ГПОД – пролабирование желудка и других органов ЖКТ через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.
Врожденные: пороки эмбрионального развития пищеварительной системы. Приобретенные: Врожденная конституциональная слабость соединительной ткани; Инволютивные изменения тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы; Повышение внутрибрюшного давления: повышенная физическая нагрузка; беременность; опухоли брюшной полости.
Аксиальные; Параэзофагеальные; Смешанные.
Аксиальные (осевые): последовательный выход в грудную полость пищевода, кардии, желудка Параэзофагеальные : пищевод и кардия остаются на месте, желудок выворачивается в грудную полость
Аксиальные: Фиксированные Нефиксированные. Без укорочения пищевода: кардиальная; кардиофундальная ; субтотальная ; тотальная. С укорочением пищевода: I степень: кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой II степень: кардия фиксирована выше чем на 4 см над диафрагмой. Параэзофагеальные : Фундальная ; Антральная ; Кишечная; Кишечно-желудочная; Сальниковая.
Врожденное: врожденный короткий пищевод («грудной желудок») – аномалия развития. Приобретенный: вследствие рефлюкс-эзофагита и спастического сокращения продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении n. vagus с развитием в последующем рубцовой ткани. Дифференцировать сложно! При грудном желудке клинические симптомы рефлюкс эзофагита – в детском возрасте.
Обусловлена недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом. Боли разной степени выраженности: в эпигастрии, за грудиной, на уровне мечевидного отростка с иррадиацией в плечо: после еды, в горизонтальном положении, при наклонах. Псевдокоронарный синдром; Изжога после еды, при наклонах, физических нагрузках, в горизонтальном положении; Отрыжка воздухом, кислым содержимым; Дисфагия – периодически: Внезапная: при ущемлении параэзофагеальной грыжи; Стойкая: при пептической стриктуре пищевода на фоне тяжелого эзофагита; Анемия вследствие эрозий и язв. Бронхообструктивный синдром.
Гигантские грыжи: нарушение эвакуации из желудка вследствие его заворота. Небольшие грыжи: больные старше 50-55 лет: боли в подложечной области, незначительная изжога, отрыжка; больные 20-45 лет: острое начало, сильные боли в подложечной области.
Обзорная Rn- графия ОГК (косвенные признаки); Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
Полостное образование на фоне легкого (чаще - левого); прямая проекция: на фоне тени сердца; боковая проекция: в пространстве Гольцкнехта-Якобсона (передние отделы заднего средостения – за тенью сердца). Дополнительная тень в заднем средостении, меняющая форму в процессе исследования.
Полость с уровнем жидкости на фоне средостения Полость с уровнем жидкости в пространстве Гольцкнехта-Якобсона
Полость с уровнем жидкости в пространстве Гольцкнехта-Якобсона
Полость с уровнем жидкости в пространстве Гольцкнехта-Якобсона Полость с уровнем жидкости на фоне средостения
На вдохе На выдохе
уменьшение газового пузыря желудка; развернутый угол Гиса; высокое впадение пищевода в желудок; дополнительная мягкотканная тень с волнистыми контурами в медиальных отделах газового пузыря желудка (отек складок); гастро-эзофагеальный рефлюкс; искривление абдоминального отдела пищевода; широкий пищеводно-желудочный переход.
Уменьшение газового пузыря желудка
Развернутый угол Гиса
Высокое впадение пищевода в желудок
Высокое впадение пищевода в желудок. Пациентка Ч., 69 лет. Беспокоят отрыжка, изжога, неприятные ощущения за грудиной после приема пищи, при наклонах.
Вдох Выдох
Дополнительная мягкотканная тень с волнистыми контурами в медиальных отделах газового пузыря желудка.
Широкий пищеводно-желудочный переход.
Желудок в грудной полости; Кардиальные «зарубки» на вдохе; Деформация эпифренальной ампулы (округлое выпячивание, широко сообщающееся с желудком); Желудочные складки ( > 4) на уровне или выше купола диафрагмы – на выдохе; Инвагинация пищевода в желудок – симптом «венчика»; Медленное опорожнение грыжевого мешка на выдохе.
Желудок в грудной полости
Кардиальные «зарубки» на вдохе
Кардиальные «зарубки» на вдохе
Кардиальные «зарубки» на вдохе
Кардиальные «зарубки» на вдохе; Деформация эпифренальной ампулы.
Деформация эпифренальной ампулы: округл ая; асимметричная; длинник расположен поперек оси пищевода; широко сообщается с желудком.
Деформация эпифренальной ампулы: округл ая; асимметричная; длинник расположен поперек оси пищевода.
Деформация эпифренальной ампулы: асимметричная; длинник расположен поперек оси пищевода.
Небольшие грыжи дифференцируют с пищеводной ампулой. Ампула: симметричная; располагается по оси пищевода; быстро сокращается на выдохе.
Желудочные складки ( > 4) на уровне или выше купола диафрагмы – на выдохе.
Желудочные складки ( > 4) на уровне или выше купола диафрагмы – на выдохе.
Желудочные складки ( > 4) на уровне или выше купола диафрагмы – на выдохе.
Желудочные складки ( > 4) на уровне или выше купола диафрагмы – на выдохе.
вдох выдох
вдох выдох
Инвагинация пищевода в желудок – симптом «венчика»; Желудочные складки на уровне купола диафрагмы.
Инвагинация пищевода в желудок – симптом «венчика»
Симптом «венчика»; Желудочные складки выше купола диафрагмы.
Медленное опорожнение грыжевого мешка на выдохе.
вдох выдох
Нефиксированная грыжа исчезает в вертикальном положении.
Вдох Выдох
На вдохе На выдохе
Рефлюкс-эзофагит ; Пептические язвы пищевода и грыжевого мешка; Рубцовые стриктуры; Пищеводно-желудочные кровотечения; Ущемление – для параэзофагеальных грыж; Приобретенный короткий пищевод: развернут угол Гиса; фиксация кардии выпрямленным пищеводом над диафрагмой; уменьшение или отсутствие газового пузыря; клиновидная деформация медиального отдела газового пузыря; Рак пищевода и желудка.
м.б. желудочно-пищеводный рефлюкс ; складки утолщены (напоминают желудочные), извилисты; исчезновение складок из-за отека; зернистая слизистая оболочка из-за комков слизи; спазм дистального отдела пищевода; укорочение пищевода с втяжением части желудка в грудную полость.
Пептические язвы, осложняющиеся: кровотечением; перфорацией; пищеводно-бронхиальными свищами; пневмониями; медиастинитами. Рубцовые стриктуры. Изъязвленный рак.
Утолщение складок пищевода (белые стрелки) и язвенная ниша (головка стрелки) вследствие ГЭРБ. Стриктура и аксиальная скользящая ГПОД
Метаплазия цилиндрического эпителия в пищеводе – является следствием длительного рефлюкс-эзофагита. У большинства пациентов находят желудочно-пищеводный рефлюкс и ГПОД. Диагноз высоко вероятен при: Изъязвлениях среднего и верхнего отделов пищевода; Перепончатых стриктурах среднего и верхнего отделов пищевода; Сетчатом характере слизистой оболочки пищевода.
Сетчатый характер слизистой оболочки характерен для цилиндрической метаплазии, особенно при сочетании с перепончатой стриктурой (стрелка).
Rn- грамма ОГК: полость с горизонтальным уровнем в заднем средостении
Перемещение в средостение какого-либо отдела желудка или других органов брюшной полости (при нормальном положении кардии в брюшной полости). Чаще – фундальная ГПОД. В горизонтальном положении грыжа увеличивается.
Эпифренальный дивертикул: Мешкообразное выпячивание; Заполняется во время проглатывания контраста.
Заворот желудка – это поворот желудка или его частей относительно продольной или поперечной оси больше чем на 180°, что приводит к формированию петли. Клиника: классическая триада Борхардт : сильная острая боль в эпигастральной области, повторная непроизвольная рвота, трудность или невозможность проведения зонда в желудок. Подобная триада симптомов в большей степени присуща завороту желудка относительно продольной оси.
Заворот желудка вокруг продольной оси (органо-осевой заворот) встречается чаще заворота вокруг поперечной оси ( брыжеечно-осевого заворота) - 2/3 случаев. Часто встречается при травме или параэзофагеальной ГПОД.
Желудок поворачивается вдоль своей длинной оси (вдоль линии от кардии к привратнику) Наблюдается зеркальное отображение желудка с обратным расположением большой и малой кривизны Антральный отдел вращается кпереди и кверху, дно вращается кзади и книзу.
Неполный заворот (менее 180 ‘) обычно протекает бессимптомно. Полный (более 180 ') заворот сопровождается обструкцией пищевода и желудка или ишемией.
Аксиальные (осевые): последовательный выход в грудную полость пищевода, кардии, желудка Параэзофагеальные : пищевод и кардия остаются на месте, желудок выворачивается в грудную полость
