Государственный медицинский университет г.Семей Составитель: доцент дисциплины офтальмологии, к.м.н., доцент Гиря Л.Г.
ВВЕДЕНИЕ: н есмотря на то, что поверхность глаза составляет лишь 0,15% от поверхности тела, повреждения органа зрения наблюдаются дово – льно часто, особенно при сочетанных поврежде- ниях глаза и его придатков с челюстно-лицевой системой или сочетанных переломах орбиты и верхней челюсти. Последние формируются, обычно, по т.н. «слабым» местам скелета и подразделяются на 3 типа: Ле Фор –1, Ле Фор - 2 и Ле Фор - 3. Глаз чаще травмируется при Ле Фор- 2 (при отрыве верхней челюсти и носа от скуловой кости и основания черепа) и Ле Фор- 3 (отрыве верхней челюсти и носовых костей от
основания черепа). В силу различных жиз- ненных ситуаций первый контакт таких больных часто происходит не с окулистами, а с врачами других специальностей, в том числе и стоматологами. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ по при – чине возникновения классифицируются на меха- нические (микротравмы, контузии, ранения), ожо- ги и отморожения. МЕХАНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА. Микротравмы – это попадания в глаз мелких ино- родных тел или соринок. Клиника: роговичный
синдром, инъекция склеры. При позднем удале – нии осложняются кератитом. Первая помощь : 3-х кратное закапывания дикаина 0,5%, выво – рот верхнего и нижнего века, удаление иноро- дного тела конъюнктивы - влажным стерильным шариком, роговицы - стерильной инъекционной иглой (её ребром, при этом направление иглы – параллельно поверхности роговицы). После – за – капывается левомицетин или ципромед 0,3%, или сульфацил – натрия 30%, назначаются через каждые 2 часа до исчезновения воспалительных явлений, закладывается за веки мазь антибакте-
риальная. Исходы микротравмы роговицы: 1) при поверхностных инородных телах - своевременное удаление и лечение не оставляет следов ;2) после инородного тела глубоко в роговице - стойкое по- мутнение и снижается зрение ; 3) при патогенной флоре в конъюнктивальной полости - может раз -виться ползучая язвы роговицы со всеми её осложнениями. Контузии: возникают часто при сочетанных по - вреждениях и могут сопровождаться разрушени -ями глаз, кровоизлияниями, вторичным крово -течением и инфицированием тканей. К онтузии придатков глаза – чаще проявляются в виде контузии мягких тканей края орбиты (в быту-
- синяков под глазом). Помощь : холод на веки, исключить наклоны. К ровоизлияния под кожу век и конъюнктиву, появляющиеся спустя нес – колько часов или дней, предполагают наличие повреждений глубоких отделов черепа. Требуется консультации невропатолога или нейрохирурга. Ушиб в области внутреннего угла орбиты ведёт к перелому внутренней стенки орбиты, эмфизе – ме орбиты и век, опасен инфицированием и требует консультации ринолога; в области верх – ней стенки орбиты – развитием синдрома верх – ней глазничной щели. При контузии век наблюда- ется разрыв внутренней связки нижнего или
верхнего века и слёзного канальца. В этой ситу- ации требуется срочная операция (ПХО) офталь- мохирурга (для восстановления проходимости слёзных канальцев и слёзоотрведения). Контузии глазного яблока вызывают : 1) эрозию роговицы, 2) подконъюнктивальный разрыв скле- ры (проникающее ранение), 3) разрыв и отрыв радужки, 4) вывих, подвывих и помутнения хрус- талика, 5) кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), 6) сотрясение, отрыв, отслойку сет - чатки, 7) кровоизлияния в переднюю камеру (ги - фема), 8) кровоизлияние в сетчатку, 9) отрыв, раз-
рыв зрительного нерва. Проникающие ранения глазного яблока. Клинические признаки: 1) зияющая рана, в кото – рой ущемлены внутренние оболочки глаза, 2) гипотония, 3) отсутствие передней камеры, 4) грушевидный з рачок,5) инородное тело в глазу на рентгенограмме орбиты. Первая помощь: анестезия дикаином, осмотр глаза, удаление по – верхностных инородных тел, помня, что выпав – шая в рану радужка часто похожа на чёрный комочек грязи ; закапывают противомикробные средства; бинокулярная повязка ; ПСС по Безред- ко, антибиотики в/м, сульфаниламиды внутрь, в/м обезболивающие средства (анальгин,+ димедрол),
гемостатики и срочно в положении лёжа отпра- вляют в глазное отделение. Осложнения : гной – ные - гнойный иридоциклит (с гипопионом), эндофтальмит, панофтальмит ; негнойные – катаракта, металлозы (сидероз, халькоз), гифе - мы, гемофтальм и симпатическое воспаление (аутоиммунный хронический фибринозно-плас – тический иридоциклит, хориоретинит или неврит зрителного нерва здорового глаза; п рофилактика – назначение кортикостероидов с первого момен- та лечения проникающего ранения). При проникающем ранении с внедрением иноро – дного тела внутрь глаза, необходимо его срочное удаление офтальмохирургом ( после R -локализа -
ции инородного тела по Комбергу-Балтину ), но предварительно ушив входное отверстие. ОЖОГИ ГЛАЗ подразделяются на термичес – кие, химические (кислотные и щелочные) и лу- чевые. Клинически различают 4 степени ожога : 1 степень – с образованием эрозии или отеком эпителия роговицы и гиперемией конъюнктивы и кожи век; 2 степень – наличие видимого при наружном осмотре помутнения роговицы; отек, ишемия конъюнктивы ; гиперемии, пузыри на коже век; 3 степень (тяжелый ожог) – на рогови- це помутнение типа серо-белого, матового стекла (едва просматривается зрачок); на веках и конъ- юнктиве серые некротические плёнки ; 4 степень
(очень тяжёлый ожог) - р оговица помутнена по типу фарфорового стекла (через него не видны глубжележащие структуры – радужка, зрачок), обугливание или отсутствие тканей век (с об – нажение мышц, хряща и даже склеры глазного яблока), конъюнктивы – с обнажением хряща век, склеры и внутренних оболочек глазного яблока). Первая доврачебная помощь: при хи – мическом ожоге - обезболить глаз, вывернуть веки, осмотреть конъюнктивную полость и удалить ку – сочки ожогового вещества. Затем конъюнкти - вальную полость неоднократно промыть струёй
под давлением (из груши или шприца) раство – ром антисептика или физ. р-ром, или дистил – лированной водой; закапать АБ-капли, при 1-ой степени ожога- + заложить противомикробную мазь ; ввести в/м противостолбнячную сыворот – ку; анальгин внутрь или в/м; антибиотики в/м или внутрь; наложить монокулярную повязку и срочно направить в глазное отделение. При ожогах глаз щелочью показана госпита - лизация всех пострадавших с любой степенью ожога, а в других с лучаях – лишь с ожогами 2, 3 и 4 степени. Лечение ожогов глаз: для профила- ктики инфекции - в кап., под конъюнктиву и в/м вводят антибиотики ; с целью дезинтоксикации -
гемодез под конъюнктиву и в/в; для улучшения процессов регенерации под конъюнктиву вводят солкосерил, кислород, аутокровь. Закапывают растворы витаминов, облепиховое масло, рыбий жир. В/м АТФ; проводят перилимбальные ново- каиновые блокады, назначают десенсибилизирую- щие средства, глицерин. Эффективна сыворотка ожоговых реконвалесцентов (под конъюнктиву и внутривенно). При сильном отеке конъюнктивы (хемозе) – ис- пользуют хирургические методы лечения – насе- чки, а при глубоком некрозе ее - пересадка сли–
зистой с губы. При тяжёлом ожоге роговицы показана послойная кератопластика. Исходы ожогов третьей и четвертой степени : 1) образу – ется бельмо, 2) укорочение сводов конъюнктивы, 3) завороты и вывороты век. Термические ожоги – клиника та же, но при оказании помощи не требуется промывание. Лучевые ожоги вызываются ультрафиолетовым излучением (страдают конъюнктива и роговица) – при электро- и газосварке ( электрофтальмия ), при воздействии кварцевой лампы, при отражении яркого солнца от снега / снежная офтальмия /.
Клинически - возникает роговичный синдром, инъекция конъюнктивы, поверхностные точечные помутнения роговицы и эрозии. Лечение: д ля осмотра з акапывают 0,5% дикаин, как помощь – закапывают облепиховое масло или рыбий жир, антибактериальные растворы; для п рофилактики язвы роговицы закладывается 20% солкосерил (или актовегин)-гель. Рекомендуются холодные примочки, тёмные очки. Выздоровление насту - пает через 1-2 дня. При ядерном взрыве – воз – кают тяжёлые поражения инфракрасным излуче- нием сетчатки в области центральной ямки или парацентрально, поэтому возможно необратимое резкое снижение зрения до слепоты. Аналогич -
ное явление встречается при наблюдении за солнечным затмением невооруженным глазом. ОТМОРОЖЕНИ Я - встречаются очень редко (у горнолыжников, альпинистов и полярников. Клиника схожа с ожогами. Помощь –идентична, но при оказании помощи и закапывании раство- ров или закладывании мази в глаз лекарствен – ные средства рекомендуется подогревать до температуры 25-30 ˚ С. Профилактика повреждений органа зрения. Пути снижения глазного травматизма:1) автомати- зация производства; 2) коллективные и индиви – дуальные средства защиты; 3) знание и соблюде - ние техники безопасности; 4) ранняя и квалифици-
рованная медицинская помощь; 5) благоустрой – ство дворов, организация досуга детей и надзор за ними; 6) санитарно-просветительная работа меди - ков среди населения; 7) сокращение сроков оказа - ния первой специализированной помощи; 8)созда - ние специализированных межобластных центров по лечению тяжелых травм глаз и их осложнений.
Инородное тело роговицы, кератит (помутнение вокруг инородного теле)
След после удалённого инородного тела роговицы (окалина)
Удаление инородного тела конъюнктивы верхнего века (с выворотом верхнего века)
Удаление инородного тела роговицы инъекционной иглой
Контузия орбиты с переломом нижней стенки и смещением глазного яблока книзу
Контузия век OU (гематома)
Контузия век ОД (гематома)
Контузия глазного яблока, субконъюнктивальное кровоизлияние, мидриаз (парез сфинктера зрачка)
Контузия глазного яблока (гифема)
Контузия глазного яблока, тотальная гифема, гемофтальм, субконъюнктивальные кровоизлияния
Контузия глазного яблока OS с субконъюнкти- вальным кровоизлиянием, гифемой, иридодиа –лизом и надрывами зрачкового края
Контузия глазного яблока ОД, субтотальный отрыв радужки от корня (иридодиализ)
Контузия глазного яблока ОД, иридодиализ, осложнённая травматическая катаракта, гифема
Контузия глазного яблока иридодиализ (отрыв радужки), гифема Гифема, вывих хрусталика в стекловид -ное тело Разрыв хориоидеи Помутнение сетчатки Отрыв и отслойка сетчатки
Контузия глазного яблока, кровоизлияния сетчатки
Контузия глазного яблока, постгеморрагическая пролиферация сетчатки, центральный разрыв сетчатки (вокруг него лазерные коагуляты для профилактики отслойки сетчатки), атрофия зрительного нерва
Непроникающее склеральное ранение глазного яблока ОД, сквозное ранение нижнего века
Проникающее лимбальное ранение ОД с выпадением радужки и субконъюнктивальным кровоизлиянием
Проникающее склеральное ранаение ОД с выпадением хори- оидеи, субконъюнктивальным кровоизлиянием, сквозным ра- нением нижнего века с повреждением нижнего слёзного ка -нальца и множественными ссадинами кожи верхнего века
Проникающее склеральное ранение ОД с инородным телом в склере
Проникающее ранение роговицы с выпадением радужки, гифема ПХО проникающего ране -ния роговицы с вправлением радужки, вымыванием гифе- мы и наложением швов на роговицу
Проникающее корнеосклеральное ранение ОД с выпадением радужки, цилиарного тела и хориоидеи
Состояние после ПХО проникающего ранения роговицы OS с наложением микрошвов на роговицу
Состояние после ПХО проникающего ранения ОД с наложением швов на радужку (пластикой)
Проникающее ранение ОД с инородным телом в передней камере Проникающее ранение с инородным телом в хрусталике
Внутриглазное инородное тело (сетчатки)
ПХО проникающего ранения ОД с удалением магнитом внутриглазного инородного тела
ПХО сквозного ранения нижнего века OS (с разрывом нижнего слёзного канальца) с проведением лигатуры через слёзные канальцы и наложением швов на веко ПХО сквозного ранения нижне- го века OS с наложением швов на веко
Состояние после ПХО раны верхнего века ОД с восстановлением верхнего слёзного канальца
Ожог роговицы I степени (эрозия роговицы, окрашенная флюоресцеином в зелёный цвет)
Ожог век и глазного яблока ОД, кожи век и конъюнктивы I степени, роговицы III – IV степени
Ожог век и глазного яблока ОД, конъюнкти -вы I степени, роговицы III – IV степени
Ожог век и глазного яблока OS, кожи век I - III степени, конъюнктивы нижнего века I степени, глазного яблока – II степени
Ожог нижнего века и глазного яблока OS, кожи века II степени, конъюнктивы склеры I - II степени и роговицы I – II степени
Ожог век и глазного яблока ОД, кожи век и конъюнктивы глазного яблока II степени, роговицы III – IV степени
Ожог век и глазного яблока OS, кожи век I степени, конъюнктивы век IV степени, глазного яблока III сте- пени, роговицы III – IV степени
Ожог век и глазного яблока OS, кожи век I сте- пени, подкожные кровоизлияния; конъюнктивы глазного яблока I степени, роговицы IV степе- ни, эндофтальмит
Исход ожога век и глазного яблока OS – симблефа - рон, васкуляризированное бельмо роговицы
Исход ожога глазного яблока OS, симблефарон, трихиаз
Исход ожога OU, тотальный симблефарон век
Промывание конъюнктивальной полости при ожоге
Наложение монокулярных и бинокулярных повязок
Контрольные вопросы: 1. Назовите характерные клинические признаки проникающего ранения глаза. 2. Назовите гнойные осложнения проникающих ранений глаза. 3. Назовите негнойные осложнения проникающих ранений глаза.
