Выполнил : Студент ОП-403 Мильчаков К.а.
Это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.
По этиологии : Специфическая (туберкулёз, грибки) Неспецифическая (различные гноеродные или гнилостные микроорганизмы) Смешанная По патогенезу : Первичная (проникающее ранение грудной клетки, осложнения операции) Вторичная (переход гнойного процесса с лёгкого, грудной стенки, перикарда, средостения, поддиафрагмального пространства) По клиническому течению : Острая (до 3-х месяцев) Хроническая (дольше 3-хе месяцев)
По распространённости (ограниченные, субтотальные, тотальные) По сообщению с внешней средой (закрытые, открытые (свищи)) По деструкции лёгкого (простая (без деструкции), с деструкцией, пиопневмоторакс)
1 – осумкованный плеврит в синусе 2 – медиастинальный 3 – тотальный 4 – междолевой Диафрагмальный 6 – пристеночный 7 – верхушечный
Общее ухудшение состояния больного Повышение температуры до 38 – 39 градусов С Одышка, дыхательная недостаточность Кашель (нередко с обильным выделением мокроты) Боли в груди (чаще на стороне поражения) постоянного или ноющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле или смене положения тела Синдром интоксикации
При объективном обследовании : Ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки Сглаженность межрёберных промежутков Местный отёк кожи и ПЖК над областью скопления гноя (затем – уплотнение, болезненность и гиперемия) При перкуссии – притупление над областью скопления гноя При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса- Дамуазо -Соколова
1 – участок плевр. п ол. заполненный гноем (тупой перкуторный звук) 2 – линия Эллиса- Дамуазо -Соколова 3 – треугольник Гарленда (тимпанический звук) 4 – треугольник Грокко-Раухфуса (притуплённый звук)
При аускультации – Ослабление/отсутствие дыхания над зонами заполненными гноем Бронхиальное дыхание/влажные хрипы/шум трения плевры над зоной поджатого лёгкого
Острые боли в груди, резкая одышка, бледность кожных покровов, липкий пот, цианоз кожи и слизистых, АД снижается до 50-70 мм.рт.ст, пульс нитевидный. При напряженном пиопневмотораксе, быстро нарастает одышка, положение больного становится вынужденным (сидячее, опираясь руками о край кровати), межреберные промежутки расширены, перкуторно – коробочный звук, аускультация – бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.
А – клапан в кортикальном отделе лёгкого Б – в дренирующем полость гнойника бронхе В – клапан, образованный флотирующим секвестром лёгкого
Рентген Наблюдается затемнение в нижних отделах грудной клетки с типичной линией Дамуазо при отсутствии воздуха в плевральной полости или характерная картина гидропневмоторакса с выраженным горизонтальным уровнем жидкости и воздушным пузырём над ним.
Тотальный пиопневмоторакс Единый широкий горизонтальный уровень жидкости, одним из своих концов примыкающий к внутренней пов-ти грудной стенки. Лёгкое частично/полностью спадается в направлении к средостению
Паракостальные осумкованные (1,6) полости пиопневмоторакса имеют, как правило, веретенообразную форму, вытянутую в краниокаудальном направлении, в одной из проекций можно установить, что такие полости широко прилежат к грудной стенке.
Парамедиастинальный (2) ограниченный пиопневмоторакс имеет такой же характерный вид, как и паракостальный, только другой локализации. Его следует отличать от гнойного медиастенита.
Осумкованная полость (5) пиопневмоторакса, располагающаяся под основанием лёгкого, имеет полулунную полуовальную форму. Широко прилежит к диафрагме. Верхний контур выпуклый, из-за газа. Требует дифференцировки от поддиафрагмального абсцесса.
Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на интересующие вопросы показано проведение Компьютерной Томографии, которая является единственным лучевым методом, позволяющим преодолеть возникающие трудности.
ОАК Значительное повышение лейкоцитов (до 20 х10*9 в 1 мкл) Сдвиг лейкоцитарной формулы влево ОАМ Протеинурия Цилиндрурия БХ Гипопротеинемия Повышение уровня трансаминаз, фосфатаз, креатинина, мочевины (нарушение функций печени и почек)
Во всех случаях, когда возникло подозрение на наличие экссудата в плевральной полости – должна быть произведена плевральная пункция
Принципы лечения острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса : Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения. Полноценное дренирование плевральной полости и её санация. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в т.ч. иммунной недостаточности. Лечение причины эмпиемы и санация лёгочного гнойника. Радикальное оперативное вмешательство.
Дренирование плевральной полости по Бюлау. Для удаления воздуха дренаж устанавливается в наиболее высокой точке плевральной полости ( 2 м/р по средней ключичной линии) При тотальной эмпиеме плевры – в наиболее низкой точке (5-7 м/р по средней подмышечной линии) Для дренирования ограниченных полостей дренаж вводится в её проекции. Возможна установка сразу двух дренажей (удаление воздуха/жидкости ; ввод промывной жидкости/отвод)
Дренированию плевральной полости обязательно должна предшествовать плевральная пункция.
