Лекция №4 для студентов 3 курса ЛД: «Заболевания слизистой оболочки полости рта» Лектор: заведующая курсом стоматологии, старший преподаватель кафедры ТХОС и СДВ МИ СВФУ Колтовская Галина Александровна
Поражения слизистой оболочки полости рта носят, как правило, локальный характер и могут проявляться местными и общими признаками (головными болями, общей слабостью, повышение температуры тела, отсутствием аппетита); в большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу при уже ярко выраженных общих симптомах.
Заболевания слизистой оболочки полости рта могут быть первичными или же являться симптомами и следствием других патологических процессов в организме (аллергических проявлений, заболеваний крови и желудочно-кишечного тракта, различных авитаминозов, гормональных нарушений и нарушений обмена веществ).
Все заболевания слизистой оболочки полости рта воспалительной этиологии названы термином «стоматиты». Если в процесс вовлечена только слизистая оболочка губ, то говорят о хейлите, языка – о глоссите, десен – о гингивите, неба – о палатините.
Этиология До конца не изучена. Одним из наиболее определяющих факторов в возникновении воспалительного процесса в слизистой оболочке полости рта считается наличие системного заболевания, снижающего общую резистентность к действию бактериальной флоры Риск развития стоматита возрастает при хронических заболеваниях желудка, кишечника, печени, сердечно-сосудистой системы, костного мозга и крови, желез внутренней секреции
Классификация травматические стоматиты (развиваются вследствие действия механического, химического, физического раздражителя на слизистую оболочку); симптоматические стоматиты (являются проявлениями заболеваний других органов и систем); Инфекционные и вирусные стоматиты (к ним относятся патологические процессы, развивающиеся при кори, дифтерии, скарлатине, гриппе, герпесе, малярии и др.); специфические стоматиты (поражения, возникающие при туберкулезе, сифилисе, грибковых инфекциях, токсических, лучевых, лекарственных поражениях).
Существует также классификация стоматитов по клиническим проявлениям: катаральные, язвенные и афтозные.
Катаральный стоматит Развивается при отсутствии ухода за полостью рта, что приводит к появлению массивных зубных отложений и разрушению зубов. Такой вид стоматита часто встречается у тяжелобольных пациентов, выполнение необходимых гигиенических мероприятий которыми затруднено. Причинами могут быть также хронический гастрит, дуоденит, колит, различные гельминтозы. Клинически катаральный стоматит проявляется яркой гиперемией и отечностью слизистой оболочки, ее инфильтрацией; характерна припухлость и кровоточивость десневых сосочков. Как и большинство воспалительных заболеваний полости рта, стоматит сопровождается наличием неприятного запаха изо рта, лабораторно определяется большое количество лейкоцитов в соскобе со слизистой оболочки. Лечение катарального стоматита должно быть этиотропным: необходимо удаление отложений зубного камня, сглаживание острых краев зубов. Для ускорения заживления слизистую обрабатывают 3 %- ным раствором перекиси водорода, полость рта несколько раз в день прополаскивают теплыми растворами ромашки или календулы. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. При соблюдении этих условий лечения явления стоматита быстро проходят.
Язвенный стоматит Течение язвенного стоматита более тяжелое, болезнь может развиваться самостоятельно или быть следствием запущенного катарального стоматита (при несвоевременном обращении за медицинской помощью, неправильном лечении). Чаще всего язвенный стоматит возникает у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или хроническим энтеритом в период обострения, может наблюдаться также при заболеваниях системы крови, некоторых инфекционных заболеваниях, отравлении солями тяжелых металлов. При язвенном стоматите в отличие от катарального патологический процесс затрагивает не только поверхностный слой слизистой оболочки рта, но всю ее толщу. При этом образуются некротические язвы, проникающие глубоко в подлежащие ткани; эти участки некроза могут сливаться между собой и образовывать обширные некротические поверхности. Возможен переход некротического процесса на костную ткань челюстей и развитие остеомиелита.
Клинические проявления при язвенном стоматите схожи с таковыми при катаральном (неприятный запах изо рта, гиперемия и отечность слизистой), но отличаются более яркой выраженностью, появлением общей интоксикации: головной боли, слабости, повышенной температуры до 37,5 о С. Примерно на 2—3-й день заболевания на отдельных участках слизистой оболочки рта образуются беловатые или грязно-серые налеты, покрывающие изъязвленную поверхность. Слюна приобретает вязкую консистенцию, запах изо рта – гнилостный. Любое раздражение слизистой оболочки вызывает резкую болезненность. Заболевание сопровождается увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и повышение уровня СОЭ.
Лечение следует начинать как можно скорее. Местно для орошения применяются антисептические и дезодорирующие средства: 0,1 %- ный раствор перманганата калия, 3 %- ный раствор перекиси водорода, раствор фурациллина (1: 5000), этакридина лактат (риванол), эти препараты можно комбинировать различными способами, но наличие перекиси водорода и перманганата калия в любых схема обязательно. Для устранения болевых ощущений применяют аэрозоль пропосола, мази и присыпки с анестезином, внутриротовые ванночки с 2–4 %- ным раствором новокаина. Одновременно проводятся мероприятия по устранению признаков общей интоксикации, витаминотерапия, пища назначается щадящая с высокой энергетической ценностью. При необходимости применяются также антибиотики, антигистаминные препараты, хлорид кальция. Если лечение начато вовремя и поводилось правильно, то язвенные поверхности эпителизируются через 8—10 дней, после этого требуется провести тщательную санацию полости рта.
Афтозный стоматит Характерно появление на слизистой оболочке рта единичных или множественных афт. Наиболее часто оно поражает людей, страдающих различными аллергиями, ревматизмом, болезнями желудочно-кишечного тракта, подвергшихся атаке вирусной инфекции. Первые симптомы начинающегося афтозного стоматита – общее недомогание, повышение температуры, апатия и подавленность, сопровождающиеся болевыми ощущениями во рту, в общем анализе крови отмечается небольшая лейкопения и повышение СОЭ до 45 мм/ч. Затем на слизистой оболочке полости рта появляются афты – небольшие (с чечевичное зерно) очаги округлой или овальной формы, четко отграниченные от здоровых участков узкой красной каймой, в центре они покрываются серовато-желтым налетом, обусловленным отложением фибрина. В своем развитии они проходят четыре стадии: продромальную, афтозную, язвенную и стадию заживления. Афты могут заживать самостоятельно, без рубца.
Афтозный стоматит
В лечении афтозного стоматита местно назначается ополаскивание полости рта дезинфицирующими растворами, афты обрабатываются 3 %-ным раствором метиленового синего, присыпаются порошкообразной смесью, состоящей из нистатина, тетрациклина и белой глины. Для обезболивания применяется взвесь 10 %-ного анестезина в масле или аэрозоль пропосола. Общее лечение подразумевает назначение антибиотиков (биомицина, тетрациклина), антигистаминных препаратов, противовоспалительных средств (ацетилсалициловой кислоты, амидопирина по 500 мг 2–5 раз в день). В некоторых случаях возможно применение глюкокортикостероидов. Диета больному назначается щадящая. Иногда (чаще у больных, страдающих хроническими заболеваниями толстого кишечника) афтозный стоматит может принять хроническое течение. В этом случае острые проявления патологического процесса могут отсутствовать, афты появляются в небольшом количестве, периоды обострения приходятся чаще на весну и осень и длятся около 7—10 дней.
Травматический стоматит Травматический стоматит развивается в результате механической травмы слизистой оболочки полости рта, из-за воздействия на нее некоторых химических веществ, горячей пищи. Травмируют слизистую оболочку и острые края зубов, кариозные полости, сломанные, плохо изготовленные зубные протезы, зубной камень. К началу заболевания приводят нередко и вредные привычки прикусывать губы, слизистую оболочку внутренней поверхности щек, курение и др.
Травматический стоматит (механическая травма )
Клиническая картина травматического стоматита На месте травмы или соприкосновения с химическими веществами возникает катаральное воспаление, сопровождающееся отеком и покраснением слизистой оболочки. Когда больной не обращается к врачу вовремя, образуется эрозия, которая впоследствии переходит в глубокую язву. Длительное воздействие даже слабого травмирующего фактора, например, зуба, разрушенного кариесом, плохо фиксирующегося съемного пластиночного протеза на верхней челюсти, иногда приводит к гипертрофии некоторых участков слизистой оболочки и появлению на ней папилломатозных разрастаний. У курильщиков нередко развивается лейкоплакия. При этом на щеках, небе или языке образуются очаги ороговения, на фоне которых через некоторое время возникают трещины или эрозии.
Травматический стоматит (химическая травма )
Травматический стоматит (физическая травма )
Лечение травматического стоматита в случае со сломанным или сколотым зубом необходимо этот зуб вылечить или удалить в зависимости от глубины поражения; протезы изготавливаются заново из более качественного материала; зубной камень устраняется, а острый край зуба сошлифовывается ; при наличии слабых повреждений ранки и трещинки промываются антисептиками (перекисью, фурациллином, настоями календулы или ромашки); более серьезные повреждения обезболиваются и обрабатываются противовоспалительными препаратами; для быстрого заживления ран, язвочек и эрозий рекомендуются аппликации с маслами шиповника или облепихи, масляным раствором витамина А и другими кератопластиками; в случаях с термическими ожогами или обморожениями могут понадобиться аппликации обезболивающего препарата, а вот при химическом ожоге необходимо сначала тщательно промыть поврежденную область нейтрализатором. При кислотном ожоге – раствором щелочи, а при щелочном, соответственно, раствором кислоты. И только после устранения травмирующего вещества возможно дальнейшее лечение антисептиками и обезболивающими полосканиями.
Симптоматические стоматиты Заболевания ЖКТ: Даже при отсутствии жалоб пациента на какие-либо нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта на слизистой оболочке могут проявляться те или иные симптомы, указывающие обычно на начинающееся обострение имеющегося хронического заболевания. Особенно показательно наличие и цвет налета на языке. В норме рано утром до завтрака язык покрыт небольшим количеством светлого налета, который исчезает после приема пищи. Обложенность языка при обострениях хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и некоторых инфекционных заболеваниях не требует специфического лечения. Если же при наличии большого количества плотного налета больной ощущает неловкость, то поверхность языка нужно обработать тампоном, предварительно смоченным раствором перекиси водорода, после каждой такой процедуры необходимо прополаскивать рот чистой водой.
Заболевания сердечно-сосудистой системы Цианоз слизистой оболочки губ, щек, языка, дна полости рта довольно часто сопровождает гипертоническую болезнь и некоторые пороки сердца. При этом нередко на поверхности слизистой возникает чувство жжения, покалывания, зуд. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерна цианотичная окраска слизистой оболочки, ее отек, а также сухость во рту. При остром инфаркте миокарда слизистая оболочка становится цианотичной, на ней появляются трещины, эрозии иногда язвы и даже кровоизлияния. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки, доходящие порой до подслизистой клетчатки, нередко развиваются при недостаточности кровообращения в III–IV стадиях, иногда эти дефекты кровоточат, особенно при надавливании. В этом случае необходим тщательный, бережный и регулярный уход за полостью рта и исключение любых возможностей травматизации слизистой оболочки полости рта.
Заболевания крови: При развитии лейкоза патологические изменения слизистой оболочки полости рта в виде кровоизлияний, кровоточивости десен, появления язвочек у 20 % больных предшествуют другим клиническим проявлениям. Лечение сводится к регулярному, бережному уходу за полостью рта и терапии основного заболевания. Гипохромная железодефицитная и пернициозная анемии. Основными проявлениями этих заболеваний в ротовой полости являются жжение, зуд и покалывание в языке, атрофия и деформация сосочков его слизистой («лакированный» и «географический» языки), сухость во рту. Необходимо проведение общего лечения, местно можно применять антисептические растворы. Гемофилия и тромбоцитопения (болезнь Верльгофа ) характеризуются повторяющимися кровотечениями (как правило, из десен, но возможна и другая локализация), которые часто возникают неожиданно на фоне полного благополучия, без предшествующего нарушения целостности слизистой оболочки. Нередко возникают кровоизлияния в подслизистую оболочку и под кожу, могут развиваться носовые кровотечения. Постоянные потери крови обусловливают бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, низкие показатели содержания гемоглобина в анализах крови.
«Лакированный» язык ( язык Гунтера)
«Географический» язык
Особенности стоматологического лечения у больных гемофилией хирургические вмешательства у них следует производить только после предварительной гематологической подготовки и обязательно в стационарных условиях в присутствии гематолога. накануне операции, в зависимости от формы гемофилии и уровня содержания гемоглобина, больному производят переливание плазмы или крови (недостающих факторов свертываемости). При гемофилии А переливают свежую нативную или сухую антигемофилическую плазму в дозе 250 мл. При низком содержании гемоглобина и эритроцитов, вследствие кровопотери, переливают больному свежезаготовленную (не более суток) цитратную кровь в дозе 450 мл. За 1 —1,5 ч до операции больному повторно переливают плазму или кровь в дозе 250—450 мл. Такое двукратное переливание повышает уровень АГГ (антигемофильного глобулина), что необходимо для профилактики кровотечения.
Особенности ротовой полости при ВИЧ-инфекции Появление дефектов на слизистой оболочке полости рта является одним из первых проявлений патологического процесса; они вызваны тем, что вследствие нарушения иммунных процессов в организме и снижения его защитных сил активизируется условно-патогенная микрофлора полости рта. Чаще всего СПИД проявляется гингивитом, пародонтитом, присоединением грибковой инфекции, хейлитом, появлением сухости во рту, увеличением слюнных желез. Пациенты жалуются на сухость слизистой оболочки полости рта, белый налет на языке, их беспокоят жжение в различных участках полости рта, периодический зуд, кровоточивость десен и их бледный анемичный цвет, болезненные эритематозные пятна, обнажение шеек зубов и межзубных перегородок. Эти изменения возникают при многих заболеваниях организма и полости рта в частности, поэтому врачу-стоматологу необходимо обращать внимание и на другие характерные особенности состояния больного: изменение общего вида больного, похудание, усталый, изможденный вид, бессонница, сниженный аппетит, длительность течения заболевания, увеличение лимфатических узлов шеи косвенно могут указывать на СПИД. Кроме этого, заподозрить наличие иммунодефицита позволяют признаки и поражения зубочелюстной системы, как появление бородавок, длительно незаживающих ранок и заед (особенно в углах рта) и др. При подтверждении диагноза СПИДа больному назначается проведение тщательного и бережного туалета полости рта, проводится ее санация; для прекращения иррадикации в очаге поражения микрофлоры и предупреждения внедрения вирусов используются противогрибковые препараты ( нистатин, декамин, леворин, низорал ) и противовирусные средства ( азидотимидин и др ).
Волосистая лейкоплакия Встречается у 98% инфицированных ВИЧ-инфекцией. Причину связывают с вирусом Эпштейна-Бара, но окончательно она не выяснена. По клиническим проявлениям ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью складок или выступов белого цвета, которые по форме напоминают волосы. Излюбленная локализация — боковая и нижне-боковая поверхность языка. Иногда проявления ВЛ могут быть на губе или дне полости рта. Характерной особенностью волосистой лейкоплакии является плотное прикрепление к основанию и отсутствие воспалительной реакции, что подтверждено гистологическими исследованиями. В большинстве случаев течение волосистой лейкоплакии бессимптомно, поэтому осмотр полости рта должен быть очень тщательным
Гингивит
Пародонтит
Рецидивирующий герпетический стоматит
Саркома Капоши Сакрома Капоши — все случаи были описаны с локализацией на небе. Клинические проявления характеризуются наличием пятен различной окраски — красные, синеватые, фиолетовые — и различной интенсивности. Позднее пятна темнеют, увеличиваются в размерах, могут изъязвляться. Поражения болезненны. При локализации на десне необходимо дифференцировать с эпулисом. Оральные проявления могут быть первыми признаками Саркомы Капоши.
Хронический кандидоз
Нон-Ходжкинская лимфома Нон-Ходжкинская лимфома — поражение, относящееся к новообразованиям, может быть у ВИЧ-инфицированных больных. Локализация — твердое небо и слизистая оболочка альвеолярного отростка.
Изменения СОР при кори Характерны гиперемия зева и коревая энантема — красные пятна на твердом и мягком нёбе. На 2-й день болезни на слизистой щек у коренных зубов появляются мелкие белесые пятнышки, окруженные узкой красной каймой — пятна Бельского — Филатова — Коплика — патогномоничные для кори.
Изменения СОР при скарлатине При осмотре обычно выявляется поражение миндалин (симптом «пылающего зева») — ангина. Язык в начале заболевания сухой, обложен густым буроватым налетом, но с 3—4-х суток начинает очищаться, приобретая ярко-красную окраску с гладкими, блестящими сосочками (симптом «малинового» языка). Таким язык сохраняется на протяжении 1—2 недель.
Изменения СОР при ветряной оспе Характерно появление множественных пятен, которые увеличиваются в объеме, становятся выпуклыми, постепенно превращаясь в пузырьки с жидкостью внутри, которые быстро превращаются в поверхностные болезненные эрозии с желтовато-серым дном. Через несколько дней они заживают без рубца. Может наблюдаться высыпание пузырьков и на губах. Такие высыпания появляются везде – на коже, во рту и других слизистых. Для этих высыпаний характерно явления полиморфизма.
Изменения СОР при дифтерии Наиболее опасной формой этой болезни является дифтерия глотки, которая сопровождается образованием сероватых фибринозных пленок на поверхности слизистой оболочки. Миндалины выражено отечны, на их поверхности присутствуют плотные сплошные беловатые пленки (фибринозный налет), которые снимаются с большим трудом, после чего на этом месте остаются кровоточащие эрозии.
Острый герпетический стоматит Инкубационный период длится в среднем 4 дня. Заболевание начинается остро, как правило, с повышения температуры (37—41 °С) и общего недомогания. Через 1—2 дня возникает боль в полости рта, усиливающаяся при еде и разговоре. Слизистая оболочка краснеет и отекает, затем на ней высыпают мелкие пузырьки, единичные или группами, количество их варьирует от 2—3 до нескольких десятков. Стадия везикулы обычно не фиксируется больным и врачом, так как она быстро переходит в эрозию. Поверхностная эрозия имеет округлую, овальную или щелевидную форму, ровные края, гладкое дно, покрытое серовато-белым фибринозным налетом. Эрозии могут переходить в поверхностные язвы, а при присоединении вторичной инфекции — в более глубокие некротические язвы. Локализуются эрозии преимущественно на небе, языке, губах.
Принципы лечения ОГС Общее лечение: Противовирусная терапия Дезинтоксикационная Общеукрепляющая Десенсибилизирующая Местное лечение: Обезболивание Противовирусное Антисептическая обработка Регенерирующие препараты, кератопластики Гигиена полости рта
Сифилис в полости рта (первичный)
Первичный сифилис чаще отмечается в полости рта и глотки, преимущественно на нижней губе, миндалинах, твердом небе. При расположении твердого шанкра на губе имеется характерная клиническая картина: — отечность и отвисание губы; — образование изъязвления, покрытого снаружи коричневой коркой, а со стороны слизистой оболочки — сероватым налетом, напоминающим дифтерийную пленку; — увеличение подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, отсутствие болезненности при пальпации.
Проявления сифилиса (вторичный)
Вторичный сифилис слизистой глотки и зева сочетается с высыпанием розеол и папул на коже и проявляется в виде эритем, эрозий и папул, содержащих большое количество трепонем. Наиболее ранним видом второго периода является сифилитическая ангина — эритематозная форма, для которой характерны: — разлитая отечность в области дужек мягкого и твердого неба синюшно-красного цвета с четкой границей; — сухость в горле, отсутствие боли при глотании; — субфебрильная или нормальная температура; — характерный лимфаденит.
Проявления сифилиса (третичный)
Третичный сифилис проявляется в виде одиночных гумм, локализующихся чаще в толще языка, на слизистой оболочке твердого и мягкого неба. При этом отмечаются следующие признаки: — возникновение плотного инфильтрата синюшно-красного цвета; — образование безболезненной язвы с резко очерченными краями, ровным сальным дном; — разрушение мягких тканей и костной стенки глотки при отсутствии лечения; — формирование плотных рубцов характерной звездчатой формы при своевременном лечении.
Атипичные формы первичного сифилиса Локализация: На миндалинах (сифилитический амигдалит ) В углах рта (сифилитические заеды ) По переходной складке на десне в иде трещины
Туберкулез
Клиника туберкулеза в полости рта Если туберкулезная язва возникает на губе, то обычно она локализуется на линии естественных складок и носит трещинообразный характер. Возникая на языке или десне, язва имеет незначительный инфильтрат, что характерно для туберкулезной язвы, протекающей без острых явлений. Туберкулезная язва резко болезненна при прикосновении, иногда наблюдаются самопроизвольные боли. Края язвы подрыты, процесс имеет тенденцию к распространению в ширину и крайне незначительно в глубину. Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягки, подвижны и болезненны. Развитие первичной или вторичной туберкулезной язвы в полости рта происходит следующим образом. Вначале появляются небольшие узелки величиной с просяное зерно. Узелки быстро распадаются (в связи с чем их очень редко можно наблюдать), превращаются в язвы, которые сливаются между собой. Дно язвы покрыто желтоватым или желтовато-серым налетом, края ее изъеденные и подрытые. При ощупывании язвы можно ощутить незначительно инфильтрированное основание и мягкие края.
Кандидоз полости рта
Клиника кандидоза полости рта Появляются точечные налеты, крупинки белого цвета, затем пленки, напоминающие свернувшееся молоко, имеющие творожистый вид. Налет легко снимается при соскабливании шпателем, после чего можно видеть его ярко-красное основание, иногда с кровоточащей поверхностью. Пятна налета могут сливаться с образованием белесоватых бляшек, распространяться на всю слизистую оболочку полости рта, глотки, образуя сплошную пленку. Больные жалуются на жжение, покалывание, ощущение стянутости СО. При хроническом течении отмечается трудно отделяемый налет с эрозивным, кровоточащим основанием.
Будьте здоровы!!!
