Очень плохо Плохо Ни плохо, ни хорошо Хорошо Очень хорошо 1. Как Вы оцениваете качество Вашей жизни? 1 2 3 4 5 Очень неудовлет-ворен Неудов- летворен Ни то, ни другое Удовлетворен Очень удовлет - ворен 2. Насколько Вы удовлетворены состоянием своего здоровья? 1 2 3 4 5
Вовсе нет Немно го Умерен но В значи тельной степени Чрезмер но 3. По Вашему мнению, в какой степени физические боли мешают Вам выполнять свои обязанности? 5 4 3 2 1 4. В какой степени Вы нуждаетесь в какой-либо медицинской помощи для нормального функциониро-вания в своей повседневной жизни? 5 4 3 2 1 5. Насколько Вы довольны своею жизнью? 1 2 3 4 5
Вовсе нет Немно го Умерен но В значи тельной степени Чрезмер но 6. Насколько, по Вашему мнению, Ваша жизнь наполнена смыслом? 1 2 3 4 5 7. Насколько хорошо Вы можете концентрировать внимание? 1 2 3 4 5 8. Насколько безопасно Вы чувствуете себя в повседневной жизни? 1 2 3 4 5 9. Насколько здоровой является физическая среда вокруг Вас? 1 2 3 4 5
Вовсе нет Немно го Умерен- но В основном Пол- ностью 10. Достаточно ли у Вас энергии для повседневной жизни? 1 2 3 4 5 11. Способны ли Вы смириться со своим внешним видом? 1 2 3 4 5 12. Достаточно ли у Вас денег для удовлетворения Ваших потребностей? 1 2 3 4 5 13. Насколько доступна для Вас информация, необходимая в Вашей повседневной жизни? 1 2 3 4 5 14. В какой мере у Вас есть возможности для отдыха и развлечений? 1 2 3 4 5
Очень плохо Плохо Ни плохо, ни хорошо Хорошо Очень хорошо 15. Насколько легко Вы можете добраться до нужных Вам мест? 1 2 3 4 5
Совершенно не удовлет ворен Не удов- летворен Ни то, ни другое Удовлет- ворен Очень удов- летворен 16. Насколько Вы удовлетворены своим сном? 1 2 3 4 5 17. Насколько Вы удов- летворены способ- ностью выполнять свои повседневные обязанности? 1 2 3 4 5 18. Насколько Вы удовлетворены своею трудо -способностью ? 1 2 3 4 5 19. Насколько Вы довольны собой? 1 2 3 4 5 20. Насколько Вы удовлетворены личными взаимо -отношениями? 1 2 3 4 5
Совершенно не удовлет ворен Не удов- летво рен Ни то, ни другое Удов-лет- ворен Очень удов- летворен 21. Насколько Вы удовлетворены своею сексуальной жизнью? 1 2 3 4 5 22. Насколько Вы удовлетворены поддержкой, которую Вы получаете от своих друзей? 1 2 3 4 5 23. Насколько Вы удовлетворены условиями в месте Вашего проживания? 1 2 3 4 5
Совершен- но не удов- летворен Не удов- летво рен Ни то, ни другое Удов-лет- ворен Очень удов- летворен 24. Насколько Вы удовлетворены доступностью меди-цинского обслужива-ния для Вас? 1 2 3 4 5 25. Насколько Вы удовлетворены транспортом, которым Вы пользуетесь? 1 2 3 4 5
Никогда Изредка Довольно часто Очень часто Всегда 26. Как часто у Вас были отрицательные переживания, например, плохое настроение, отчаяние, тревога, депрессия? 5 4 3 2 1
Сфера 1. Физическое и психологическое благополучие: ( 6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18 ( 35 ) Сфера 2. Самовосприятие : Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) ( 30 ) Сфера 3. Микросоциальная поддержка: Q20 + Q21 + Q22 ( 15 ) Сфера 4. Социальное благополучие: Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25 ( 40 )
R = N / ( max ) x 100%
0% - 20% - низкий показатель 21% - 40% - пониженный показатель 41% - 60% - средний показатель 61% - 80% - повышенный показатель 81% - 100% - высокий показатель.
