1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНИЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Заведующая кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент Исамулаева Альфия Зинулгабделовна
Т радиционно целью проведения хирургического эндодонтического лечения считалась попытка герметичной обтурации корневого канала методом ретроградного пломбирования. Лечение показано в тех случаях, когда существует вероятность неэффективной обтурации канала стандартным ( ортоградным ) методом, обычно в результате ошибок и осложнений консервативного эндодонтического лечения. 2
Ретроградное пломбирование 3
4
Материал для ретроградного пломбирования 5
Лечение показано в тех случаях, когда существует вероятность неэффективной обтурации канала стандартным ( ортоградным ) методом, обычно в результате ошибок и осложнений консервативного эндодонтического лечения. 6
Перед проведением ретроградного пломбирования выполняют удаление верхушки корня зуба на 1—3 мм, поскольку именно в этой части корня находятся дополнительные каналы, содержащие микроорганизмы, явившиеся причиной неблагоприятного исхода консервативного лечения. На сегодняшний также известно, что апикальные гранулемы, не поддающиеся консервативному эндодонтическому лечению, могут содержать микрофлору, способствующую поддержанию периапикального воспаления независимо от микрофлоры корневого канала. В связи с этим полное иссечение гранулемы является одним из основных условий хирургического эндодонтического лечения 7
На сегодняшний также известно, что апикальные гранулемы, не поддающиеся консервативному эндодонтическому лечению, могут содержать микрофлору, способствующую поддержанию периапикального воспаления независимо от микрофлоры корневого канала. В связи с этим полное иссечение гранулемы является одним из основных условий хирургического эндодонтического лечения 8
Показания Первичное хирургическое лечение. В принципе хирургическое лечение апикального периодонтита в качестве основного метода лечения имеет место при удалении корня или зуба. Однако первичное хирургическое лечение может оказаться единственной альтернативой в зубах с облитерацией корневых каналов, расширение и обработка которых невозможны. В этих случаях можно получить относительно хорошие результаты лечения за счет ретроградного пломбирования канала с целью его герметичной изоляции от проникновения инфекции. 9
Однако даже при наличии клинических и рентгенологических признаков облитерации канала в корне обязательно будут присутствовать микроскопические включения инфицированной некротизированной пульпарной ткани. 10
11
Неэффективность традиционного эндодонтического лечения. Показанием к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом является неэффективность традиционных методов лечения. 12
А-рентгенограмма левого центрального резца нижней челюсти с облитерированными корневыми каналами и признаками апикального периодонтита. Попытка обработать канал не проводилась, лечение зуба было выполнено методом резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования. В — контрольный снимок через 2 года. Отмечается полное восстановление костной ткани в периапикальной области. 13
А — рентгенограмма левого центрального резца верхней челюсти с облитерированным корневым каналом. Отмечается болезненность зуба при накусывании. Попытка обработки канала оказалась неудачной. В — проведена резекция верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием. Через 3 мес. пациент обратился с жалобами на болевые ощущения. С — повторная попытка инструментальной обработки корневого канала оказалась успешной. На контрольной рентгенограмме через 6 мес. определяются признаки регенерации костной ткани. 14
Повторное лечение. Основным показанием к хирургическому эндодонтическому лечению является повторное лечение зубов с апикальным периодонтитом, результат консервативного лечения которых оказался неблагоприятным. В определенном проценте случаев эндодонтическое лечение оказывается неэффективным, что особенно часто наблюдается при нарушениях технологии лечения, которые проявляются в виде недостаточной инструментальной обработки или обтурации корневых каналов либо в виде чрезмерного выведения пломбировочного материала за апекс 15
Если есть возможность, т.е. если в канале нет таких механических препятствий, как штифты, фрагменты инструментов и т.п., следует предпринять попытку повторного консервативного эндодонтического лечения. Повторное консервативное лечение должно быть направлено на устранение возможных причин неэффективности ранее проведенной терапии, таких как непройденные каналы, некачественная дезинфекция или неполная обтурация корневого канала. Однако благоприятный исход повторного консервативного лечения отмечается лишь в 60% случаев, в то время как остальные зубы требуют хирургической коррекции. 16
Успех периапикальной хирургии во многом зависит от качества пломбирования корневого канала. В виде особой меры предосторожности для получения оптимальных результатов может быть выполнено ретроградное пломбирование 17
18
Наличие штифта в корневом канале. Хирургическая коррекция является методом выбора в тех случаях, когда повторное консервативное лечение зубов без признаков регенерации в периапикальных тканях затруднено или невозможно в связи с тем, что коронковая часть канала зуба заблокирована штифтом. 19
20
А — многоцелевые ультразвуковые вибрационные насадки. В — рентгенограмма премоляра нижней челюсти с коронкой на штифте, некачественным пломбированием корневого канала и признаками апикального периодонтита. 21
Наличие в канале фрагмента инструмента 22
Перфорация корня. Перфорация корня зуба может быть осложнением инструментальной обработки канала. В большинстве случаев последствия перфорации удается устранить традиционными методами эндодонтического лечения, путем ее закрытия через корневой канал. Однако нередко лучшей альтернативой оказывается хирургическая коррекция. Перфорации в области би - и трифуркации, напротив требуют консервативного лечения. В случае неэффективной консервативной терапии выполняется короносепарация или удаление одного из корней зуба. Достаточно часто перфорации возникают при обработке канала под штифт. В этом случае показано хирургическое раскрытие области перфорации с последующим герметичным ее закрытием. 23
24
Наружная резорбция корня. Лечение прогрессирующей воспалительной наружной резорбции корня чаше всего осуществляется через корневой канал. Однако в зубах с наружной резорбцией в области шейки зуба показано проведение хирургической операции.Создается хирургический доступ к области резорбции с последующим удалением грануляционной ткани и заполнением полости пломбировочным материалом. Иногда чрезмерное выведение пломбировочного материала за апекс может привести к развитию быстро прогрессирующей апикальной резорбции корня. В этих случаях лечение осуществляется путем хирургического иссечения избытка пломбировочного материала вместе с верхушкой корня. 25
А — после отслоения слизисто -надкостничного лоскута на вестибулярной поверхности клыка верхней челюсти определяется цервикальная резорбция. В — дефект тканей зуба устранен адгезивным композитным материалом. С — благоприятный клинический результат через 3 мес. после лечения. 26
Преднамеренная реплантация Иногда требуемое хирургическое эндодонтическое лечение не может быть проведено в силу определенных анатомических или каких-либо других причин. В этом случае методом выбора может быть плановое удаление зуба с обработкой корневых каналов и пломбированием его вне полости рта и последующей реплантацией. Метод носит название преднамеренной реплантации. Успех лечения зависит от того, возможно ли удаление зуба с минимальным повреждением периодонтальной связки и слоя цементобластов на поверхности корня зуба. Кроме того, имеет значение время пребывания зуба вне полости рта (не более 5—10 мин). 27
28
В процессе лечения врач не должен касаться корня зуба и фрагментов периодонтальной связки, оставшихся на поверхности корня, а также должен следить за тем, чтобы они оставались влажными. С этой целью все этапы лечения, не требующие работы в сухой полости, следует проводить, погрузив зуб в стерильный изотонический физиологический раствор. Зуб извлекается из физиологического раствора лишь на короткое время, которое требуется для обтурации ретроградной полости, перфорационного отверстия или других дефектов, но даже в эти моменты поверхность корня зуба должна быть влажной. После окончания пломбирования зуб аккуратно реплантируется в лунку, при этом следует всячески избегать дополнительной травмы тканей на поверхности корня. Чаще всего зуб шинируется к соседним зубам на 5—7 дней. Удобнее всего при этом использовать шины из адгезивных материалов. 29
После лечения происходит постепенное восстановление костной ткани, при этом для полной регенерации может потребоваться от 3 до 12 мес. Следует отметить, что на скошенной поверхности корня зуба образуется слой цемента. Также отмечается формирование волокон периодонтальной связки, вплетающихся одним концом в цемент зуба, а другим — в альвеолярную кость. Однако в некоторых случаях регенерация идет за счет образования не столько костной, сколько фиброзной ткани. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда развитие патологического процесса в периапикальных тканях привело к разрушению вестибулярной и/или лингвальной кортикальной пластины альвеолярного отростка. Кроме того, это часто наблюдается у пациентов старшего возраста, что значительно затрудняет процессы регенерации в периапикальных тканях. 30
