ПРАВОВАЯ БАЗА: Чем нам руководствоваться? Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 мая 2012 г. №477н «Об утверждении Перечня состояний, при которых оказывается первая помощь и Перечня мероприятий по оказанию первой помощи».
ПРАВОВАЯ БАЗА: Чем нам руководствоваться? Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРАВОВАЯ БАЗА: Чем нам руководствоваться? Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 31. Первая помощь 1. Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб. Статья 32. Медицинская помощь 4. Формами оказания медицинской помощи являются: 1. экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2. неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ПРАВОВАЯ БАЗА: Чем нам руководствоваться? Статья 73. Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников 1. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. 2. Медицинские работники обязаны : 1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; Статья 98. Ответственность в сфере охраны здоровья 2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. 4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
ПРАВОВАЯ БАЗА: Чем нам руководствоваться? Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
ПРАВОВАЯ БАЗА Статья 124. Неоказание помощи больному [Уголовный кодекс РФ] [Глава 16] [Статья 124] 1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Уголовный кодекс Российской Федерации (с изменениями на 28 июля 2012 г.)
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ) ПРИЧИНЫ Возможные Причины Обмороки могут появляться: в стрессовой ситуации, при сильном испуге; при взятии крови на анализ или при инъекции в процедурном кабинете; при сильной боли, например, при сильном падении или переломе; при внезапном подъеме из сидячего или лежачего положения; при нахождении в плохо проветриваемой комнате; при сильном перегреве; при задержке дыхания; при слабости от недоедания; при анемии; при судорогах; при сердечных заболеваниях, перебоях сердца. Основа обморока это транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин уменьшения сердечного выброса нарушений сердечного ритма рефлекторного снижения сосудистого тонуса и пр.
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ) ВИДЫ ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЕ СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ССС Очень опасны! Остановка сердца Заболевания сердца и магистральных сосудов Рефлекторное снижение сосудистого тонуса Психогенные факторы Продрома : слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот Нарушение ритма или проводимости Снижение сердечного выброса Прогностическая опасность умеренная Развитие внезапное
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ) ЛЕЧЕНИЕ Вопрос - пострадавшего НАДО ПРИВОДИТЬ в сознание? 90% пациентов находятся без сознания до 20 секунд! ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ) ЛЕЧЕНИЕ При вдыхании возбуждает дыхательный центр (в больших концентрациях возможна рефлекторная остановка дыхания) Для выведения из обморочного состояния и возбуждения дыхания (рефлекторное возбуждение дыхания через рецепторы верхних дыхательных путей) к ноздрям подносят кусочек ваты или марли, смоченный раствором аммиака. На вату или марлю 1-2 мл раствора аммиака! Не ближе 1.5-2 см от носа! Экспозиция – несколько секунд! При первой же реакции пострадавшего – убрать! Длительное вдыхание может привести к раздражению слизистых дыхательных путей и глаз, вызвать отек легких и остановку дыхания!
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ) ЛЕЧЕНИЕ Применять нашатырный спирт в профилактических целях ЧТО ДЕЛАТЬ НЕ НАДО! Применять нашатырный спирт при отсутствии дыхания Пытаться напоить пострадавшего жидкостью Кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин и пр. ПРИ ОТСУТСТВИИ СОЗНАНИЯ И ДЫХАНИЯ ПЕРЕХОД К РЕАНИМАЦИОННЫМ МЕРОПРИЯТИЯМ ПО АЛГОРИТМУ С - А -B
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ) ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПУЛЬС АД САХАР ЭКГ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ ОЦЕНКА ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТ В СОЗНАНИИ СОЗНАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ < 5 м. СОЗНАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ >5 м. ПРИЧИНА УТРАТЫ СОЗНАНИЯ, ОЦЕНКА РИСКА ВЫСОКИЙ РИСК : ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМТОМАТИКА ОДЫШКА ИЛИ БОЛИ В СЕРДЦЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ НЕТ СОЗНАНИЯ ЛЕЧ. МЕРОПРИЯТИЯ СТЕПЕНЬ РИСКА НЕ ЯСНА, ТРЕБУЕТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК НИЗКИЙ РИСК : ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ВАЗОВАГАЛЬНЫЙ ОБМОРОК «ПРИВЫЧНЫЙ» ОБМОРОК СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СТАЦИОНАР ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИИ МОНИТОРИНГ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СТАЦИОНАР
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА Бронхоспазм – это обратимое сокращение мышц бронхиальной стенки и сужение бронхов. МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДВЕСТНИКОМ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА • в-адреноблокаторы • блокаторы кальциевых каналов • ингибиторы холинэстеразы • АСК и другие НПВС • ингибиторы АПФ • пенициллины йод витамины группы В лечебные сыворотки Чаще у женщин Возраст 30-40 лет Наличие патологии легких 40-50% антибиотики Аллергены Факторы
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (СИМПТОМЫ) ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА СВИСТЯЩЕЕ ДЫХАНИЕ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ТАХИКАРДИЯ «ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПАНИКА» СТРАХ СМЕРТИ, ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (СИМПТОМЫ 2) НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПАУЗА КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ КОЛЛАПС ТИШИНА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ УГРОЗА ЖИЗНИ!
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (ЛЕЧЕНИЕ) О 2 Sa≥92% Бронходилата-торы Кортикоиды Возможность?
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (ЛЕЧЕНИЕ) 1. Классические бронходилататоры: Селективные β 2 -миметики (сальбутамол, альбутерол, левальбутерол, тербуталин, адреналин ). Антихолинергетики (ипратропиум бромид, Atrovent). Глюкокортикоиды. Магния сульфат. Метилксантины (эуфиллин, теофиллин) Прочие (антогонисты лейкотриенов, ингаляционные анестетики, кетамин).
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (ЛЕЧЕНИЕ) Селективные бета-2 адреномиметики : например, сальбутамол, с альбутерол (Вентолин), левальбутерол и т. д. Формы выпуска : спрей, ингаляционные палатки объемом более 750 мл, эквивалентны 8 – 10 вспрыскиваниям спрея). Ингаляционный путь (быстродействие, минимальный системный эффект, преимущество перед в/в введением). Возможно кратковременное снижение SaO 2. Парентеральный путь введения (п/к тербуталин (Бриканил) 0,5 мг, в/в первоначальная доза 2 мкг/кг, поддерживающая доза от 5 до 8 мг/кг).
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (ЛЕЧЕНИЕ) Эффективность не меньше, чем у традиционных (селективных) бета 2 -миметиков. Подкожно 0,01 мг/кг за 3 введения (около 0,6 мг) с интервалом 20 минут. Аэрозоль: 2–3 мг на 5 мл NaCl ? Интратрахеально? Подкожно 0,25 мг. Внутривенно 0,25–1,0 мкг/мин. Но до 4% опасных побочных эффектов. АДРЕНАЛИН
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (ЛЕЧЕНИЕ) Уменьшают отек слизистой и гиперсекреция бронхов. Повышают чувствительность β 2 рецепторов. Начало действия через 6–12 часов (!). Особенно эффективны у пациентов ранее не принимавших ГКС при тяжелых кризах. Применение: Перорально также эффективны, как и при в/в введении, но предпочтительнее в/в введение. Метилпреднизолон 40–250 мг. Дексаметазон – 10 мг. КОРТИКОСТЕРОИДЫ
БРОНХОСПАЗМ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ БА (ЛЕЧЕНИЕ) Антагонисты мускариновых рецепторов – блокирование бронхоконстрикции и секреции слизи. Путь введения только ингаляционный. Побочные эффекты не выражены. Менее эффективны по сравнению с β 2 -миметиками; Начало действия только через 60–90 мин. Эффективность средняя ( 15 % повышение пикового потока ) ; Длительность эффекта 3–9 часов. Можно применять вместе с β 2 -миметиками (Беродуал ® ) Применяются в виде спреев и аэрозолей ( A trovent ® ) АНТИХОЛИНЭРГИКИ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) Острый коронарный синдром - период выраженного обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС)
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) Основной причиной ОКС является формирование нестабильной бляшки с высоким риском надрыва капсулы и формированием частично или полностью окклюзирующего тромба коронарной артерии
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Критерии ближайшего риска смерти длительные боли в покое (более 20 минут) боли сопровождаются кардиальной астмой гипотензия при ангинозном приступе
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Клиника типичного острого коронарного синдрома Клиника: основной симптом — боль. 1. Интенсивная, длительная (от нескольких часов до суток). 2. Локализация: — за грудиной; — в левой половине грудной клетки 3. Характер: — сжимающая (симптом «сжатого кулака») — давящая 4. Иррадиация: — в левое плечо, руку — в обе руки — в нижнюю челюсть 5. Сопровождается: — общей слабостью, холодным потом — чувством нехватки воздуха — сердцебиением — перебоями в работе сердца — чувством страха смерти
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ЛЕЧЕНИЕ) Принципы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе: Адекватное обезболивание Начальная антитромботическая терапия Лечение осложнений Быстрая транспортировка в лечебное учреждение
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ЛЕЧЕНИЕ) дать больному аспирин - 325-500 мг - разжевать и проглотить, нитроглицерин под язык при АД не менее 90 мм рт.ст., дать (при наличии) b-блокатор, вызвать бригаду «скорой помощи».
ИНФАРКТ МИОКАРДА Диагностика Загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо (иногда в правое), предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль интенсивная: давящая, сжимающая, жгучая, нарастает волнообразно, усиливаясь с каждой новой волной, длится часами. Боль сопровождается возбуждением, беспокойством, страхом смерти, резкой общей слабостью, чувством нехватки воздуха, вегетативными симптомами: бледностью, холодным потом, тошнотой и рвотой. Возможны нарушения сердечного ритма и проводимости Нестабильность артериального давления Реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует Изменения на ЭКГ: подъём или депрессия сегмента ST
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 32 Физический и эмоциональный покой Кислородотерапия (по возможности) Нитроглицерин в таблетках 0,5мг под язык (можно повторять 2 - 3 раза через 5-10 минут под контролем АД) можно использовать спрей нитроглицерина Ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (в зависимости от выраженности боли, возраста и состояния)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 33 Коррекция артериального давления и сердечного ритма. Анаприлин 20 мг под язык (если нет брадикардии и гипотонии). Гепарин 5000 ед в/в - струйно или клопидогрель 300 мг внутрь одномоментно (4 таблетки). Для пациентов старше 75 лет - 75 мг (1 таблетка) Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.
Покой О 2 - терапия Нитроглицерин Морфин Ацетилсалициловая кислота Анаприлин Гепарин НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК (истинный ) 35 Диагностика У больного с острым инфарктом миокарда АД систолическое менее 90 мм рт.ст. (в половине случаев не превышает 60 мм рт.ст.), АД пульсовое менее 20 мм рт.ст. Сознание угнетено (от легкой заторможенности до комы). Диурез снижен менее 20 мл/час Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа, спавшиеся периферические вены, похолодание кожи конечностей, положительный симптом «белого пятна», одышка, угнетение сознания.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 36 При отсутствии симптомов угрозы отека легких - уложить без подушки с приподнятыми под углом 20 градусов нижними конечностями; при наличии этих симптомов - полусидячее положение. Кислородотерапия маской или через носовые катетеры. Полноценное обезболивание: морфин. Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать и рассосать. Гепарин в/в.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 37 Мероприятия по стабилизации АД: Инфузионная терапия – при отсутствии угрозы отека легких. Терапия прессорными аминами: дофамин. При отсутствии эффекта добавляют адреналин 7. Госпитализация после возможной стабилизации состояния
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 38 Положение О 2 -терапия Морфин в/в Гепарин в/в 0,9% раствор NаС l в/в капельно Дофамин в/в капельно или микроструйно.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ И СЕРДЕЧНАЯ АСТМА 39 Диагностика Удушье, усиливающееся в положении лежа Вынужденное полусидячее положение Инспираторная одышка Сухой, вначале непродуктивный кашель, затем с серозной мокротой (при сердечной астме) Акроцианоз Влажные хрипы в легких Обильная пенистая мокрота (при отеке легких), иногда с розовым оттенком Клокочущее дыхание (при отеке легких) Тахикардия АД может быть повышенным, обычным для данного пациента или сниженным В анамнезе: инфаркт миокарда, порок сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 40 Общие мероприятия Усадить больного с опущенными нижними конечностями (при низком АД уложить больного, приподняв изголовье). Кислородотерапия маской или через носовые катетеры со скоростью 8-10 л/мин. Пеногашение (проводится при отеке легких) обязательно на фоне седации больного, т.е. после введения седуксена, сибазона или морфина). Способы пеногашения Налить 96% спирт в увлажнитель вместо воды (при отсутствии - 70%). Ингаляция 33% спирта через карманный ингалятор или небулайзер. Внутривенное медленное введение 5 мл 96% (или 70%) спирта с 15 мл 20% глюкозы.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 41 Медикаментозная терапия Нитроглицерин под язык в таблетках по 0,5 мг или в виде спрея по 0,4 мг. Можно повторять через 10 минут под контролем АД. Морфин 1 % - 1 мл развести на 20 мл изотонического раствора NаС l, вводить дробно в три приема до наступления эффекта. Лазикс 1% - 4 мл в/в струйно Для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны антигистаминные (супрастин 2% - 2 мл в/в) кортикостероидные гормоны (преднизолон 60-120 мг или дексаметазон 8 -16 мг (2-3-4 мл) в/в)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 42 Медикаментозная терапия (продолжение) В зависимости от величины артериального давления 5.1 При гипертензии (один из следующих препаратов) нитроглицерин. энап-Р. 5.2 При гипотензии - прессорные амины дофамин при неэффективности Адреналин
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 4 Общие мероприятия Медикаментозная терапия 1. Положение 1. Нитроглицерин 2. О 2 - терапия 2. Морфин 3. Пеногашение 3. Мочегонные 4. Антигистаминные и гормоны 5. Лекарственные средства в зависимости от АД
44 Диагностика Острое и значительное повышение АД. Неврологическая симптоматика (общая для всех типов ГК): головная боль, головокружение, шум в голове; «мушки» или пелена перед глазами; тошнота, рвота; парестезии; преходящие гемипарезы, диплопия. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
При гиперкинетических (нейровегетативных) кризах: общее нервное возбуждение (внутренняя дрожь); гиперемия лица; потливость; тахикардия; учащенное мочеиспускание При гипокинетических (водно-солевых) кризах: вялость, заторможенность, сонливость; дезориентация во времени и обстановке; бледное одутловатое лицо; отечность. 45
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 46 Полный физический и психический покой. Отвлекающие процедуры: горчичники на затылок и икроножные мышцы; горячие ножные ванны; холод на лоб. При неосложненном кризе под язык каждые 30-60 минут до улучшения состояния один из следующих препаратов: Нифедипин по 10 мг ( коринфар, кордафлекс ). Каптоприл (Капотен) по 12,5-25 мг. Анаприлин в дозе 20 мг (при кризах с тахикардией). Клофелин 0,075-0,15 мг. При недостаточном эффекте: Фуросемид 20-40 мг под язык ( разжевать и рассосать).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 47 При тяжелом течении в/в один из следующих препаратов: Нитроглицерин Энап-Р (эналаприлат). Сернокислая магнезия. Обзидан При угрозе развития острой сердечной недостаточности : Лазикс в/в.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 48 Дополнительно: При выраженном эмоциональном напряжении: Седуксен Дроперидол Либо мягкая седация: корвалол, пустырник, фенозепам.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 4 49 Покой + седация Отвлекающие Гипотензивные быстрого действия При неэффективности - дополнительно мочегонные
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИ Диагностика Выделение крови при кашле или струей изо рта (кровь изо рта и из носа одновременно выделяется только при массивном легочном кровотечении). Кровь светлая, пенистая с мелкими сгустками, часто смешана с мокротой. У больного легочной анамнез. Параллельно с выделением крови больной отмечает: - боль в боку. - чувство распирания и жжения в груди. - удушье. При выслушивании легких - хрипы. В кале примеси крови нет 50
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 51 Придать полусидячее положение (при невозможности-лежит на больном боку), холод на грудную клетку. Кислородотерапия. Эуфиллин 2,4% Инфузионная терапия викасол, хлористый кальций, этамзилат, витамин С. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
ИНСУЛЬТ Диагностика Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол), темпов развития процесса (внезапное, постепенное). Для инсульта любого происхождения характерно сочетание общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания) и очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии по правилу перекреста + поражение черепномозговых нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательного). 52
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 56 Восстановить проходимость дыхательных путей (очистить, ввести воздуховод). При необходимости ИВЛ с помощью мешка Амбу. Для улучшения метаболизма мозга - нейропротекция одним из следующих препаратов: Глицин под язык при сохраненном сознании. Актовегин в/в. Семакс интраназально. Цитофлавин. (независимо от характера процесса)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 57 Снизить АД до целевых уровней АД, которые для больных гипертонической болезнью составляют 180-185/105-110, а для больных с исходно нормальным уровнем АД -160-170/95-100 Для этого использовать Энап-Р (эналаприлат); Верапамил; Сернокислая магнезия. Клофелин. (независимо от характера процесса)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 58 После стабилизации состояния срочная госпитализация на носилках в неврологическое отделение. Не транспортировать больных в глубокой атонической коме с некупируемым резким нарушением дыхания, нестабильной гемодинамикой, с быстрым неуклонным ухудшением состояния. (независимо от характера процесса)
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 4 59 Восстановить проходимость д.п. Снизить АД Седативная и противосудорожная терапия Противоотёчная терапия Устранить головную боль и рвоту. (независимо от характера процесса)
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Диагностика Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания; часто прикусыванием языка и выделением изо рта окрашенной кровью пены; непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. Наблюдается резко выраженная аритмия дыхания, возможны длительные периоды апноэ. Лицо такого пациента бледное, цианотичное. Зрачки расширены, на свет не реагируют. После возвращения сознания выявляется полная амнезия, пациент испытывает вялость, сонливость, головные боли. 60
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 61 Предупредить травматизацию головы и туловища (удержание от падения на жёсткие предметы, под голову подложить одежду). Обеспечить проходимость дыхательных путей (по возможности придать положение на животе, голова на бок; в период между судорогами удалить слизь, ввести воздуховод).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 62 Купировать судорожный синдром, используя один из следующих препаратов: седуксен (реланиум, сибазон); сернокислая магнезия; Дроперидол. при отсутствии эффекта дормикум (мидазолам) внутривенно.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 63 Купировать головную боль: анальгин; баралгин. Противоотечная терапия: метилпреднизолон или дексаметазон внутривенно.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 4 64 Обеспечение проходимости дыхательных путей Устранение судорог Купирование головной боли Противоотечная терапия
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК Диагностика Имеет место одна из возможных причин: понос и рвота, предшествующая полиурия и т.д. Жажда, сухость во рту. Сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи. Акроцианоз, конечности холодные. Олигоурия вплоть до анурии. Снижение АД, учащение пульса. Одышка. Спутанность сознания (может быть). Судороги (возможны). 65
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 66 Регидратация Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться оральной регидратацией. При более тяжелых степенях при сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с оральной регидратации, затем перейти на инфузионную регидратацию. Оральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой соды. Оральная регидратация заключается в медленном питье небольшими глотками 1 л теплой воды (38°-40°) с добавлением 1 столовой ложки сахарного песка, 1/2 чайной ложки соли и 1/2 чайной ложки соды. Для инфузионной регидратации используют растворы кристаллоидов с добавлением 20-40 мл 40% глюкозы на каждый флакон. Вначале инфузия осуществляется почти струйно. После стабилизации АД и нормализации пульса переходят на капельное введение. Стероидные гормоны в/в струйно и капельно. Кардиотоники и вазопрессоры в этой ситуации противопоказаны!!
АНАФИЛАКСИЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) Анафилаксия - тяжелая, опасная для жизни, генерализованная или системная аллергическая реакция. Характеризуется, быстрым развитием опасных для жизни проблем с дыхательными путями и/или дыханием и/или кровообращением, обычно связанные с изменениями кожи и слизистыми оболочками.
АНАФИЛАКСИЯ В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.
АНАФИЛАКСИЯ (ФОРМЫ) КОЖНАЯ ! БРОНХОСПАСТИЧЕСКАЯ ! СОСУДИСТАЯ МОЗГОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ Анафилаксия вероятна, когда встречаются все 3 критерия: • Внезапное начало и быстрый прогресс клинических проявлений • Опасные для жизни проблемы с дыханием и/или с проходимостью дыхательных путей и/или с кровообращением • Изменения кожи и/или слизистых оболочек (гиперемия, капивница, отек Квинке) 80% ДИФ. ДИАГНОЗ
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) Все пациенты должны быть помещены в удобное положение. Нужно предусмотреть следующие факторы: Пациенты с нарушением проходимости дыхательных путей и проблемами с дыханием могут предпочесть сидячее положение, поскольку так легче дышать.
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) Положение лежа на спине с или без возвышения ног полезно для пациентов со сниженным давлением (проблемы с кровообращением). Если пациент чувствует слабость, не сажайте и не поддерживайте его - это может вызвать остановку сердца (ортостатический коллапс).
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) Пациенты, которые дышат и находятся без сознания, должны быть уложены на бок (безопасное положение, «поза восстановления»).
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) Пациенты с анафилактической реакцией в любом случае должны получить как минимум следующее: 1. Неотложная помощь оказывается на месте. 2. Ранний вызов специализированной помощи (реанимационной бригады). 3. Начальное обследование и лечение, основанное на подходе C-A-B. 4. Введение адреналина если подтверждена анафилаксия.
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО РЯДА! 0.1% АДРЕНАЛИН 0.3-0.5 МЛ В/М СТАБИЛИЗАЦИЯ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК ПОДАВЛЕНИЕ ГИСТАМИНЛИБЕРАЦИИ ПОВЫШЕНИЕ АД СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БРОНХОДИЛЯТАЦИЯ В/В ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ, ЖГУТ(?), ОБКАЛЫВАНИЕ(?)
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) ПРЕКРАЩЕНИЕ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНОМ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ИВЛ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГОРМОНЫ (ПРЕДНИЗОЛОН 90-150 МГ) Н1- (СУПРАСТИН, ТАВЕГИЛ) И Н2-БЛОКАТОРЫ (ФАМОТИДИН) ИНГАЛЯЦИИ БЕТА-МИМЕТИКОВ ПРИ БРОНХОСПАЗМЕ (САЛЬБУТАМОЛ, БЕРОДУАЛ И ПР.)
АНАФИЛАКСИЯ (ЛЕЧЕНИЕ) ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИИ
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ Оценить состояние пациента (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) Оценить уровень сознания Выделить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пациента Осуществить контроль основных параметров жизнедеятельности Оценить функцию жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой (частота и характер пульса, частота сердечных сокращений, артериальное давление при наличии тонометра, фонендоскопа); органов дыхания (частота дыхания, наличие инспираторной или экспираторной одышки, дыхательные шумы, нарушение ритма дыхания); кожных покровов (цвет кожных покровов, влажность или сухость, наличие сыпи) ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ!!!
Диагностика В предвестниках комы: нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек; нарастает или появляется зуд кожи (особенно характерен зуд промежности); полиурия (впоследствии возможны олигурия и анурия); жажда, отсутствие аппетита, тошнота, рвота; головная боль, слабость, адинамия, сонливость; одышка; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; в 30 - 50% случаев клиника острого животе (боли в животе, болезненность и напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики) КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА 78
Диагностика В период развившейся комы: кожа очень сухая и дряблая, иногда со следами расчесов и фурункулов. У молодых пациентов может быть яркий диабетический румянец; дыхание глубокое, шумное - Куссмауля ; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; мышечный тонус резко снижен; глазные яблоки мягкие (ватные); в анализе крови гипергликемия > 20 ммоль/л; в анализе мочи глюкозурия, кетонурия, 79
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 80 Цели терапии: регидратация солевыми растворами; снижение уровня сахара крови; коррекция потерь калия. На догоспитальном этапе: Обеспечить проходимость дыхательных путей (механически очистить полость рта, ротоглотки, носовые ходы; ввести воздуховод; придать боковое положение; при возможности дать 0 2 ). Начать внутривенное введение 0,9% раствора NаС l. И ЛЕЧЕНИЕ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 81 В стационаре: Лабораторный контроль: анализ крови на сахар, К +, Nа +, КЩС; анализ мочи на сахар и ацетон. Продолжать регидратацию физ. раствором. После снижения сахара до 14 ммоль/л - присоединить 5 - 10% раствор глюкозы внутривенно. И ЛЕЧЕНИЕ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 82 В стационаре: Инсулинотерапия простым инсулином в режиме “малых доз”. Восполнение потерь калия. И ЛЕЧЕНИЕ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА И ГИПОГЛИКЕМИЯ 83 Диагностика В предвестниках комы: слабость, головная боль, головокружение; сильный голод, тошнота; усиленная потливость; дрожь, тахикардия; беспокойство, агрессивность; страх, дезориентация, нарушение координации движений; оглушенность.
84 В период развёрнутой комы: сознание утрачено полностью; кожа бледная, очень влажная (потливость выражена настолько, что иногда нательное бельё становиться мокрым); мышечный тонус повышен, часто бывают судороги клонического и тонического характера; тургор тканей нормальный; дыхание обычное, запаха в выдыхаемом воздухе нет; язык и слизистые влажные; тоны сердца ясные, артериальное давление может быть снижено (не всегда); возможна брадикардия (реже - тахикардия); количество сахара в крови обычно ниже 2,2 ммоль/л; кетоновые тела в моче не определяются.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 85 Лёгкая гипогликемия (без потери сознания не требующая посторонней помощи) Приём легкоусвояемых углеводов: • сахар - 4 - 5 кусков (лучше растворить в воде, чае); • мёд или варенье 1 — 1,5 ст. ложки; • сладкий фруктовый сок — 200 мл; • 4-5 больших таблеток глюкозы; • 2-4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продолжительного действия, то дополнительно съесть кусок хлеба или 2 ст. ложки каши. Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания) • До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. (При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы - опасность аспирации!). • В/в струйно ввести 40% раствор глюкозы 40-60 мл с 2мл 5% витамина В 1 - до полного восстановления сознания, после чего накормить больного, напоить сладким чаем. Если состояние гипогликемии затягивается следует начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и доставить больного в стационар.
ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ ЭССЕНЦИЕЙ 86 Диагностика Характерный запах уксусной кислоты; Ожоги кожи, слизистой оболочки губ, ротоглотки; Боли во рту, по ходу пищевода, желудка, глотание затруднено; Гиперсаливация, рвота с примесью крови; Синдром бронхоспазма, нарушение дыхания; Гемолиз (красная плазма, бурая моча); Симптомы коллапса или шока.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 87 Нормализация дыхания Удаление слизи из дыхательных путей. Обработка рта и ротоглотки аэрозолем 10% лидокаина Дать О 2 По показаниям проводить ИВЛ мешком АМБУ.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 88 Нормализация кровообращения Инфузионная терапия: кристаллоиды обязательно р-р соды. По показаниям мезатон, кордиамин, кофеин в/м или подкожно. Стероидные гормоны: преднизолон 60-90 мг (2-3 мл) в/в - струйно
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 3 89 Болеутоление достигается вначале в/в, а затем в/м введением наркотических анальгетиков, чередуя их с инъекциями раствора анальгина 50% - 4 мл в комбинации с дроперидолом или комбинированных анальгетических препаратов (баралгин, максиган )
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 4 90 Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-12 л. (кровь в желудочном содержимом не является противопоказанием к промыванию). Перед промыванием проводится обезболивание в/в введением 1-2мл 2% р-ра промедола в сочетании с антигистаминными средствами (димедрол 1%-1-2 мл или супрастин 2%-2мл) и спазмолитиками (атропин 0,1% -1 мл или но-шпа - 2 мл). Зонд перед промыванием обильно смазывают вазелиновым маслом или мазью с анестезином. Нельзя добавлять в воду для промывания соду, т.к. это может вызвать острое расширение желудка. После промывания ввести в желудок альмагель А - 50 мл. Транспортировка больного в стационар.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 5 91 Нормализация дыхания и кровообращения Болеутоление Промывание желудка холодной водой через зонд Инфузионная терапия с ощелачиванием Транспортировка в стационар
ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ (ЭТАНОЛОМ) 92 Диагностика Специфический запах изо рта Угнетение сознания вплоть до глубокой комы Кожа иногда гиперемирована, но чаще цианотичная, холодная, липкая. Сеточка сосудов на носу и склерах, Зрачки вначале узкие, затем расширяются, на свет не реагируют, характерна игра зрачков Дыхание шумное, храпящее (из-за западения языка) в дальнейшем урежается, становится аритмичным Часто наблюдается аспирация рвотными массами, ларингоспазм. АД снижено, тахикардия
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 1 93 Нормализация дыхания отсосать слизь и рвотные массы изо рта, нос и глотки; при западении языка ввести воздуховод, уложить на бок. дать кислород. Провести антидотную терапию: налоксон 2 мл +глюкоза 40% 20-40 мл +витамин В 1 -2 мл в/в медленно. (При отсутствии налоксона в качестве антидотов возможно использование кордиамина, кофеина) Обильное промывание желудка через зон; с последующим введением энтеросорбентов и солевых слабительных
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 2 94 Начать инфузионную терапию с ощелачиванием: натрия гидрокарбонат 4% 300400 мл в/в кап.; 0,9% раствор NаС l 400 мл ( ацесоль, лактасоль ); глюкоза 10%-20% -400 мл с инсулином и витаминами В1, В6, С по 4 мл гелофузин 500 мл. При возбуждении реланиум (седуксен) 0,5% 2-4 мл или аминазин 2,5% 2 мл на глюкозе или 0,9% растворе NаС l в/в струйно медленно.
ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СПИРТАМИ 95 А) Отравление метиловым спиртом (метанолом) Метанол содержит примеси: ацетон, уксусно-метиловый эфир и другие вещества. В очищенном виде он по цвету и запаху не отличается от этилового спирта. Опасен тем, что при окислении метанола в организме образуется формальдегид, а затем муравьиная кислота, которые вызывают тяжелое поражение ЦНС и ведут к смерти. Окисление метанола идет намного медленнее, чем этанола, поэтому последний используется в качестве антидота. Летальная доза метанола - 50 мл.
96 Диагностика Эффект опьянения, головные боли, головокружение, галлюцинации, тошнота, рвота. Мелькание мушек, двоение в глазах, снижение остроты зрения. Психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания до глубокой комы с поверхностным дыханием, резким цианозом, расширением зрачков, снижением АД. Смерть наступает от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга на фоне выраженного метаболического ацидоза
97 Б) Отравление этиленгликолем Этиленгликоль (двухатомный спирт) входит в состав тормозной жидкости и антифриза, а также используется, как органический растворитель. Отравление возможно при приеме внутрь, а также при поступлении через дыхательные пути и кожу. В организме этиленгликоль расщепляется до щавелевой кислоты, которая вызывает тяжелые поражения ЦНС, печени, почек, а также грубо нарушает обмен кальция. Летальная доза - 100 мл
98 Диагностика Эффект опьянения: головные боли, тошнота, рвота, шаткая походка. При тяжелой форме и варианте с преимущественным поражением ЦНС: эффект опьянения быстро переходит в кому. Возможно развитие отека легких. Второй вариант тяжелого течения характеризуется преимущественным поражением почек: после легкого опьянения наступает скрытый период от 1 до 4 дней, а затем развивается ОПН, к которой обычно присоединяется печеночная недостаточность.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 99 Нормализация дыхания и кровообращения. Промыть желудок через зонд. Антидотная терапия этиловым спиртом, можно per os : Вначале 100 мл 30 % р- ра, а затем по 50 мл каждые 2 часа (всего 4-5 раз в сутки), в последующие сутки 2-3 раза по 100 мл. При коматозном состоянии в/в капельно : 20 мл 96% спирта растворить в 400 мл 5% глюкозы и полученный раствор вводить со скоростью 100 капель/мин. Начать инфузионную терапию. Натрия гидрокарбонат 4% -300-400 мл в/в капельно 0,9% раствор NaC l, раствор Рингера, глюкоза 5 -10% Срочная госпитализация. (общая для метанола и этиленгликоля)
