Лекция ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
— выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью. Операция
предоперационная подготовка; хирургическая операция; лечение в послеоперационном периоде.
— время с момента постановки диагноза, требующего операции, и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства до начала операции. Этапы предоперационного периода: Диагностический Подготовительный. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
Жизненные показания: Асфиксия Продолжающееся кровотечение. Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера. Гнойно-воспалительные заболевания Абсолютные показания: злокачественные новообразования; стеноз пищевода, выходного отдела желудка; механическая желтуха и др. Относительные показания к операции включают две группы заболеваний: Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного; Заболевания, лечение которых можно осуществлять как хирургически, так и консервативно.
Абсолютные противопоказания: Острая сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печёночно-почечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекома, кома), тяжёлая анемия, выраженная кахексия.
Со стороны сердечно - сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы. Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких. Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации. Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность. Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
жалобы, анамнез, данные физикального обследования пациента Стандартный минимум обследования: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, активность трансаминаз, концентрация креатинина, сахара); время свёртывания крови; группа крови и резус-фактор; общий анализ мочи; флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года); заключение стоматолога о санации ротовой полости; ЭКГ; осмотр терапевта; для женщин — осмотр гинеколога.
Оценка общего состояния Оценка объёма и характера операции Оценка характера анестезии удовлетвори- тельное 0,5 балла малые неполостные 0,5 балла местная 0,5 балла средней тяжести 1 балл простые полостные или сложные неполостные 1 балл регионарная, перидуральная или другие при спонтанном дыхании 1 балл тяжёлое 2 балла обширные продолжитель-ные операции 1,5 балла стандартный комбинированный интубационный наркоз 1,5 балла крайне тяжёлое 4 балла слож операции на сердце и крупных сосудах без иск кровообр, реконструктив-ные операции 2 балла комбинированный интубационный наркоз в сочетании с другими видами анестезии и специальными методиками 2 балла Терминаль-ное 6 Бал-лов операции с искусственным кровообраще-нием и трансплантация 2,5 балла комбинированный интубационный наркоз в сочетании с ИК, ГБО в комплексе с интенсивной терапией и реанимацией 2,5 балла
I степень (незначительный риск) — 1,5 балла; II степень (умеренный риск) — 2—3 балла; III степень (значительный риск) — 3,5—5 баллов; IV степень (высокий риск) — 8,5—11 баллов.
психологическая; общая соматическая; специальная.
улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию; борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях — управляемая вентиляция лёгких); дезинтоксикационная терапия — введение жидкости, кровезамещающих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов детоксикации — гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза; коррекция нарушений в системе гемостаза; антибиотикопрофилактика.
Факторы риска Возрастание риска (относительно среднего количества нагноений) Травматичность оперативного вмешательства 4,1 Продолжительность операции более 3 ч 3,9 Выпот в брюшной полости: 2,7 • гнойный 3,4 • серозный 1,9 Дренирование через основную рану 2,4 Возраст старше 60 лет 2,0 Вскрытие полого органа во время операции 1,75 Злокачественные новообразования 1,7 Ожирение 1,6 Сопутствующие хронические заболевания 1,25 Случайные нарушения асептики 1,1 Экстренность операции 1,05
Классификация по срочности выполнения: экстренные - выполняемые в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар. плановые - операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. срочные операции - выполняют через 1—7 сут. с момента поступления больного или постановки диагноза заболевания.
Диагностические операции Биопсия. Эксцизионная биопсия - удаление образования целиком. Инцизионная биопсия - иссекание части образования (органа). Пункционная биопсия - чрескожная пункция органа (образования) Специальные диагностические вмешательства - лапаро- и торакоскопия, фиброэзофагогастроскопия, цистоскопия, бронхоскопия. Традиционные хирургические операции с диагностической целью Лечебные операции Радикальные операции Паллиативные Симптоматические
операция, выполняемая с целью излечения от заболевания путём удаления патологического образования, части или всего органа, что исключает возврат заболевания Аппендэктомия. Выведение купола слепой кишки и извлечение червеобразного отростка в рану Перевязка и отсечение брыжейки червеобразного отростка Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка Отсечение червеобразного отростка Погружение культи кисетным швом Послойное ушивание раны
направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания Трансверзосигмостомия по типу бок в бок Илеотрансверзостомия по типу конец в бок. На слепую кишку наложен свищ Наложение постоянного противоестественного заднего прохода. Способ Ламбре.
Одномоментными - операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, цель — полное выздоровление и реабилитация больного. Многомоментными - каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Повторными - операции, выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии.
Одномоментная резекция левой половины толстой кишки. Наложение анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу конец в конец. Трехмоментная резекция левой половины толстой кишки. Первый этап — на слепую кишку наложен свищ. Второй этап—левая половина толстой кишки резецирована; между приводящим и отводящим отделом кишки наложен анастомоз по типу конец в конец. Третий этап — свищ слепой кишки закрыт.
Сочетанными (симультанными) называют операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний. При этом операции могут быть выполнены как из одного, так и из разных доступов. Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводят на нескольких органах.
Асептические - чистые операции Условно асептические - операции с вероятным инфицированием Условно инфицированные - операции с высокой опасностью инфицирования Инфицированные - операции с очень высоким риском инфицирования
Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. закрытые (репозиция костных отломков, эндоскопические операции, некоторые акушерские операции (поворот плода на ножку) и др.) открытые операции.
Специальные операции - нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; используют специальный технический метод выполнения операции. Микрохирургические операции - выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа Эндоскопические операции - выполняют с помощью оптических инструментов — эндоскопов Эндоваскулярные операции - внутрисосудистые операции под рентгенологическим контролем.
Оперативный доступ. Оперативный приём. Завершение операции.
Различные положения больного на операционном столе: а — при операциях на промежности; б — при операциях на органах шеи; в — при операциях на почках и органах забрюшинного пространства Оперативный доступ предназначен для обнажения поражённого органа и создания необходимых условий для выполнения планируемых манипуляций. Значительно облегчить доступ к определённому органу можно, придав больному специальное положение на операционном столе
верхняя срединная; парамедиальная; трансректальная; параректальная; по полулунной линии; боковая трансмускулярная; нижняя срединная; паракостальная (подрёберная); верхняя поперечная; верхний боковой разрез с переменным направлением; нижняя поперечная; срединно-нижний боковой разрез с переменным направлением; разрез по Пфанненштилю
Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приёма. Доступ должен быть щадящим. Доступ должен быть анатомичным - необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Доступ должен быть физиологичным – формирующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Доступ должен быть косметичным.
— основной этап операции, во время которого осуществляют необходимое диагностическое или лечебное воздействие. По виду выполняемого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приёма: удаление органа или патологического очага; удаление части органа; восстановление нарушенных взаимоотношений.
послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва); послойное зашивание раны с оставлением дренажей; частичное зашивание с оставлением тампонов; наложение временных швов с учётом повторных вмешательств; оставление раны незашитой, открытой.
предварительное мытье кожи раствором аммиака, диэтиловым эфиром Обработка операционного поля по Гроссиху—Филончикову или другим способом применение самоклеющихся стерильных плёнок Изоляция хирургического доступа стерильными простынями или полотенцами изолированный участок кожи обрабатывают спиртовым раствором йода, хлоргексидина Изоляция возможного источника загрязнения (гнойные, кишечные свищи, гангрена конечности) После осуществления хирургического доступа края и стенки операционной раны закрывают салфетками или полотенцем запрещаются лишние разговоры участников операции, хождение в операционной; обязательное пользование маской обязательная смена инструментов при их загрязнении После выполнения основного этапа операции удаляют все салфетки, меняют инструменты, кожу обрабатывают раствором йода, йод + калия йодидом и затем накладывают швы на рану. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосновения стенок и краёв раны с умеренным натяжением
Основная цель — способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности.
Физиологические фазы послеоперационного периода : Катаболическая – 5-7 дней обратного развития – 3-5 дней Анаболическая – 3-4 недели Клинические этапы: ранний — 3—5 сут; поздний — 2—3 нед; отдалённый (реабилитации) — от 3 нед до 2—3 мес.
борьба с болью (придание правильного положения в постели, ношение бандажа, применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, седативных средств, перидуральная анестезия); восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции; предупреждение и лечение дыхательной недостаточности; коррекция водно-электролитного баланса; дезинтоксикационная терапия; сбалансированное питание; контроль функций выделительной системы.
ранняя активизация больных; воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита ); обеспечение стабильной гемодинамики; коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции; использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови; применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
ранняя активизация больных; антибиотикопрофилактика; адекватное положение в постели; дыхательная гимнастика, постуральный дренаж; разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств; санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании); горчичники, банки; массаж, физиотерапия.
ранняя активизация больных; рациональный режим питания; дренирование желудка; перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада); введение газоотводной трубки; гипертоническая клизма; введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метил сульфат); физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).
ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок); чистое сухое бельё; резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани); противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях); массаж; обработка кожи антисептиками.
Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже. Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции. Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны.
возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезнь оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли при ампутации конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца.
