой интенсивностью (38,5% и 36,9% соответственно), а смертность через 90 дней была одинаковой (44,7%) в обеих группах.
Режимы ЗПТ должны обеспечивать такую коррекцию кислотно- щелочного равновесия, электролитного и водного баланса, метаболического статуса, которая будет отвечать нуждам пациентов Для ИГД или продленных методов ЗПТ рекомендуется минимальная доза Kt/V =1,2 за процедуру (за исключением вводных процедур), или процент снижения мочевины более 60%, Kt/V =3,9 в неделю При использовании ПЗПТ, отсутствии гиперкатаболизма, минимальная достигнутая суточная доза составляет 20–25 мл/кг/ч эффлюента, для чего на практике необходимо назначение большего расчетного объема эффлюэнта
Растворы ЗПТ бикарбонат (предпочтительней, чем лактат ) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП При использовании раствора, содержащего бикарбонат, наблюдалась более полная коррекция ацидоза и более низкий уровень лактата
Раствор со 100% бикарбонатным буфером Различные концентрации калия – 2 и 4 ммоль/л* Многослойная структура материала мешка исключает попадание внутрь воздуха и обеспечивает стабильность раствора в течение 48 часов
Целью проведения ЗПТ является эффективное удаление уремических токсинов, но при этом подобные виды лечения приводят к потере важных питательных веществ, таких как глюкоза и фосфаты. Для сокращения потери глюкозы современные растворы для НЗПТ содержат ее концентрацию, близкую к физиологической. Аналогичным образом при проведении ЗПТ можно значительно снизить потерю фосфатов.
Учитывая тот факт, что здоровые почки отвечают за выведение 90% калия из организма человека, у большинства пациентов с почечной недостаточностью отмечается развитие гиперкалиемии. Соответственно в начале проведения непрерывной заместительной почечной терапии пациенту может потребоваться нормализация уровня калия, а в последующем поддержка его концентрации на физиологическом уровне - от 3,5 до 4,5 ммоль /л
Антикоагулянтная терапия необходима при ЗПТ для профилактики тромбирования диализатора (потеря крови в тромбированном диализаторе) и/или снижения проницаемости мембраны. Однако, эти положительные эффекты необходимо сопоставлять с риском кровотечений. При использовании нефракционированного гепарина дозу титруют до достижения целевого АЧТВ 60 сек. В качестве низкомолекулярного гепарина мы используем эноксипарин в дозе 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу снижаем до 0,5 мг/кг массы тела с последующей инфузией препарата 0,05 мг/кг/ч.
Осложнения Гипотония - вода из крови удаляется в диализирующий раствор, а из межклеточной жидкости поступает недостаточно быстро. Осмотически активными веществами могут быть: концентрированный раствор соли («гипертонический раствор – NaCl 10 %») концентрированный раствор глюкозы Судороги – проявление дефицита объема крови и слишком быстрых перемещений воды и натрия между водными секторами тела – внутриклеточного, межклеточного и кровью, также при слишком быстром удалении воды или натрия. Возможно, следует удлинить сеанс диализа. Медикаментозные средства, облегчающие судороги: метаболический препарат карнитин, используемый в неврологии габапентин, витамин Е; ряд других препаратов несут в себе многочисленные побочные эффекты
