Докладчик: ординатор 1 года кафедры Эндокринологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Миндзрава России – Компанищенко Анна Вадимовна
Мужской гипогонадизм представляет собой клинический синдром, который связан с недостаточным синтезом тестостерона в яичках. Это сопровождается дефицитом андрогенов и нарушением сперматогенеза.
Гипогонадизм часто наблюдается у мужчин с акромегалией: У 54% пациентов с макроаденомами У 38% пациентов с микроаденомами
Развитие гипогонадизма при акромегалии зависит от метода лечения.
Хирургическое лечение является методом выбора. Послеоперационный гипопитуитаризм возникает в 12% при микроаденомах и в 40% при макроаденомах.
Развитие гипопитуитаризма зависит от длительности постлучевого периода: через 2-5 лет данное осложнение регистрируется у 10-29% больных, через 10 лет – у 50-54%, через 15 лет до 60%.
При макроаденомах гипофиза вследствие масс – эффекта опухоли развивается гипопитуитаризм. Происходит снижение синтеза ЛГ и ФСГ.
Вторичный синдром «пустого» турецкого седла развивается после хирургических вмешательств, лучевой терапии. Это приводит к пангипопитуитаризму. Происходит снижение ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ.
Недостаточная продукция ЛГ и ФСГ приводит к снижению синтеза тестостерона в клетках Лейдига и нарушению образования сперматозоидов в клетках Сертоли.
ИРФ 1 стимулирует пролиферацию, стероидогенез и этапы половой дифференцировки сперматогоний в первичные сперматоциты. Длительное сохранение гиперактивности ИФР-1 способствует развитию гипертрофических и гиперпластических процессов в предстательной железе.
Пациенты с акромегалией имеют повышенную распространенность заболеваний предстательной железы. Увеличение размера всей предстательной железы. Повышенная частота структурных изменений, таких как узелки, кисты и кальцификации.
Снижение либидо Эректильная дисфункция: Исчезновение утренних поллюций и эрекций. Снижение спонтанных эрекций. Бесплодие
Начинается только через год после проведения лечения при отсутствии рецидива опухоли по данным МРТ с усилением и заключению нейрохирурга. Взрослые больные как правило не нуждаются во введении ХГ. Их лечим препаратами тестостерона. Дети и подростки вначале получают лечение препаратами ХГЧ до полного развития вторичных половых признаков, а затем добавляем андрогены в разных комбинациях с ХГЧ или полностью переводим на андрогены
Помнить, что при наличии гиперпролактинемии к лечению препаратами тестостерона должны быть подключены агонисты дофаминовых рецепторов. Держать пролактин необходимо на верхне-нормальном уровне. Более высокий уровень пролактина не даст возможности получить адекватный эффект от применения половых гормонов. Девушкам и женщинам рекомендуется назначать натуральные эстрогены
У мужчин интратестикулярная концентрация тестостерона примерно в 100 раз выше, чем его концентрация в крови. Назначая экзогенный тестостерон в дозе, которая позволяет поддержать уровень тестостерона в сыворотке (после начального пика), можно значительно снизить уровень сывороточного ЛГ по механизму отрицательной обратной связи, что приводит к уменьшению эндогенной продукции интратестикулярного тестостерона
Экзогенный тестостерон в любой форме подавляет продукцию ЛГ гипофизом по механизму отрицательной обратной связи, а следовательно, снижается продукция интратестикулярного тестостерона и сперматогенез
Этот спад в свою очередь, может приводить к частичной или полной остановке сперматогенеза, т.к. концентрация гормона в яичках, необходимая для нормального сперматогенеза, выше (примерно в 10 раз), чем его содержание в крови.» Robaire B., Hardy M.P.//Reproductive medicine secrets,2006,P.34
«…Хотя теоретически заместительная терапия андрогенами у мужчин с низким уровнем тестостерона в сыворотке кажется логичной, в действительности обычно наблюдается дальнейшее ухудшение качества спермы.» Chan P.T.K., Schlegel P.N.//Reproductive medicine secrets,2006,P.118
Длительное введение андрогенов вызывает контрацептивный эффект у мужчин и не должно применяться при лечении мужского бесплодия
Общий тестостерон Расчетный свободный тестостерон ГСПГ ПСА ЛГ, ФСГ УЗИ предстательной железы и тестикул.
Пролактин ТТГ, с Т4 Витамин Д Биохимический анализ крови – железо, трансферрин.
При нормальном уровне общего тестостерона ( >= 12 нмоль\л ) лечение препаратами тестостерона не требуется.
При снижении уровня общего тестостерона требуется лечение препаратами тестостерона. Помнить, что нормальный уровень тестостерона препятствует развитию гиперплазии предстательной железы, нарушению углеводного, липидного обмена, атеросклероза ( СД, повышению ЛПНП, ИМ, инсульта)
Лечение препаратами ХГ начинается только при достижении костного возраста 12-13 лет. ХГ 1 - 3 тыс М E ( в зависимости от возраста) 2 раза в неделю в\м. Курс 10 инъекций. Таких курсов 4 в год
Если нет достаточного эффекта от лечения только ХГ, комбинируем с андрогенами: ХГ 2-3 тыс М E 2 раза в неделю в\м 4 недели 3 курса в год. Омнадрен 0,5 -1 мл 1 раз в месяц 3 месяца 3 курса в год.
При планировании беременности больному необходимо исследовать спермограмму. Планирование беременности
При «плохой спермограмме » (снижение подвижности сперматозоидов и / или их количества) используют комбинированные препараты хорионического и менопаузального гонадотропина. Например, Менотропин 150 – 300 МЕ 2 раза в неделю 3 месяца.
Как и п ри синдроме Кальмана возможно лечение гонадолиберином с помощью цикломат – системы для запуска сперматогенеза. Можно попробовать лечение кломифеном, по 50 мг е / д -1 месяц. При отсутствии эффекта – по 100 мг в месяц. Как правило, приема кломифена по 50 мг 3 месяца бывает достаточно.
Беременность без лечения невозможна. На фоне проведенной терапии ( менотропином ) возможно естественное зачатие. Увеличивает шансы наступления беременности процедура ЭКО при отсутствии противопоказаний со стороны женщины.
После зачатия ребенка можно будет перевести больного на андрогены или комбинацию андрогенов с хорионическим гонадотропином.
