А.А. Куницкий Невролог-нейрофизиолог ГУП «Петербургский метрополитен. Поликлиника метрополитена»
Обзор неврологических причин болей в стопе. Тактика невролога. Диагностика и лечение болей в стопе – взаимодополняющие процессы. Травмы периферических нервов, некоторые аспекты проблемы. Лечение болей в стопе и невропатическая боль. Примеры из практики.
СТИМУЛЯЦИОННАЯ ЭНМГ ИГОЛЬЧАТАЯ ЭМГ Николаев С.Г., 2010
Журнал «Нервно-мышечные болезни», 4, 2016
Амплитуда Латентность / скорость СРВ А - норма В – аксональное поражение С – демиелинизирующее поражение D – смешанное ( аксонально-демиелинизирующее поражение) Стимуляционная ЭМГ мВ мсек Команцев В.Н. Клиническая электромиография
А - норма В – миопатический тип С – невральный тип D – псевдополифазный ПДЕ Е – полифазный ПДЕ Команцев В.Н. Клиническая электромиография
Туннельный синдром – локальное сдавление нерва в естественных костно-фиброзных каналах. Компрессионно-ишемическая невропатия – более широкое понятие, сдавление нерва может возникать в результате пережатия нерва на любом уровне, например, после наложения жгута. Политуннельный синдром. Часто туннельные синдромы бывают двусторонними, обычно это характерно для локтевого и карпального туннельных синдромов. Если у одного пациента выявляется более двух туннельных синдромов, необходимо уточнить провоцирующие факторы возникновения туннелей. Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В., 2010
Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В., 2010
Поражение на уровне верхней трети бедра или малоберцовой порции седалищного нерва на проксимальном уровне Поражение на уровне фибулярного канала и подколенной ямки. Поражение на уровне верхней трети голени (ствол глубокой ветви малоберцового нерва) Поражение на уровне средней трети голени. Поражение на уровне лодыжек и нижней трети голени.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Повреждения общего малоберцового нерва Анамнез, предполагающий компрессию нерва, травма. Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинная и короткая малоберцовые мышцы. Невропатия Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления. Рецидивирующие мононевропатии Некоторые типы болезни Шарко-Мари-Тута При болезни Шарко-Мари-Тута клинические проявления обычно билатеральны. Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Незаметное (исподволь) начало Дистальные миопатии с вовлечением передней группы мышц голени. Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
При острой травме / пересечении нерва: сшивание концов нерва или пластика трансплантатом. При неполном повреждении / тупой травме: ожидают спонтанного восстановления При компресии устранение сдавления При нарастании симптомов невропатии исключают объемное образование, метастазы и фибулярный туннельный синдром (сдавление в верхнем мышечно-малоберцовом канале). Купирование боли: НПВП (напр., Целебрекс ( целекоксиб ) 200 мг 2 раза в сутки, Нейронтин ( габапентин ) 300 мг 3 раза в сутки ( max 3,6 г в сутки), Лирика ( прегабалин ) до 600 мг. Локальная терапия: иньекции ГКС. Сосудистые препараты, увеличивающие кровообращение сосудов мелкого калибра: Сермион ( Ницерголин ) 1 таб (10 мг 3 раза в день); пентоксифиллин. Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Клинически: Невозможность стояния на носках; Гипестезия наружной поверхности стопы; Затруднение сгибания в колене (парез сгибателей голени); ЭНМГ: Поражение мышцы, отводящей большой палец стопы, икроножной мышцы, длинной головки бицепса бедра Короткая головка бицепса бедра остается интактной. Выпадение сенсорного ответа с икроножного нерва
Клинически: Невозможность стояния на носках Гипестезия наружной поверхности стопы. ЭНМГ: Поражение мышцы, отводящей большой палец стопы, икроножной мышцы. Выпадение сенсорного ответа с икроножного нерва.
Клинически: Боль в области стопы Парез сгибателей пальцев Сохранность возможности стояния на носках Гипестезия большого пальца на поверхности стопы ЭНМГ Поражение мышцы отводящей большой палец стопы (нейрогенные изменения ПДЕ). Выпадение сенсорного ответа с латеральных и медиальных подошвенных нервов. Сохранение сенсорного ответа с икроножного нерва.
Нормативные значения — Амплитуда М-ответа (дистальная стимуляция) — не менее 3,5 мВ. — Разность амплитуд правой и левой сторон — не более 30%. — Резидуальная латентность — не более 3 мс. — Скорость моторного проведения ( СРВм ) — не менее 40 м/с. — Динамика амплитуды М-ответа при стимуляции на уровне лодыжек и подколенной ямки — не более 50%. Николаев С.Г., 2010
Исследование скорости проведения по моторным волокнам большеберцового нерва с мышцы отводящей большой палец ( M. Abductor hallucis ) или мышцы отводящей 5 палец стопы, показывающие увеличение дистальной латентности (времени проведения на дистальном сегменте) – уровень С, класс III. Медиальный и латеральный смешанный подошвенный нерв показывающий увеличение латентности или снижение скорости проведения через тарзальный туннель – уровень С, класс III. Медиальный и латеральный сенсорный подошвенный нерв показывающий снижение скорости проведения через тарзальный туннель и/или снижение амплитуды или отсутствие ответа – уровень С, класс III. Полезность применения игольчатой ЭМГ в оценке ТТС не ясна (уровень U, данных недостаточно) "Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: An evidence-based review.« Retrieved 15 February 2015.
Иногда результаты ЭНМГ исследования малоинформативны. ЭМГ мелких мышц стопы не всегда дает достоверные результаты Измерение потенциалов фибрилляций может быть затруднено, т.к. многим пациентам не удается полностью расслабиться и т.к. потенциалы моторных единиц бывают невелики. Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013
Замедление скорости моторного проведения в большеберцовом нерве, позади медиальной лодыжки Нейрогенный тип ЭМГ в мышце, отводящей большой палец стопы. Самым чувствительным методом диагностики тарзального туннельного синдрома по ЭНМГ служит измерение проведения импульса по сенсорным волокнам, которое в 96% было замедлено (данные 25 пациентов). Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013 Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013
Измерение скорости проведения импульса в стволах обеих нервов позволяет дифференцировать: Проксимальный задний туннельный синдром тарзального канала Дистальный туннельный синдром тарзального канала Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013 При дистальном синдроме тарзального канала наблюдается нарушение чувствительности исключительно в зоне иннервации одного из подошвенных нервов.
Anterior Tarsal Tunnel Syndrome: Electrophysiological and Clinical Evaluation of Five Cases Yaprak SEÇİL, Figen TOKUÇOĞLU, Yeşim BECKMANN, Şehnaz ARICI, Gaye ERYAŞAR Atatürk Research and Training Hospital, Neurology Department, Izmir, Turkey
Нормативные значения - Амплитуда сенсорного ответа — от 5 до 30 мкВ. — Латентность по пику: — при расстоянии 10 см (100 мм) — (3,8 ± 0,3) мс; — при расстоянии 14 см (140 мм) — (3,5 ± 0,3) мс ( Schuchmann J.A., 1977). - Скорость проведения — не менее 45 м/с. Николаев С.Г., 2010
При острой травме / пересечении нерва: сшивание концов нерва или пластика трансплантатом. При неполном повреждении / тупой травме: ожидают спонтанного восстановления При компресии устранение сдавления- декомпрессия (!) несмотря на возможно сопутствующую диабетическую полиневропатию. При нарастании симптомов невропатии исключают объемное образование, метастазы и фибулярный туннельный синдром (сдавление в верхнем мышечно-малоберцовом канале). Купирование боли: НПВП (напр., Целебрекс ( целекоксиб ) 200 мг 2 раза в сутки, Нейронтин ( габапентин ) 300 мг 3 раза в сутки ( max 3,6 г в сутки), Лирика ( прегабалин ) до 600 мг. Локальная терапия: иньекции ГКС. Сосудистые препараты, увеличивающие кровообращение сосудов мелкого калибра: Сермион ( Ницерголин ) 1 таб (10 мг 3 раза в день); пентоксифиллин. Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Нормативные значения — Амплитуда сенсорного ответа медиального подошвенного нерва — от 5 до 30 мкВ. — Амплитуда сенсорного ответа латерального подошвенного нерва — от 8 до 20 мкВ. — Латентность по пику: — медиальный подошвенный нерв — (3,2 ± 0,3) мс; — латеральный подошвенный нерв — (3,2 ± 0,3) мс ( Saeed M.A., Gatens RE, 1982) Нормативные значения — Амплитуда ответа: — медиальный подошвенный нерв - от 2 до 6 мкВ; — латеральный подошвенный нерв - - от 1 до 5 мкВ — Скорость проведения: — медиальный подошвенный нерв - (35,2 ± 3,6) м/с; — латеральный подошвенный нерв - (31,7 ± 4,4) м/с ( Oh S.J., Sarala P.K., Kuba Т., lmore R.S., 1979).. Ортодромная методика исследования проведения по смешанному нерву Антидромная методика исследования проведения по сенсорным волокнам Николаев С.Г., 2010
№4431
№4431
Невротмезис – нарушение целостности при развыве нерва. Неврапраксия – при сохранении целостности аксона наблюдается паранодальный или сегментарный распад миелиновой оболочки в области повреждения на фоне относительно небольших изменений аксона. Аксонотмезис – повреждение только аксона, на фоне которого развивается вторичная валлеровская дегенерация нервного волокна дистальнее места повреждения на фоне более или менее сохранных соединительнотканных оболочек нерва.
Уровень поражения Параметры ПДЕ Спонтанная активность длительность амплитуда полифазия ПФЦ ПФ ПОВ Нейрональный + + + + + + Невральный + / N + + +/- + + Синаптический - N - - - - Первично-мышечный - - + - + + А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина «Клиническая электромиография для практических неврологов», 2015
Острый период – 1-2 месяца после травмы Ранний восстановительный период – 8 месяцев после травмы Поздний восстановительный период – 12-14 месяцев после травмы Резидуальный период.
Николаев С.Г., 2013
Николаев С.Г., 2013
Нейропатическая боль в отличие от ноцицептивной не поддается лечению обычными анальгетиками и НПВП. Длительный прием анальгетиков и НПВП может быть опасен. Используются: антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, опиойдные анальгетики и др.
Высоковероятно = 1+2 +(3 или 4) Возможно = 1+2 Достоверно = 1+2+3+4
63 Нейропатическая боль Примеры 2 Постгерпетическая невралгия Диабетическая периферическая невропатия Послеоперационная невропатия Постинсультная боль Повреждение спинного мозга Характеристики 3 Острая боль Пронизывающая Ползание мурашек Колющая боль Ощущение холода Характерные признаки 3,4 Обычно возникает при хронических заболеваниях / состояниях Плохо поддается лечению традиционными анальгетиками 1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214. 2. McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25. 4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11. Нейропатическая боль « БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ СИСТЕМУ " 1
Механизм действия Лирики НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ: Повышенная возбудимость нейронов Массивный выброс болевых медиаторов ЛИРИКА ДЕЙСТВУЕТ только на патологически измененные «перевозбужденные≫ нейроны. Не влияет на нормально функционирующие нейроны Лирика связывается с субъединицей α2 – дельта - потенциал-зависимых кальциевых каналов Приток ионов Ca2+ в пресинаптические окончания гипервозбужденных нейронов уменьшается Выброс возбуждающих нейромедиаторов из синаптической щели уменьшается Передача нервного импульса на следующий нейрон замедляется 1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Лирика® от 20.07.2011. РУ № ЛС – 0011752 от 20.07.2011, с изм. от 20.08.2012, с изм. от 18.07.2013 11. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес,2 007. С. 6-10; С.156-161. 2 1,11 WRULYRPR14036
Выраженная боль Боль средней степени.
