Клиническая медицина
Клиническая медицина раздел медицины, занимающийся диагностикой болезней и лечением больных Открытия в области медико-биологических наук – патологической анатомии, гистологии, эмбриологии, микробиологии, физиологии - легли в основу клинической медицины Новое время – период становления клинической медицины, первых методов физического обследования, терапии, а также дифференциации медицинских дисциплин В качестве отдельных отраслей медицины выделились новые: психиатрия, дерматология с венерологией, инфекционные болезни, эпидемиология, педиатрия, гинекология, рентгенология, стоматология и др.
Терапия – область медицины, занимающаяся проблемами этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний внутренних органов человека, их диагностики, нехирургического лечения, профилактики и реабилитации Цель терапии - облегчение, устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания, т.е. восстановления здоровья К сфере терапии относятся заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, соединительной ткани и др. Врачи, занимающиеся нехирургическим лечением внутренних болезней, называются терапевтами «Лечить не болезнь, а больного» (М.Я. Мудров )
Становление терапии Первые приборы и методы физического обследования Термометрия Первый спиртовой (1709 г.), а затем ртутный (1714 г.) термометр предложил немецкий физик Даниель Габриель Фаренгейт А. Цельсий - физик и астроном предложил в 1742 г. стоградусную шкалу, в которой 0 ˚ соответствовал температуре кипения воды, а 100˚ - точка таяния льда М. Штремер - астроном, использовал эту шкалу в перевёрнутом виде (за 0˚ стали принимать температуру плавления льда, а за 100˚ - кипения воды ) В медицинской практике термометрия начала широко применяться только в 19 веке
Перкуссия (лат. percussio удар, простукивание) — один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности ) Леопольд Ауэнбруггер (1722-1809) врач, ординатор Императорской венской больниц ы Впервые предложил перкуссию как новый метод обследования больного (1761) « Новое изобретение, как путём перкуссии грудной клетки человека обнаружить внутренние скрытые в груди болезни »
Жан Никола́ Корвизар (1755-1821) Французский терапевт, член Парижской Академии наук, лейб-медик Наполеона I, ввёл в практическую медицину новый диагностический метод - перкуссию, открытую в 1761 г. Л. Ауэнбруггером Основные работы посвящены: болезням сердца и крупных сосудов (описал пороки сердца, аневризму аорты), ревматизму и его связи с поражением сердца Один из создателей семиотики - учения о признаках болезни
Аускультация ( лат. auscultatio, выслушивание) — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процесс функционирования внутренних органов Рене Лаэннек ( 1782-1826 ) Выпускник Парижского университета, клиницист, патологоанатом Изобрел первый в истории медицины прибор физической диагностики - стетоскоп Занимался вопросами гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии описал симптомы пороков сердца ; подробно описал патологоанатомическую картину при эмфиземе, бронхоэктазах ; изучил клинику и патоморфологию цирроза печени (цирроз Лаэннека ); установил специфичность туберкулёзного процесса до открытия его возбудителя, считая туберкулёз заразной болезнью, первым предложил термин «туберкулёз »
Вильгельм Конрад Рентген (1845 – 1923) Выдающийся немецкий физик, первый в истории физики лауреат Нобелевской премии (1901 г.) за открытие Х-лучей Открытие рентгеновского излучения расширило возможности обследования здорового и больного организмов, положило начало новой медицинской науке – рентгенологии В 1885 году Рентгену впервые удалось зарегистрировать затемнение фотопластинок, произошедшее под воздействием излучения особого спектра. Ученый обнаружил, что при облучении какой-либо части тела человека на фотопластинке остается изображение скелета. Данное открытие послужило основой метода медицинской визуализации. До этого исследовать внутренние органы и ткани при жизни человека не представлялось возможным
Развитие клинической медицины и медицинского образования в России в XIX в. Медицинский факультет Московского университета Разрабатывались вопросы общей патологии, терапии и физиологии Петербургская Медико-хирургическая академия Занимала ведущее место в развитии анатомии, топографической анатомии и хирургии В конце XIX в. в России было два центра медицинской науки и формирования научных медицинских школ
Матвей Яковлевич Мудров ( 1776-1831 ) Основоположник клинического преподавания и клинической медицины в России, профессор, декан медицинского факультета Московского университета Создал систему клинического обследования и индивидуального подхода к больным («Лечить не болезнь, а больного»); Одним из первых применил методы пальпации, перкуссии и аускультации В течении 20 лет вёл истории болезней больных ; Во время Отечественной войны 1812 г. оказывал помощь раненым и больным воинам ; Занимался реорганизацией преподавания медицины Впервые заговорил о медицине профилактической Проповедовал принцип индивидуализации лечения Занимался вопросами лечения дизентерии и холеры автор первого руководства по военной гигиене – « Слово о пользе и предметах военной гигиены» (1809 ) деонтологии - «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача » ( 1814) «Держитесь сказанного Гиппократом. С ним вы будете и лучшие люди, и лучшие врачи»
Фёдор Петрович Гааз ( 1780—1853 ) Московский врач немецкого происхождения, выдающийся гуманист, врач-исследователь, организатор здравоохранения, филантроп, известный под именем «Святой доктор»; член Московского тюремного комитета и главный врач московских тюрем Всю жизнь посвятил заботе о заключённых, осуждённых на каторгу, их детях, о больных и бездомных бедняках Добился значительного улучшения содержания заключённых: при тюрьмах были открыты мастерские, больницы; для детей арестантов были созданы школы ; Н а собранные им от пожертвования деньги была построена больница для бесприютных больных; все свои сбережения тратил на помощь беднякам и арестованным, потратил на благотворительность всё своё состояние « Спешите делать добро!» «Самый верный путь к счастью не в желании быть счастливым, а в том, чтобы делать других счастливыми » (Ф.П. Гааз ) В 1807г. был главным врачом военного госпиталя В 1809-1810 гг. путешествуя по Северному Кавказу, открыл, исследовал и подробно описал целебные минеральные источники (впоследствии открытые курорты Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и Кисловодск) Участвовал в войне 1812 года
Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) Русский врач-терапевт, основатель крупной клинической школы, профессор медицинского факультета Московского университета, зав. кафедрой факультетской терапии Разработал оригинальный метод расспроса больного (анамнез) Реформатор высшего медицинского образования: было проведено разделение клинических дисциплин и организованы первые самостоятельные клиники детских, кожно-венерических, г инекологических болезней и болезней уха, горла и носа Проповедовал индивидуальный подход к лечению пациента Дал научное обоснование лечебного действия методов физиотерапии: ввёл в практику кумысолечение, лечение минеральными водами (дал их классификацию, определил показания и противопоказания к их применению; С оздал клиническую симптоматику сифилиса сердца и лёгких; В ыделил основные клинические формы туберкулёза лёгких Д оказал существование связи между кожей и внутренними органами; обнаружил, что при патологии органа определённые участки кожи становятся повышенно чувствительными и болезненными (проекционные зоны Захарьина - Геда )
Сергей Петрович Боткин ( 1832-1889) Русский врач-терапевт, общественный деятель, п рофессор Медико-хирургической академии, тайный советник, первый русский лейб-медик Докторская диссертация «О всасывании жира в кишках» ( 1860) «Курс клиники внутренних болезней » ( 1867-1875 ) «Клинические лекции» (1887 ) Впервые выявил инфекционную природу катаральной желтухи (болезнь Боткина – 1866 г.); Впервые заявил об активной роли периферических сосудов в кровообращении ; В развитии болезненного процесса придавал ведущее значение нарушению функции нервной системы Изучал неврологические и психические нарушения при заболеваниях эндокринных органов Изучал клинику и эпидемиологию чумы, холеры, тифа, натуральной оспы, гепатита Впервые организовал при клинике лаборатории: химическую, общеклиническую, бактериологическую и физиологическую; Заложил основы клинической фармакологии; Занимался вопросами физиологии и патологии старости; принимал участие в основании общины милосердия св. Георгия и Московских высших женских курсов ;
Хирургия - о бласть медицины, занимающаяся лечением болезней при помощи хирургических инструментов и приборов, т.е. посредством оперативного вмешательства Задачи - найти решение проблем: кровотечения и кровопотери нагноение ран и пиемия (форма сепсиса) отсутствие обезболивания недостаточный уровень оперативной техники В 1731 г. в Париже была открыта первая хирургическая академия, которая была приравнена к медицинскому факультету В первой половине 19 в. ведущим центром развития хирургии в России являлась Петербургская Медико-хирургическая академия Преподавание в академии было практическим: студенты проводили анатомические вскрытия и сами участвовали в некоторых операциях под руководством опытных хирургов. В числе профессоров Академии были : П.А. Загорский, И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Н.И. Пирогов.
Хирургия Франции Жан Луи Пти – прославился как военный врач, известен своими трудами по хирургии костей и суставов, ранений и ампутаций, им разработан кровоостанавливающий винтовой турникет Доминик Жан Ларрей – был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона, он явился основоположником военно-полевой хирургии во Франции В первые создал подвижное медицинское подразделение для вывоза раненых с поля боя и оказания им мед. помощи – «летучий полевой госпиталь», в каждом таком отряде работали 3 хирурга и 12 помощников; ввёл в практику ряд новых операций, повязок и манипуляций Хирургия Англии Были сделаны крупнейшие открытия: Джон Симпсон - введение хлороформного наркоза ( 1847) Джозеф Листер - открытие метода антисептики (1867) Джон Хантер – выдающийся анатом и хирург, известный своими открытиями в области анатомии человека, сравнительной анатомии, эмбриологии, дерматологии и хирургии Бернхард фон Лангенбек – создатель одной из крупнейших хирургических школ; разработал много новых операций, 20 из которых носят его имя Хирургия Германии
Открытие наркоза В 1800г. английский учёный Х. Дэви, произведя опыты на кошке, а потом и на себе самом, сообщил, что вдыхание закиси азота вызывает опьянение и невосприимчивость к боли. «Веселящий газ» не обрёл пристанища в операционных, зато был взят на вооружение бродячими артистами и фокусниками В 1846г. американский химик Джексон и зубной врач У. Мортон применили вдыхание паров эфира при удалении зуба Хирург Уоррен в 1846г. удалил опухоль шеи под эфирным наркозом В 1847г. английский акушер Дж. Симпсон для наркоза применил хлороформ и добился выключения сознания и потери чувствительности Научное обоснование применения эфирного наркоза дал Н.И. Пирогов (ингаляционное, внутривенное, ректальное) С развитием ятрохимии в XIV‑XVI вв. стали накапливаться сведения об обезболивающем эффекте некоторых химических веществ, получаемых в результате экспериментов. В частности, широко использовалась опиумная настойка Парацельса. Однако долгое время случайные наблюдения ученых за их усыпляющим или обезболивающим действием не связывались с возможностью применения этих веществ в хирургии
Кровотечения и кровопотери 1638г. - начались первые опыты по переливанию крови животным 1667г. - французский у чёный Ж. Дени осуществил первое успешное переливание крови животного (ягнёнка) человеку 1819г. - английский акушер Дж. Бланделл в первые осуществил переливание крови от человека к человеку 1901г. - Карл Ландштейнер открыл группы крови (Нобелевская премия, 1930 г.) 1907г. - Ян Янский разработал методику переливания крови Научно обоснованное переливания крови стало возможным лишь после создания учения об иммунитете и открытия групп крови В 1628 г. Английский учёный У. Гарвей открыл закон кровообращения. Он установил принцип движения крови в живом организме и тем самым раскрыл широкие возможности для разработки метода переливания крови Первое переливание крови в России было проведено в 1832 г. петербургским акушером Г. Вольфом родильнице, погибавшей от кровотечения В 1847 г. сделано первое переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью (по поводу холеры) Российский хирург С.П. Коломнин впервые в мире применил переливание крови на поле боя во время балканской войны (1876-1878) Всего в России XIX -го столетия было произведено около 60 лечебных переливаний крови. Развитию этого метода мешало незнание законов совместимости крови и неумение препятствовать ее свертываемости
Антисептика и асептика – методы борьбы с инфекцией Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865) В 1846-1850 гг. – доктор-акушер родильного дома Венской больницы В 1847г. применил первый антисептик – 10% хлорную воду для обеззараживания родовых путей родильниц, рук персонала, инструментов и всех предметов, соприкасавшихся с родовыми путями В 1861г. вышла книга «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки» Был осмеян при жизни и умер в безвестности Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны. Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран кипячёную дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля, говорил о необходимости чистоты перевязочного материала Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями в XIX веке было устрашающим От гангрены, наступавшей после хирургического вмешательства, умирало более 80% больных Осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались лишь в середине XIX века
Английский хирург, в 1867 г. разработал антисептический метод Первым сформулировал тезис «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» и ввёл химические методы борьбы с раневой инфекцией. Антисептические мероприятия по Листеру : • распыление в воздухе операционной карболовой кислоты • обработка тем же раствором операционного поля • обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты Джозеф Листер (1827-1912) использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами Л истеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с токсичностью карболовой кислоты; раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга, заставляло усомниться и в ценности самого метода
Возникновение асептики Асептика - обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья Разработка асептического метода связана с именами учёных: Э. Бергмана и К. Шиммельбуша (имя последнего увековечено названием бикса - коробки, до сих пор используемой для стерилизации - бикс Шиммельбуша Для стерилизации перевязочного материала использовали прежде всего высокую температуру: Р. Кох и Э. Эсмарх (1881) предложили метод стерилизации «текучим паром » в России Л.Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Пионерами в этой области стали российские хирурги М.С. Субботин и Л.Л. Левшин, создавшие прообраз современных операционных В результате распространения асептического и антисептического методов послеоперационная летальность в России снизилась с 25% в 1857 г. д о 2,1% в 1895 г.
Ефрем Осипович Мухин (1766-1859 ) Анатом, физиолог, хирург, гигиенист, судебный медик, основоположник русской анатомической школы, физиологии и травматологии «Описание хирургических операций (1807) «Первые начала костоправной науки » ( 1806) «Курс анатомии» в 8 частях (1818) Внёс большой вклад в развитие русской анатомической номенклатуры Создал анатомический атлас, подготовил курс анатомии на русском языке Первым стал демонстрировать больных на своих лекциях ( с 1802г.) По его инициативе были созданы анатомические кабинеты, введено изготовление препаратов из замороженных трупов (метод впоследствии развитый И.В. Буяльским и Н.И. Пироговым) «Рассуждения о средствах и способах оживотворять утопших, удавленных и задохнувшихся» (1800) – первый отечественный труд по реаниматологии
Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) Русский анатом и хирург, доктор медицины, профессор, академик « Анатомо-хирургические таблицы» (1828 ) Автор первого руководства по судебной медицине «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для узнания причины смерти, особливо при судебных исследованиях » (1824) Им созданы новые хирургические инструменты ( лопатка Буяльского для выделения артерий, турникет Буяльского, аневризматическая игла) им разработан ряд новых хирургических операций (на верхней челюсти, кровеносных сосудах и др.) внёс вклад в становление сосудистой хирургии впервые в России выполнил перевязку безымянной артерии в числе первых русских хирургов применял хлороформный наркоз и крахмальную повязку при переломах в совершенстве владел методом тонкой анатомической препаровки, усовершенствовал способ бальзамирования Тонкий ценитель живописи и скульптуры, И.В. Буяльский в течение 35 лет преподавал анатомию в Российской академии художеств; является создателем знаменитой скульптуры «Лежащее тело »
Николай Иванович Пирогов (1810-1881 ) Выдающийся деятель российской и мировой медицины, хирург, педагог, общественный деятель, один из основоположников военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов является основоположником новой отрасли анатомии – хирургической (топографической) анатомии, изучающей взаимное расположение тканей, органов и частей тела В создании топографической анатомии важное место занимает метод «ледяной анатомии ». В 1851г. Впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5-10 мм) в 3-х плоскостях « Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» ( 1843-1848) « Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведённых в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» в 4-х томах (1852-1859 ) Э ти работы были удостоены Демидовской премии
В научно-практической деятельности Пирогова многое было совершено впервые : Дал научное обоснование применению эфирного наркоза (осуществил первую операцию под эфирным наркозом, удалив опухоль молочной железы (1847) Провёл первую операцию под ректальным наркозом (1847 ) Впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных действий (1847) П ервая гипсовая повязка в полевых условиях (1854 ) Первая идея о костной пластике ( 1854) Во время Крымской войны в Севастополе впервые осуществил на практике сортировку раненых на 4 группы : безнадёжно больные и смертельно раненые тяжелораненые, требующие срочной операции раненые средней тяжести, которых можно было оперировать на следующий день легкораненые, после оказания необходимой помощи, они отправлялись в полк Послеоперационные больные впервые были разделены на 2 группы: чистые и гнойные. Больные второй группы помещались в специальных гангренозных отделениях
Именно с именем Пирогова связана первая в мире государственная Организация женского ухода за ранеными на поле военных действий В 1854 г. Основана « Крестовоздвиженская община сестёр попечения о раненых и больных воинах» Первый отряд из 28 сестёр милосердия отправляется в Крым под руководством Н.И. Пирогова Н.И. Пирогов разделил их на 4 группы : С ёстры перевязывающие (помогали врачам при операциях и перевязках); Сёстры-аптекарши – занимались приготовлением, хранением и раздачей лекарств ; С ёстры хозяйки – следили за чистотой и сменой белья, содержанием больных и хозяйственными с лужбами; О собый транспортный отряд медсестёр – сопровождали раненых при дальних перевозках
Николай Васильевич Склифосовского (1836-1904) Р оссийский профессор, хирург, декан медицинского факультета Московского университета, р азвивал полостную хирургию ( ЖКТ и мочеполовой системы) одним из первых начал производить овариотомии предложил оперативное лечение мозговых грыж, грыж брюшной стенки, рака языка и челюстей, желудка предложил оперативное удаление камней мочевого пузыря Разработал показания к хирургическому лечению заболеваний желчного пузыря, методику операций разработал операции по удалению зоба одним из первых стал применять гастростомию разрабатывал способы пластических операций В травматологии он предложил оригинальный метод соединения длинных трубчатых костей при ложных суставах («русский замок» или «замок Склифосовского ») Будучи военным хирургом ( участвовал в 3-х войнах) внёс существенный вклад в развитие военно-полевой хирургии Именем Склифосовского назван НИИ скорой помощи в Москве
После открытия наркоза и разработки методов антисептики и асептики хирургия за несколько десятилетий достигла таких больших практических результатов, каких не знала за всю свою предыдущую многовековую историю Расширились возможности оперативных вмешательств, широкое развитие получила полостная хирургия
