Нимира О.Г. 64 группа 6 курс Лечение синдрома поликистозных яичников Москва 2017
восстановление фертильности нормализация менструального цикла минимизация метаболических нарушений коррекция массы тела устранение косметических дефектов (андрогензависимой дермопатии, гирсутизма)
Важным принципом ведения пациенток с СПКЯ является индивидуализация лечения с учетом жизненных целей и планов пациентки
Включает в себя физические упражнения и диету, эффективна для снижения веса, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа и рекомендуется у пациенток с СПКЯ для лечения ожирения и избыточной массы тела
Наиболее хорошо изученный препарат, снижающий потребность в инсулине при СПКЯ - Метформин Динамика проявлений СПКЯ на фоне приема метформина: снижение амплитуды импульсного выброса ЛГ снижение содержания андростендиона уменьшение концентрации тестостерона уменьшение объема яичников уменьшение количества баллов по шкале Ферримана-Галлуэя
Для лечения гирсутизма рекомендуется использовать низкодозированные КГК, содержащие либо нейтральный гестаген, либо гестаген с антиандрогенным действием. В случае умеренного гирсутизма рекомендуются монотерапия КГК, при неэффективности монотерапии или в случае умеренного и выраженного гирсутизма рекомендуется применять КГК в комбинации с антиандрогенами.
Проводится монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами. Эффективность КГК обусловлена подавлением секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент КГК способствует повышению уровней ГСПГ, что, в свою очередь, способствует снижению уровня свободно циркулирующего тестостерона; прогестин в составе КГК может осуществлять конкурентное взаимодействие с 5а-редуктазой на уровне рецепторов к андрогенам.
Гормональные контрацептивы с антиандрогенным действием, показавшие лучшие результаты при коррекции нарушений менструального цикла и гиперандрогенных состояний: Диане-35 (этинилэстрадиола 35 мкг, ципротерона ацетат 2 мг) Жанин (этинилэстрадиол 30 мкг, диеногест 2 мг) Марвелон (этинилэстрадиол 30 мкг, дезогестрел 150 мкг) Белара (этинилэстрадиол 30 мкг, хлормадинона ацетат 2 мг) Джес (этинилэстрадиол (в форме бетадекс клатрата) 20 мкг, дроспиренон 3 мг) Ярина (этинилэстрадиол 30 мкг, дроспиренон 3 мг)
В качестве дополнения к лекарственной терапии при гирсутизме рекомендуется применение косметических методов удаления волос. Лучшие результаты достигаются при использовании фото- и лазерной эпиляции.
Поскольку при СПКЯ высок риск ановуляторного бесплодия, у женщин, заинтересованных в беременности, рекомендуется оценивать менструальную и овуляторную функцию. Цель лечения - восстановление овуляторных менструальных циклов. Лечение производится только после исключения других причины бесплодия в паре (трубно- перитонеальный, мужской факторы).
Индукция овуляции с использованием кломифена цитрата применяется в дозе 50–150 мг в день с 5-го по 9-й день от начала менструации или индуцированного менструального цикла стимуляцию проводят в течение 3–4 менструальных циклов Эффективность стимуляции овуляции оценивают путем УЗИ контроля за ростом доминантного фолликула и увеличением толщины эндометрия с 10-го по 16-й день менструального цикла
Индукция овуляции с использованием кломифена цитрата применение этинилэстрадиола в дозе 25 мкг в день с 10-го по 16-й день менструального цикла препараты прогестерона, например, Дюфастон (дидрогестерон 10 мг) вводятся с 16-го дня модулируемого менструального цикла до установления факта наличия или отсутствия беременности при наступлении беременности прием прогестерона продолжается, дозы корректируются индивидуально
При отсутствии наступления Беременности назначается вторая линия терапии : использование гонадотропинов или хирургического вмешательства (лапароскопические методы) на яичниках
При СПКЯ предпочтителен режим использования препарата рекомбинантного человеческого ФСГ с постепенным увеличением дозировки гонадотропина (так называемый Step-up режим). Стартовая доза препарата ФСГ составляет 37,5-50 ME в день, при отсутствии роста фолликулов через неделю стимуляции доза ФСГ увеличивается на 50%. При адекватном росте фолликуллов дозировка ФСГ остается прежней. Step-down режим предполагает использование высоких начальных доз ФСГ - 100-150 ME в день с последующим снижением дозы, однако для использования данного протокола требуется больший клинический опыт и его применение ограничено. Продолжительность использования гонадотропинов не должна превышать 6 циклов.
Основные показания к лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием: резистентность к кломифен цитрату высокий уровень ЛГ прочие показания к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия) невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов.
Основной операцией при СПКЯ является лапароскопический дриллинг яичников. Операция заключается в лапароскопической каутеризации, диатермокоагуляции или лазерной вапоризации яичников в нескольких местах с целью уменьшения концентрации внутрияичниковых и циркулирующих в периферической крови андрогенов путем уменьшения объема стромы яичников (современный вариант классической операции клиновидной резекции яичников)
Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание риска преждевременной овариальной недостаточности. У 50% пациенток после лапароскопии требуется индукция овуляции. Использование кломифен цитрата рекомендуется, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует. После 6 месяцев применения кломифен цитрата возможно использование гонадотропинов (рчФСГ).
Третья линия терапии предполагает использование вспомогательных репродуктивных технологий, применяется при неэффективности всех приведенных выше методик. Показания к третьей линии терапии: неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии сопутствующая патология (трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор) необходимость преимплантационной диагностики
у пациенток с СПКЯ при применении ВРТ высок риск гиперстимуляции яичников, поэтому в настоящее время чаще всего применяется длинный протокол с антагонистами РГ-ГТ и рекомбинантным ФСГ частота наступления клинической беременности на лечебный цикл у женщин с СПКЯ составляет 35%, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ у пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.
Таким образом, лечение направлено на восстановление фертильности, нормализацию менструального цикла, минимизацию метаболических нарушений и коррекцию массы тела, устранение андрогензависимой дермопатии и гирсутизма. Следует обращать внимание на то, что лечебная тактика определяется не только клинической картиной, но в большей степени согласуется с планами пациентки. Модификация образа жизни, возможности медикаментозной терапии, методики хирургических вмешательств и вспомогательные репродуктивные технологии позволяют приблизить каждую пациентку к желаемому результату.
Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)/ клинические рекомендации (протокол лечения)/ Министерство Здравоохранения РФ/ 2015 г. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников / Шепелькевич А.П., Барсуков А.Н., Мантачик М.В./ УО «Белорусский государственный медицинский университет», ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»
