ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика пневмоний и плевритов. Автор: доцент Романьков Л.В. г. Гомель
Определение Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
I. Внебольничная (внегоспитальная) пневмония. II. Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония. III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях. IV. Атипично протекающая пневмония.
Streptococcus pneumoniae – 70-90% Haemophilus influenzae – 7-16%. Mycoplasma pneumoniae – 20-30% у лиц моложе 35 лет, 1-9%в более старших возрастных группах. Chlamydia pneumoniae – 10%. Legionella pneumophila – 2-10%.
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella pneumoniae. Escherichia coli. Proteus mirabilis. Госпитальные пневмонии развиваются у больных, находящихся на лечении в больнице более 48 часов.
Пневмоцисты. Патогенные грибы. Цитомегаловирусы. Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosae.
Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Legionella pneumophila.
Аэрогенный и бронхогенный – по дыхательным путям вместе с вдыхаемым воздухом. Контактный – из очага инфекции в органах, контактирующих с легкими. Гематогенный. Лимфогенный.
Этиологические факторы Предрасполагающие факторы Адгезия к эпителию бронхопульмональной системы Нарушение местной бронхопульмональной защиты Колонизация возбудителей в эпителии Снижение общей реактивности организма Нарушения в системе микроциркуляции легких Продукция токсинов, цитокинов Воспаление альвеол и бронхиол Клиника пневмоний Активизация ПОЛ Образование антител и иммунных комплексов
I стадия - микробного отёка или воспалительного прилива. Повышение проницаемости капилляров альвеол; серозный экссудат в просвете альвеол с большим количеством микроорганизмов.
II стадия - гепатизации или опеченения. Заполнение просвета альвеол экссудатом, содержащим большое количество фибрина. Уплотнение легочной ткани
III стадия - разрешения. Разжижение и выделение через бронхи экссудата альвеол, разрешение воспалительного процесса.
I. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения. 1. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония. 2. Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония. 3. Антипичные пневмонии. 4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.
II. По локализации и протяженности 1. Односторонняя (лево-, правосторонняя): а) тотальная; б) долевая; в) сегментарная; г) дольковая; д) центральная («прикорневая»). 2. Двусторонняя.
III. По тяжести 1.Тяжелая. 2. Средней тяжести. 3. Легкое или абортивное течение.
Начало заболевания – острое, внезапное. Озноб. Лихорадка – 39-40 о C. Плевральная боль грудной клетки. Сухой кашель. Слабость, снижение работоспособности и др. симптомы интоксикации.
II. Разгар болезни. Лихорадка постоянного типа с критическим снижением через 2-7 дней. Боли в грудной клетке (плевральные). Кашель с отделением мокроты. Особенности мокроты: вязкая, часто – геморрагическая, коричневого или красного цвета, объем не более 50-100 мл без запаха. Одышка инспираторного или смешанного типов. Симптомы интоксикации.
II. Разгар болезни. Диффузный цианоз, гиперемия лица. Herpes labialis. Учащенное поверхностное дыхание. Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: боль и усиление голосового дрожания над очагом пневмонии.
II. Разгар болезни. Перкуссия легких: стадия прилива – притупленно -тимпанический звук; стадия опеченения – притупленный или тупой звук; стадия разрешения – притупленно-тимпанический звук. Аускультация легких: стадия прилива – ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация; стадия опеченения – бронхиальное дыхание; стадия разрешения – жесткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, звучная крепитация.
До лечения После лечения Гомогенная интенсивная тень с четкой границей. Расширение корня легкого.
Общий анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз; выраженный сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево; анэозинофилия; высокая СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: увеличение концентраций фибриногена, С –реактивного протеина, серомукоида, гликопротеиндов, глобулинов. 3. Анализ мокроты: вязкая геморрагическая, содержит большое количество нейтрофилов, эритроцитов, сгустки фибрина, возбудителей заболевания.
Начало заболевания – постепенное, в течение 3-4 дней, часто предшествует клиника острого бронхита. Лихорадка – 38-39 о C. Сухой кашель. Слабость, снижение работоспособности и др. симптомы интоксикации.
II. Разгар болезни. Лихорадка неправильного типа с литическим снижением через 2-7 дней. Боли в грудной клетке париетальные, тупые, ноющие, не интенсивные. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, объемом не более 50-100 мл без запаха. Одышка инспираторного или смешанного типов – редкий симптом. Симптомы интоксикации.
II. Разгар болезни. Диффузный цианоз (редко), гиперемия лица. Учащенное дыхание. Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: незначительное усиление голосового дрожания над очагом пневмонии.
II. Разгар болезни. Перкуссия легких : – притупленно –тимпанический или притупленный звук; Аускультация легких : ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация выявляется редко.
Неоднородные, множественные очаги затемнения без четкого контура. 2. Расширение корня легкого.
До лечения После лечения
1. Общий анализ крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз; сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево; увеличение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: увеличение концентраций фибриногена, С –реактивного протеина, серомукоида, гликопротеиндов, глобулинов. 3. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, содержит большое количество нейтрофилов.
Определение Плеврит - это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности наложений фибрина и (или) скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.
1. Инфекционные плевриты: бактериальные (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) – парапневмонические и метапневмонические; туберкулезные;
риккетсиозные ; протозойные (амебы); грибковые; паразитарные (эхинококк); вирусные.
2. Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические( при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, склеродермия);
при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические - травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.
Контактный – при пневмониях, туберкулезе, абсцессе легких и др. Гематогенный. Лимфогенный. Из внешней среды – при травмах грудной клетки, медицинских манипуляциях.
Плевральная жидкость продуцируется париетальным листком плевры, реабсорбируется висцеральным листком плевры.
Механизмы формирования плеврального выпота. Повышение проницаемости сосудов плевры (воспаление). Снижение всасывающей способности плевральных листков (воспаление). Изменение величин гидростатического и коллоидно-осмотического давления крови в сосудах плевры.
Определение Гидроторакс – патологический синдром, обусловленный накоплением в плевральной полости невоспалительного выпота – транссудата.
А. Повышение гидростатического давления. Недостаточность кровообращения. Опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую и плечеголовные вены. Б. Снижение онкотического давления крови. Гипопротеинемия: заболевания почек; цирроз печени; алиментарная дистрофия; синдром мальабсорбции; тяжелая анемия. В. Микседема (гипотиреоз).
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Хилоторакс – скопление лимфы в плевральной полости.
Экссудативный (выпотной) – характеризуется скоплением экссудата в плевральной полости. Сухой (фибринозный) – экссудат в плевральной полости отсутствует, имеются наложение фибрина на плевральных листках.
Серозный. Серозно-фибринозный. Гнойный. Гнилостный. Геморрагический. Эозинофильный. Холестериновый. Хилезный. Смешанный.
Жалобы. Боль в грудной клетке (плевральная): характер – острая, колющая, интенсивная; локализация – нижне – латеральные отделы; усиливается при вдохе, кашле, смехе; ослабевает на выдохе, в положении лежа на больном боку.
Жалобы. 2. Плевральный кашель: сухой, болезненный, осторожный. 3. Одышка инспираторного типа. 4. Лихорадка и др. симптомы интоксикации.
II. Осмотр. 1. Положение вынужденное: лежа на больном боку; сидя – наклонившись в больную сторону. 2. Учащенное поверхностное дыхание. 3. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.
III. Пальпация грудной клетки. 1. Болезненность межреберий. 2. Крепитация – пальпаторный эквивалент шума трения плевры. 3. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.
IV. Перкуссия легких. 1. Ограничение экскурсий нижнего края легкого на стороне поражения. 2. Болезненность. 3. Незначительные притупления перкуторного звука (спазм мышц, утолщение листков плевры).
V. Аускультация легких. 1. Ослабленное везикулярное дыхание на стороне поражения. 2. Саккадированное дыхание. 3. Шум трения плевры.
Ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения. 2. Запаянность косто-диафрагмального синуса.
Жалобы. Чувство тяжести, давления в грудной клетке на стороне поражения. Неинтенсивные, тупые боли в грудной клетке на стороне поражения. Инспираторная или смешанная одышка.
II. Осмотр. 1. Положение вынужденное: лежа на больном боку; сидя – наклонившись в больную сторону. 2. Увеличение половины грудной клетки на стороне поражения, расширение и выбухание межреберных промежутков. 3. Учащенное поверхностное дыхание. 4. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.
Зона экссудата. 2.Треугольник Гарленда. 3. Зона неизмененного легкого. 4. Треугольник Рауфуса – Грокка.
Зона экссудата. Пальпация: Ригидность межреберных промежутков; Отсутствие голосового дрожания. Перкуссия: Тупой звук. Аускультация: Отсутствие дыхательных шумов или резко ослабленное везикулярное дыхание.
2. Зона компрессионного ателектаза (треугольник Гарленда). Пальпация: Усиленное голосовое дрожание. Перкуссия: Притупленно-тимпанический звук. Аускультация: Бронхо- везикулярное или бронхиальное дыхание.
3. Зона неизмененного легкого. Пальпация: Патологических изменений нет. Перкуссия: Ясный легочный звук (при викарной эмфиземе - легочный звук с тимпаническим оттенком). Аускультация: Везикулярное дыхание (при викарной эмфиземе – усиленное).
4. Треугольник Рауфуса-Грокка – возникает в результате смещения органов средостения. Пальпация: Ослабленное голосовое дрожание. Перкуссия: Притупленный звук. Аускультация: Ослабленное везикулярное дыхание.
Гомогенная интенсивная тень с косой верхней границей в нижне-латеральных отделах грудной клетки. 2. Смещение органов средостения в «здоровую сторону».
Признаки Экссудат Транссудат Внешний вид жидкости Мутная, нередко геморрагичес-кая, может быть гнойная, гнилостная. Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха.
Признаки Экссудат Транссудат Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния Мутнеет, выпадают хлопья фибрина, гноя, может свертываться. Остается прозрачной, осадок не образуется. Содержание белка > 30 г/л < 30 г/л
Признаки Экссудат Транссудат ЛДГ > 200 ЕД/л или > 1,6 г/л < 200 ЕД/л или < 1,6 г/л Плотность > 1,018 кг/л < 1,015 кг/л
Признаки Экссудат Транссудат Пробы Ривальта, Лукерини Положительные Отрицательные
Признаки Экссудат Транссудат Количество лейкоцитов в плевральной жидкости > 1000 в 1 мм3 < 1000 в 1 мм3
