Доцент кафедры педиатрии и детской хирургии МИ СВФУ Алексеева Саргылана Николаевна
Универсальным клиническим симптомокомлексом неблагополучия верхних отделов ЖКТ у новорожденных и детей первого года жизни является синдром срыгиваний и рвоты. Этот синдром встречается примерно у 86% детей первого полугодия жизни
симптом, характерный только для новорожденных и детей первого года жизни. При срыгиваниях регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы и в отличие от рвоты не сопровождается вегетативными реакциями.
это выход газа, вполне естественный для ребенка после еды. Перед тем как укладывать его после кормления, надо подождать отхождения воздуха, держать ребенка вертикально (от 10 до 20 минут).
У здорового ребенка является физиологическим явлением. Наполненный желудок давит на диафрагму, и вызывает, посредством нервного возбуждения, ее спастические сокращения. Ребенок переносит ее намного легче взрослого. Если икота не проходит, необходимо поменять положение тела, положить на животик, похлопать по спинке. Как правило, этого простого средства бывает достаточно, чтобы икота прошла.
Это сложный нервно-рефлекторный двигательный акт, механизм которого находится под контролем рвотного центр а, расположенного в продолговатом мозге, и происходит с участием мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышечного слоя желудка.
Отсутствие плотного охватывания пищевода ножками диафрагмы; Нарушение иннервации при повышенном интрагастральном давлении; Горизонтальное положение желудка; Высокий тонус пилорического сфинктера; Физиологическая недостаточность кардии.
Короткий пищевод, Слабое развитие слизистой, мышц пищевода и кардиального отдела желудка способствует недостаточной выраженности угла Гиса, образованного абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка. Имеется слабое развитие циркулярных мышечных волокон кардиального отдела желудка. Вследствие этого клапан Губарева, образованный складкой слизистой оболочки, вдающейся в полость пищевода и препятствующий обратному выходу пищи из желудка, почти не выражен.
Рефлекторную Центральную Механическую Смешанную
Рефлекторная рвота связана с раздражением периферических нервных рецепторов пищеварительной трубки и брюшной полости (гастрит – рецепторы слиз желудка; о. аппендицит – р. чревеобразного отростка;
Центральная рвота вызывается раздражением рвотного центра непосредственно в продолговатом мозге (менингит; энцефалит; ЧМТ; интоксикационном отеке).
Механическая рвота, связана с нарушением проходимости кишечной трубки, а ее особенности зависят от места непроходимости. Это, как правило, хирургические заболевания.
Примером смешанной – может служить рвота после приема алкоголя : с одной стороны, она центральная (из-за интоксикационного отека мозга), а с другой – рефлекторная (из-за алкогольного гастрита).
Патофизиология рвоты была подробно описана в работах Borison и Wang (1953). Описали «рвотный центр», расположенный в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга. Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепного давления, под воздействием импульсов со стороны лабиринта, при раздражении рефлексогенных зон (глотка, коронарные сосуды, брюшина, мезентериальные сосуды, желчные протоки). Повышение давления в желудке, различных отделах тонкой и толстой кишки также может вызвать рвоту.
Афферентные импульсы достигают рвотного центра через блуждающий и симпатические нервы, эфферентные – идут по V, I Х, Х парам черепных нервов к небу, глотке, гортани, пищеводу, желудку, диафрагме, а через спинной мозг – к поперечно-полосатой мускулатуре грудной клетки и брюшной стенки. Нейромедиаторами рвотных реакций являются дофамин и энкефалин.
Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера + Снижение тонуса и гастроэзофагальный перистальтики желудка эзофагит рефлюкс + Замедление опорожнения желудка
Первичная – причиной рвоты является патология ЖКТ. А) функциональные Нарушение режима кормления Аэрофагия Перекорм Кардиоспазм Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) Пилороспазм Эзофагит, гастрит, дуоденит Метеоризм, запоры
Б) органические (пороки развития ЖКТ) Атрезия пищевода Стеноз пищевода Халазия (недостаточность) кардии Ахалазия кардии Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Короткий пищевод Пилоростеноз Диафрагмальная грыжа Атрезия и стеноз железа Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки Незавершенный поворот кишечника Болезнь Гиршпрунга
Вторичная – причиной рвоты не является пищеварительный тракт. А) связанные с инфекционными заболеваниями Б) церебральной патологией (гипоксия, травма, инфекция) В) нарушениями обмена веществ (сольтеряющая форма АГС, галактоземия, нарушение а/к обмена)
Рвота неизмененной пищей свидетельствует о рвотных массах из пищевода. Кислый запах и кислая реакция на лакмусе, указывает на извержение массы из желудка, а не из пищевода. Примесь желчи характерна для массы из средних отделов двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника препятствует проникновению желчи в желудок.
При высоко расположенном стенозе кишки примесь желчи указывает на сужение ниже места впадения общего желчного протока. Примесь слизи – признак гастрита или тяжелого бронхита (проглатывание мокроты). Примесь кала и каловый запах – признак кишечной непроходимости с низкорасположенным стенозом кишки. Тухлый запах рвотных масс указывает на процесс гниения.
Примесь крови – (гематомезис) светло-красного цвета – всегда из отделов, расположенных выше желудка; Коричнево-черная, цвета кофейной гущи – кровотечение из верхних отделов: желудка и двенадцатиперстной кишки; обилие крови в рвотной массе – признак массивного острого кровотечения или длительного капиллярного. Пенистый вид – типичен для отравления детергентами (моющие средства, поверхностно-активные вещества).
Анамнез наследственная отягощенность по заболеваниям ЖКТ; (мертворождения, смерть новорожденного в первые месяцы жизни) перинатальная патология, неврологический анамнез; характеристика ССР: возраст появления срыгиваний и рвоты, частота в течение суток, связь со временем приема пищи, ее объемом и характером, объем и характер рвотных масс; динамика нарастания массы тела; - наличие запоров
1. Оценка физического и нервно-психического развития и неврологический статус ; 2. Физикальное обследование - особое внимание обращается на исследование ЖКТ: Состояние живота, передней брюшной стенки Перистальтика (видимая перистальтика – признак механической непроходимости),
Напряжение и гиперемия кожи живота, симптомы перитонита, Отсутствие перистальтических шумов (может свидетельствовать о динамической кишечной непроходимости), Размеры печени, Выяснить время последней дефекации и характер каловых масс. Запор, приводящий к вздутию живота может привести к срыгиванию и рвоте.
ОАК с tr, протромбин (при кровотечении: Ht, коагулограмма); биохимический анализ крови: уровни калия, натрия, хлориды, белок, печеночные маркеры; исследование биоценоза кишечника; КОС; фиброэзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости;
Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции; рентгенологическое исследование ЖКТ с контрастным веществом; рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта; определение рН кала (при лактазной недостаточности менее 5) и ацетона в моче (при подозрении на ацетонемическую рвоту);
исследование кала на содержание углеводов (углеводы более 10 г/л); Моча на НБО; в ряде случаев НСГ, ЭЭГ, КТ, люмбальная пункция, консультация специалистов: невропатолога, окулиста, эндокринолога, генетика.
проведение постуральной терапии; диетотерапию, использование загустителей; применение лекарственной терапии: – прокинетики, – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, – ингибиторы протоновой помпы; хирургические методы лечения.
(изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 10–20 минут.
При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.
использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар» ХИПП, Австрия). Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию.
В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.
Содержащие в составе камедь рожкового дерева («Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом 1», «Фрисовом 2», «Нутрилак АР», «Хумана АР») Содержащие рисовый крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР»)
1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес. Курс лечения 10–21 день. 2. Прокинетики: – метоклопрамид (Церукал, Реглан); – цизаприд (Препульсид, Координакс); – домперидон (Мотилиум).
Метаклопрамид (церукал) 0,5 мг/кг 2-3 раза за 30 минут до еды. Усиливает антропилорическую моторику, ускоряет эвакуацию из желудка, 10-14 дней
Мотилиум 0,25 мг/кг или 2,5 мл/кг 3-4 раза за 30-60 мин до еды, 10 дней. Антагонист дофаминовых рецепторов, не вызывает экстрапирамидные расстройства. Выпускается в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в виде сиропа. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.
Координакс 0,15-0,2 мг/кг 2-3 раза в сутки, за 15 мин до еды, 10-14 дней. Дебридат 20-25 мг разовая доза 3 раза в сутки до еды. Курс 14 дней.
Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5–10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.
Риабал блокирует периферические М-холинорецепторы, при функциональных спастических состояниях 1 мг/кг/сут в 3 приема; Но-шпа 0,01 мг/кг – 2-3 раза в сутки; Спаскупрель – гомеопатический препарат, 1/3-1/2 табл 3 раза в день
При метеоризме – адсорбенты, ферменты, биопрепараты При обменных нарушениях – коррекция питания, дезинтоксикационная терапия, коррекция КОС и электролитных нарушений Для ускорения созревания нервно-мышечных структур – озокерит, УВЧ-индуктотермия в область кардиальной части желудка. При рвоте с кровью – 5% АКК по 1 ч.л. 3 раза в день, в/м дицинон 12,5 мг/кг в 2 приема, 1% викасол 1 мг/кг, в/в СЗП, при развитии анемии препараты железа.
Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.
Аспирация может быть причиной асфиксии новорожденных, а также вызвать развитие аспирационной пневмонии. Для предотвращения ее ребенка укладывают с приподнятым на 30 о головным концом. Патологический гастроэзофагальный рефлюкс ведет к эзофагиту.
Дегидратация – при упорной рвоте теряется большое количество воды и солей и поэтому возникает внеклеточная, соледефицитная дегидратация. Клиника: бледность кожных покровов с мраморным оттенком, снижение температуры тела, тургора мягких тканей, мышечного тонуса, западение БР, адинамия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение АД. Различные нарушения КОС.
