Выполнила студентка 5 курса 19 группы лечебного факультета Малышева Татьяна Александровна ФГБОУ ВО Ярославский Государственный Медицинский Университет МЗ Кафедра акушерства и гинекологии Заведующий кафедры: профессор Охапки Михаил Борисович Преподаватель: Сутугина Ольга Николаевна Ярославль 2020
Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы у мужчин и женщин.
Е22.1 - Гиперпролактинемия
Гиперпролактинемический гипогонадизм : пролактиномы : микроаденомы ; макроаденомы ; идиопатическая гиперпролактинемия
Гиперпролактинемия в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями: гормонально-активные аденомы гипофиза; гормонально-неактивные опухоли селлярной и параселлярной областей;
синдром «пустого» турецкого седла; патология сосудов головного мозга; лучевые, хирургические и другие травмирующие воздействия; лимфоцитарный гипофизит. Синдром «пустого» турецкого седла
Симптоматическая гиперпролактинемия : поражение периферических эндокринных желёз; медикаментозная гиперпролактинемия ; нервно-рефлекторная гиперпролактинемия ; почечная, печеночная недостаточность; Классификация синдрома гиперпролактинемии
наследственные заболевания; алкогольная гиперпролактинемия ; психогенная гиперпролактинемия ; гиперпролактинемия профессиональных спортсменов
Внегипофизарная продукция пролактина. Бессимптомная гиперпролактинемия. Смешанные формы.
Физиологические состояния: Половой акт Физическая нагрузка Лактация Беременность Сон Стресс
Патологические состояния: Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Гранулемы Инфильтративные процессы Облучение Киста кармана Ратке
Травмы: разрыв ножки мозга, хирургические вмешательства в области турецкого седла Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастазы в гипоталамус, менингиома, разрастание опухоли, расположенной над турецким седлом ( супраселлярный рост)
Поражение гипофиза: Акромегалия Идиопатическая форма гиперпролактинемии Лимфоцитарный гипофизит или опухоли расположенные вблизи турецкого седла Макроаденома (компрессионная) Плюригормональная аденома Пролактинома Хирургические вмешательства Травмы
Системные нарушения: Грудная клетка – травмы грудной стенки, опоясывающий лишай Хроническая почечная недостаточность Цирроз печени Эпилептический приступ Синдром поликистозных яичников Синдром ложной беременности
Применение фармакологических препаратов: Анестетики Антиконвульсанты Антидепрессанты Антигистамины Антигипертензивные препараты Агонисты ацетилхолина Наркотические препараты Блокаторы дофаминовых рецепторов и т.д.
Жировой, белковый обмен Нарушение толерантности к углеводам, повышение синтеза жиров из углеводов Центральная нервная система Мигрень, послеродовый психоз, эпилепсия, морфиноподобный эффект Гипоталамо-гипофизарная система Снижение гонадолиберина, ЛГ,ФСГ, блок «+» обратной связи, усиление «–» обратной связи Яичники Снижение эстрадиола, снижение прогестерона Щитовидная железа Снижение функции щитовидной железы Надпочечники Повышение катехоламинов, глюкокортикоидов, ДЭАС Молочные железы Вместе с эстрогенами пролактин повышает риск развития опухолей молочной железы
Согласно данным разных авторов распространенность патологической гиперпролактинемии колеблется от 10 до 30 случаев на 100 тысяч человек, встречается у 5% женщин репродуктивного возраста.
Микроаденомы гипофиза обнаруживают в 1,5- 26,7% исследованиях прижизненных биопсий. Гиперпролактинемия диагностируется у 17% женщин с синдромом поликистозных яичников, в 14% случаев - у пациенток с вторичной аменореей.
Нарушения репродуктивной функции: позднее менархе ; нарушение менструальной функции у женщин – первичная или вторичная аменорея, опсоменорея, олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы; гипоплазия матки, поликистоз яичников;
бесплодие, как у женщин, так и у мужчин; снижение либидо у женщин и мужчин; снижение потенции у мужчин; гинекомастия у мужчин; задержка полового развития у девочек и мальчиков.
галакторея у женщин и у мужчин (20%). Степень выраженности оценивается по последующей шкале: I степени (+) – выделение молозива из сосков при пальпации каплями, II степени (++) – выделение молозива из сосков при пальпации струей, III степени (+++) – спонтанное выделение молозива из сосков.
Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза): головные боли, частые, реже постоянные; паралич III, IV, V, VI пар черепно-мозговых нервов; назальная ликворея ; битемпоральная гемианопсия.
Психоэмоциональные расстройства: астения; частые изменения настроения, склонность к депрессии; сужение круга интересов; нарушения внимания и памяти.
Эндокринно-обменные нарушения: нарушение жирового и углеводного обмена, часто ожирение; патология метаболизма костной ткани; гирсутизм различной степени выраженности у женщин.
нарушение mensеs ; прибавка веса; головные боли; у мужчин гинекомастия; лакторея
выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией; нарушения репродуктивной функций; наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости; снижения либидо; изменения массы тела, особенно после начала половой жизни; выделений из молочных желез; зрительных нарушений.
Включает 4 основных этапа: Подтверждение гиперпролактинемии (ГП); Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
Визуализация гипоталамо-гипофизарной области; Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).
Определение пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови: Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра. Рекомендуется как минимум двукратное проведение лабораторного исследования уровня пролактина. У женщин, с сохраненными, mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструального цикла. Концентрацию пролактина выражают в нг /мл или в мкЕд /мл (1нг/мл соответствует 30,3 мкЕд /мл), или в мМЕ /мл (1 мМЕ /мл соответствует 21 нг /мл).
Уровень ПРЛ в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает 20 нг /мл (600 мкЕд /мл), у мужчин - 15 нг /мл (450 мкЕд /мл). Повышение концентрации пролактина выше 2000 - 3000 мкЕд /мл характерно для опухолей гипофиза ( микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд /л, макроаденомы – более 10000 мЕд /л). При значениях ниже 2000 мкЕд /мл более вероятна функциональная ГП.
Дополнительно проводят исследование : гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ. ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.
МРТ гипофиза с контрастным усилением - основной метод, позволяющий выявить или исключить опухолевые образования гипоталамо-гипофизарной области ; в случае невозможности проведения МРТ используют КТ;
в случае обнаружения макроаденомы необходима периметрия ; УЗИ органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин; УЗИ молочных желез– при признаках мастопатии.
консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики; консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии; консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ ПРОЛАКТИНОМА ГИПОФИЗА Длительность аменореи До 3 лет Более 3 лет Рентгенография Без патологии Признаки аденомы или подозрение на нее КТ, МРТ Без патологии Признаки микро- или макроаденомы Офтальмологическое исследование Без патологии Изменение полей зрения Уровень ПРЛ в крови Менее 2000мМЕ/л Более 2000мМЕ/л Проба с парлоделом Положительная Отрицательная Галакторея Может не быть Всегда есть
Нормализация уровня пролактина Восстановление фертильности Удаление аденомы, достижение ее регрессии или стабилизации роста Устранение галактореи Нормализация менструального цикла Устранение связанных с гиперпролактинемией сосудистых, обменных и эмоционально-личностных нарушений
Диета: общая (стол 15) или гипокалорийная (стол 8) - для больных с избыточным весом; Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.
Заключается в применении агонистов дофамина. По отношению к рецепторам дофамина, располагающимся на лактотрофах, выделяют селективные ( каберголин, хинаголид ) и неселективные ( бромокрептин ) агонисты дофамина. При ином генезе повышения ПРЛ проводят патогенентическую терапию основного заболевания.
Каберголин ( Достинекс )- внутрь, 2 раза в неделю по 0,25-0,5 мг на прием вечером во время еды. При необходимости под контролем ПРЛ к сыворотке крови производят дальнейшее увеличение дозы на 0,5 мг ежемесячно. Максимальная доза препарата – 4 мг в неделю
Бромокриптин - внутрь на ночь с едой по 0,625 мг. В течение первой недели дозу увеличивают до 2,5 мг на прием. При необходимости производят дальнейшее увеличение дозы на 2,5 мг в неделю. Максимальная допустимая доза – 12,5 мг в сут.
Хинаголид ( Норпролак ) - начальная доза составляет 25 мкг в сутки с постепенным увеличением каждые 3-5 дней на 25 мкг. Среднесуточная доза около 75 мкг, максимальная 300 мкг.
Медикаментозное лечение назначается на длительный срок: Назначение агонистов дофамина на длительный срок - не менее 2 лет, а возможно и пожизненное.
Критерии для отмены медикаментозной терапии: нормализация уровня ПРЛ; отсутствие аденомы по данным МРТ; значительное уменьшение размеров опухоли: более 50% от исходного; уменьшение размеров макроаденомы менее 10 мм. беременность; постменопауза ; возможность дальнейшего медицинского наблюдения
Показания к оперативному лечению ПРЛ - секретирующих аденом гипофиза: Абсолютная непереносимость агонистов дофамина Продолжающийся рост опухоли на фоне приема адекватный доз агонистов дофамина;
Отсутствие нормализации уровня ПРЛ несмотря на применение лекарственных средств; Опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопровождающиеся ликвореей ; Аденомы со значительным супраселлярным распространением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.
Динамическое исследование уровня ПРЛ в сыворотке крови: первое исследование через 10-15 дней после операции, в дальнейшем ежемесячно. После достижения нормопролактинемии определение ПРЛ производят 1 раз в 6 мес. МРТ гипофиза с контрастным усилением проводят 1 раз в год.
Если через 10-15 дней после операции снижения или нормализации уровня ПРЛ не происходит, можно думать о неполном удалении аденомы и ожидать в будущем рецидива ПРЛ-секретирующей аденомы. В этих случаях показано назначение агонистов дофамина длительностью не менее 2 лет, а возможно и пожизненно. Возможны спонтанные ремиссии заболевания.
При непереносимости последних или резистентности к ним, а также при агрессивных пролактиномах и карциномах назначается лучевая терапия.
При повреждении во время операции соседних структур и развитии клинических признаков пангипопитуитаризма проводится обследование для исключения дефицита других гормонов гипофиза и назначение при необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии. Микроаденомы реже дают рецидивы, чем макроаденомы.
Нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови. Достижение регрессии / стабилизации роста аденомы. Устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.
Показания для плановой госпитализации: необходимость оперативного лечения в учреждения, оказывающие высокоспециализированную медицинскую помощь. Плановая госпитализация осуществляется в профильные нейрохирургические отделения для трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации ;
подозрение на прогрессирующий рост пролактиномы. Плановая госпитализация в специализированное региональное нейрохирургическое отделение; необходимость изменения схемы лечения. Плановая госпитализация в специализированное региональное эндокринологическое отделение.
Показания для экстренной госпитализации: кровоизлияние в аденому гипофиза в региональное нейрохирургическое отделение.
Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. Протокол диагностики и лечения Пролактином, Алматы, 2014. Клинические рекомендации по гиперпролактинемии : клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения, Москва, 2014
