Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов: а) анастомоз конец в конец; б ) анастомоз бок в бок; в) анастомоз конец в бок ; г) анастомоз бок в конец
а) конец в конец : прямое соединение концов полых органов. Является наиболее физиологичным методом. б) конец в бок : наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудки и кишки в) конец в бок: применяют при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметр: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой. г) бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистального ( гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз )
- ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника; - по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически ; - линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние( 1 ) и передние губы( 2 ) анастомоза. Вначале накладывают 2 лигатуры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки.
Формирование межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают Шов Ламбера
. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непрерывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Шов Мультановского Шов Шмидена
Наложение первого ряда швов Мультановского на заднюю губу И Шмидена на переднюю губу
Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
Операция заканчивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последующих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданного анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т. е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера. Является наиболее физиологичным методом, но не применяется для анастомозов разного диаметра.
Мобилизация, первый ряд швов на заднюю губу, на переднюю губу Второй ряд швов, швы на брыжжейку Шов Шмидена
Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой. Преимущества: - анастомоз лишен критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз); - анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки; - анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.
Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. Кисетный шов
Формирование культи кишки
Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.
На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва.
После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающим швом Шмидена (2-й «грязный» шов).
После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается.
Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последнему этапу — наложению 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (2-й «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы делают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избежание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.
Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками. Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.
Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Шов Ламбера
Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера. Сшивание задней губы швом Мультановского Сшивание передней губы швом Шмидена
Несмотря на значительные успехи современной колоректальной хирургии, достижения современной клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, позволившие расширить показания к радикальным операциям на полых органах, результаты оперативного лечения не могут быть признаны удовлетворительными По данным литературы, осложнения в раннем послеоперационном периоде после резекций и реконструктивных операций на толстой кишке отмечаются в 19-25 % Одним из тяжелейших осложнений, приводящих к развитию гнойно-септических процессов в брюшной полости, является несостоятельность швов анастомоза, развивающаяся в 4–17 % случаев Летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 89 % и не имеет тенденции к снижению.
Предложено множество материалов и тканей для повышения герметичности и укрепления кишечного шва, таких как серозно-мышечная манжетка, брюшина, сальник, мышечно-апоневротический трансплантат, фасция, окисленная целлюлоза, нейлоновая сетка, подслизистая оболочка кишечника свиньи, амниотическая мембрана, экстрацеллюлярная матрица и фибриновые вещества. Большое число экспериментальных и клинических исследований было посвящено угнетению кишечной флоры как одной из причин несостоятельности кишечных анастомозов
Большой интерес практических хирургов вызвали биологические адгезивы — цианокрилаты. На их основе было разработано много клеевых композиций: М-6, МК-8, « Cульфакрилат », « Тиссукол » и др.
Успешным оказалось применение коллагеновой пленки в сочетании с биологическим клеем на область анастомоза. Функция коллагенового аппликатора заключается не только в механической защите шва. При использовании коллагена в области анастомоза увеличивается число зрелых макрофагов с признаками активного фагоцитоза, что немаловажно для повышения биологической герметичности соустья
В последнее время все чаще в литературе приводятся данные об успешном применении фибрин-коллагеновой субстанции « Тахокомб » для укрепления кишечных швов
Большое внимание уделяется изучению влияния медикаментозных средств на кровоток кишечника и возможности их использования для коррекции ишемии и профилактики несостоятельности анастомозов. При этом улучшается интрамуральный кровоток, активируется моторика, что способствует сохранению жизнеспособности межкишечных анастомозов и их герметичности.
Многие авторы для протекции кишечного шва используют проксимальную стомию. Эта методика позволяет отключать зону анастомоза от пассажа кишечного содержимого, что приводит к снижению количества клинических несостоятельностей и релапаротомий. Тем не менее, защитная стома снижает качество жизни пациентов, может приводить к различным осложнениям, таким как электролитные нарушения, параколостомические грыжи, пролапс, стеноз, инфекции мягких тканей и др. Также следует учесть потребность в повторной операции по её закрытию. Однако, временные защитные стомы по разным причинам примерно у 20 % пациентов остаются на протяжении всей жизни.
Важным моментом в профилактике несостоятельности является использование внутрипросветной протекции кишечного шва. Эта идея в настоящее время получила дальнейшее развитие. Так, B. Ravo (1986) показал в эксперименте успешное применение внутрипросветного кишечного тубуса — Coloshield ® .
В 2011 году А. Morks и соавторы представили свою разработку C- Seal ®. Это эластичный дренаж, состоящий из рассасывающегося полиуретана, который крепится со стороны слизистой стенки кишки в зоне степлерного толстокишечного шва. В настоящее время методика проходит рандомизированное клиническое многоцентровое исследование. Таким образом, усовершенствование методов протекции анастомоза и внедрение их в клиническую практику является актуальным направлением в современной колоректальной хирургии.
