Государственное учреждение образования "Белорусская медицинская академия последипломного образования" Кафедра лучевой диагностики ГАСТРОЭЗОФАГЕЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ МИХАЙЛОВ Анатолий Николаевич Доктор медицинских наук Академик Национальной академии наук Беларуси Лауреат Государственной премии Профессор
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастро-эзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, ката-ральных и/или функциональных нарушений.
ГЭРБ Определение ГЭРБ было дано в 1995 г. на 4-й Европейской гастроэнтерологи-ческой неделе в Берлине. Проф. J. Janssens (Бельгия) привел наиболее полное определение этой болезни ( Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERB. - Berlin,1995).
В 2002 г. на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь, эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся ослож-нением ГЭРБ. ГЭРБ
ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и относится к рубрике К21, разделяется на К21.0 — ГЭРБ с эзофагитом и К21.1 — ГЭРБ без эзофагита.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЭРБ Масштабные эпидемиологические исследования в странах Западной Европы и Северной Америки указывают на наличие симптомов ГЭРБ практически у 30-40% населения этих стран, причем до 25% нуждаются в постоянном медикаментозном, а около 15% — исключительно в хирургическом лече-нии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основной причиной ГЭРБ является нарушение функций нижнего эзофа-геального сфинктера, что приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с его гипотонией в базальных условиях или с учащением и увеличением продолжительности спонтанных релакса-ций (расслаблений).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка ведут к длительному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым. Доказано, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока и факторами защиты, с отчетливым преобладанием факторов агрессии.
КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Чаще всего они ассоциируются исключительно с симптомами рефлюкс-эзофагита или грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Клиническая картина ГЭРБ может иметь типичные, атипичные и редкие проявления. Это связано со стадией развития заболевания, сочетанием его с различными вариантами ГПОД, другими заболеваниями органов верхнего этажа брюшной полости и наличием осложнений.
КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ К наиболее частым проявлениям ГЭРБ относятся: Изжога - основной симптом. Боли в эпигастрии или за грудиной. Отрыжка воздухом или содержимым желудка. Дисфагия.
КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ Реже наблюдаются: Ларингеальная симптоматика (осиплость голоса). Кашель после приема пищи, наклонов вперед и в горизонтальном положении. Астматические состояния. Гиперсаливация. Периодическая икота.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЭРБ В диагностике ГЭРБ и ее осложнений имеют значение следующие методы: физикальное обследование; рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); эндоскопическое исследование (с биопсией и без); манометрия пищевода и 24-часовой рН-мониторинг; лапароскопия и другие методы
ЭЗОФАГОМАНОМЕТРИЯ Измерение давления в пищеводе производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера — 10-30 мм рт. ст. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм рт. ст. и ниже.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЭРБ Основные эндоскопичес-кие признаки неослож-ненной ГЭРБ — рефлюкс-эзофагит раз-личной степени выра-женности и скользящая грыжа ПОД. Однако встречается грыжа без рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-эзофагит без хиатальной грыжи.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЭРБ Единой эндоскопической классифи-кации степеней эзофагитов в настоящее время нет. Как правило, все иссле-дователи сходятся во мнении при определении крайних степеней эзофа-гита — стадии минимальных и макси-мальных изменений, но имеются существенные разногласия при оценке средних степеней воспаления.
СТАДИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА Наиболее распространена классификация эзофагитов, предложенная в 1978 г. М. Savary и G. Miller ( Cuschieri A., Buass G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery. — Springer — Verlag, 1994. Они различают четыре степени рефлюкс-эзофагита.
СТАДИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА I ст. — линейное поражение — диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основа - нием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или ПОД; II ст. — сливное поражение — сливающиеся, но не захваты - вающие всю поверхность слизистой эрозии;
СТАДИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА III ст. — циркулярное пораже - ние — воспалительные и эрозивные изменения слива - ются и захватывают всю окружность пищевода; IV ст. — стенозирующее пора - жение подобно предыдущей стадии, но имеются ослож - нения: сужение просвета пищевода, язвы, пищевод Баррета.
ЛОС-АНДЖЕЛЕССКАЯ СИСТЕМА КЛАССИФИКАЦИИ (1994): стадия А — один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки); стадия B — один (или более) участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками;
ЛОС-АНДЖЕЛЕССКАЯ СИСТЕМА КЛАССИФИКАЦИИ (1994): стадия С — один (или более) участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода; стадия D — один (или более) участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода.
ЛОС-АНДЖЕЛЕССКАЯ СИСТЕМА КЛАССИФИКАЦИИ (1994): Согласно этой классификации, осложнения ГЭРБ — стриктуры, язвы и пищевод Баррета — рассматриваются отдельно и отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЭРБ Рентгенологическое иссле-дование верхних отделов ЖКТ остается ведущим методом диагностики ГЭРБ и грыж ПОД. Несмотря на то что чувствительность рентге-нологического метода иссле-дования составляет в сред-нем 70%, считается необ-ходимым его применение в обследовании пациентов с ГЭРБ.
Рентгенологическое иссле-дование является решаю-щим в выборе тактики и способа хирургической коррекции анатомических нарушений в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Кроме того, наряду с эндоско-пией, рентгенологический метод позволяет выявить тип и степень повреждения слизистой оболочки при ГЭРБ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЭРБ
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Выделяют обзорное бесконтрастное исследование органов грудной клетки и брюшной полости и контрастное исследование верхних отделов пищева-рительного тракта. На первом этапе обращается внимание на возможное наличие газовых пузырей с уровнями жидкости на фоне средостения, изучается состояние газового пузыря желудка (размеры, форма, расположение).
Исследование проводится как минимум в трех проекциях: прямой, первой и второй косых. Изучаются акт глотания, характер прохождения водной взвеси бария по пищеводу, контуры и ширина просвета пищевода. Затем осуществляется функциональное исследование кардии (вдох-выдох). МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА Для контрастного исследования используется водная взвесь сульфата бария. При выраженных признаках нарушения прохождения контраста по пищеводу рекомендуется применять водорастворимое контрастное вещество (ультравист, урографин, визипак, гипак и др.).
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС При рентгенологическом исследовании следует различать: нормальный (кратковременный заброс контраста в дистальный отдел пищевода не выше наддиафрагмального сегмента — 90% здоровых людей), функциональный (или ненапряженная регургитация, встречается в детском и подростковом периоде), патологический рефлюкс (частый заброс содержимого желудка в дистальный отдел пищевода и наличие морфофункциональных изменений).
Заброс контраста из желудка в пищевод — пря - мой признак ГЭРБ. Вместе с тем существуют кос - венные признаки рефлюкса, к кото - рым следует от - нести уменьшение размеров газового пузыря желудка и выпрямление угла Гиса. ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (положение больного) В горизонтальном положении отмечается заброс контраста в дистальный отдел пище - вода, дается оценка верхней границы заброса и клиренса (очищения) пищевода от контраста (в норме не более 50-60 с). Используются различ - ные положения пациента на спине и на животе.
Особенно ценно положение больного на животе с приподнятой левой половиной туло - вища. Используются также провоцирующие прие - мы, цель которых — повышение внутрижелу - дочного и внутрибрюш - ного давления. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (положение больного)
В большинстве случаев рентгено-логические проявления ГЭРБ зависят от стадии болезни. В первую очередь имеют место морфо-функциональные изменения дистального отдела пищевода, так как заброс контраста из желудка через кардио-эзофагеальный переход отмеча-ется практически всегда. ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГЭРБ Первая стадия эзофагита Высокий заброс контраста в дистальный отдел пище - вода. Определяются утолщенные продольные складки сли - зистой калибром 2—3 мм. Наличие фиксированных поперечных складок слизис - той пищевода. Характерный зернистый рельеф слизистой. Присутствие немногочис - ленных мелких изъязвле - ний вблизи кардиоэзофа - геального перехода.
Вторая стадия эзофагита Помимо изменений, харак - терных для первой стадии эзофагита, у пациентов наблюдаются: 1. Изменения эластичности стенки пищевода. Это обусловлено рас - пространением воспали - тельного процесса на подслизистый и мышеч - ный слои. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГЭРБ
Вторая стадия эзофагита 2. Наблюдаются спасти - ческие и сегментарные сокращения, выявляет - ся наличие полных эрозий в дистальном отделе пищевода. 3. Неравномерное утол - щение складок слизи - стой оболочки. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГЭРБ
Крайне редко при рентге - нологическом исследовании пищевода встречаются тяжелые формы рефлюкс-эзофагита. Одним из характерных рентгено - логических изменений пищевода в тяжелой стадии заболевания является наличие рубцовых деформаций, стриктур, укоро - чение пищевода, образование псевдодивертикулов, перисталь - тические нарушения пищевода. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГЭРБ
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГЭРБ Сужение пищевода на значительном протяжении со снижением эластичности стенок Укорочение пищевода и стойкое внедрение части желудка в заднее средостение
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР Язва пищевода. Основными рентгенологическими признаками язв пищевода ГЭР следует считать наличие «ниши» на рельефе или на контуре; около язвы бывает перифокальный воспалительный вал, в большинстве случаев слабо выраженный. Язвы характеризуются неглубокими дефектами, а их размер не превышает 10 мм.
К фрункциональным рентгенологическим признакам язв пище-вода следует отнести характерный спазм и незначительное супра-стенотическое расши-рение, а также наличие в пищеводе жидкости и слизи. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР
Одним из частых осложнений язв пищевода является стриктура, которая у 50% больных приводит к стенозу пищевода большей или меньшей степени выраженности. Различаются стриктуры короткие (от 1 до 2 см) и длинные (3-6 см). РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР
Одним из осложнений ГЭРБ является развитие синдрома Баррета, который наблюдается у 20% пациентов. Он характеризуется изменениями в нижней части пищевода, а именно: имеет место укорочение пищевода с метапластическим замещением плоскоклеточного эпителия пищевода на железистый с формированием структур, соответствующих слизистой оболочки желудка; стеноз с пептической язвой в области стриктуры; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР Рентгенпризнаки пищевода Баррета (язва пищевода (слева) и стеноз с пептической язвой в области стриктуры (справа))
Итрамуральный псевдодивертикулез пищевода. Как осложнение ГЭРБ возникает сравнительно редко и всегда сочетается со стриктурой дистального отдела пищевода. Характерной рентге-нологической картиной этого осложнения является наличие множественных бутыл-кообразных выпячиваний, которые распо-лагаются внутристеночно (расширенные выводные протоки слизистых желез). РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР
Грыжи ПОД. Патогене-тическая связь рефлюкс-эзофагита и грыж ПОД до конца не установлена. Вместе с тем несомненен факт частого сочетания этих двух заболеваний. ГЭРБ в сочетании с аксиальными грыжами ПОД имеет более выраженное течение. В диагностике грыж ПОД рентгенологичес-кий метод является веду-щим. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЭР
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЭРБ Купирование симптомов заболевания. Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода. Предупреждение и устранение осложнений рефлюкс-эзофагита. Улучшение качества жизни пациентов Основные задачи консервативной терапии:
Лекарственные препараты, используе-мые в лечении ГЭРБ: Антациды и обволакивающие препа - раты (маалокс). Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол, ортанол). Прокинетики (мотилиум, координакс). КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЭРБ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ Хирургическое вмешательство требуется для тех пациентов, которые не поддаются медикаментозной терапии, т.е. имеют прогрессирующую симптоматику. Хирургическое лечение становится неизбежным и в тех случаях, когда возникает медикаментозная зависимость и рецидивы симптомов наблюдаются в течение ближайшего времени после 4-недельного курса приема Н2-блокаторов или ингиби-торов протонной помпы.
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Существует пять принципов (задач) реконструирования кардии: восстановить зону высокого давления в дистальном пищеводе; восстановить абдоминальную позицию (не менее 2 см) дистального пищевода; восстановить длину нижнего пищеводного сфиктера (около 3 см); сохранить проходимость кардии; устранить диафрагмальную грыжу.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е Таким образом, в настоящее время ГЭРБ является одной из наиболее часто встречающихся патологий. Использование современных инструментальных методов диагностики и возможность применения малоинвазивных хирургических способов позволяют добиваться значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания, а также в профилактике его осложнений.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
