Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них. «Ощущения – это субъективный образ объективного мира»
Восприятие раздражения, трансформацию ее в нервный импульс Проведение Переработка полученной информации Афферентный путь Корковый конец анализатора Рецептор Чувствительный анализатор
Рецептор - это периферический конец анализатора, который трансформирует различные виды энергии (световую, звуковую, тепловую и т.д.) в нервный импульс ЭКСТЕРОРЕЦЕПТОРЫ – воспринимают раздражения извне болевые температурные тактильные ПРОПРИОРЕЦЕПТОРЫ – воспринимают движения тела и его положение в пространстве рецепторы в мышцах, сухожилиях, связках ИНТЕРОРЕЦЕПТОРЫ ( висцерорецепторы) – воспринимают раздражения изнутри организма во внутренних органах, сосудах
Поверхностные – ощущения при раздражении экстерорецепторов Глубокая – ощущения от проприорецепторов (сухожилия, связки) Сложные – результат корковой деятельности (высшие корковые)
Раздражение экстерорецепторов
Клинические проявления очага всегда будут на 1-2 сегмента ниже самого очага Например – очаг на уровне Th3 будет давать нарушение чувствительности на коже на уровне Th4-Th5
Экстрамедуллярная опухоль – восходящий тип нарушения чувствительности ( сначала онемение в ноге, потом на теле, потом на руке) Интрамедуллярная опухоль – нисходящий тип нарушения чувствительности (рука – тело – нога) 1 2
Трехнейронное строение Перекрест происходит вдоль всего спинного мозга Волокна проходят косо и вверх и переход осуществляется на 1-2 сегмента выше – нарушение чувствительности всегда на 1-2 сегмента ниже участка поражения На уровне Th 12 совершается перекрест волокон от нижних конечностей, ниже волокна идут на одноименной стороне
Тактильная чувствительность: Попросить пациента закрыть глаза и считать прикосновения Ваткой или кусочком бумаги прикасаться к разным участкам тела последовательно Сравнить симметричные участки на разных половинах тела пациента Участки выпадения обозначить в истории болезни
Необходимо объяснить пациенту сути исследования: «я буду наносить уколы, а Вы говорите – чувствуете или нет» На кожу пациента наносят уколы в симметричных областях правой и левой сторон тела и спрашивают об его ощущениях Выявление проводникового типа нарушений – наносят уколы по длиннику конечностей и туловища При выявлении патологии устанавливают границу нарушений – нанося уколы от здоровой области к больной Выявление корешковых нарушений – наносят уколы в участках, соответствующих иннервации корешков
Ключица – С3 Сосок – Th5 Реберная дуга – Th7 Пупок – Th10 Паховая складка – Th12 Коленный сустав спереди – L4 Ахиллово сухожилие и латеральный край стопы S1 Ягодичные складки – S5 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Th1 Th2
Используются две пробирки: с горячей и холодной водой (или металлический и резиновый предметы) Пациенту объясняют суть исследования: «закройте пожалуйста глаза, я буду прикасаться к Вам холодным или теплым предметом, а Вы должны угадать каким именно» Наносить прикосновения к симметричным участкам тела, нестереотипно чередуя горячее и холодное
ощущения от раздражения проприорецепторов: мышечно-суставное чувство вибрации кинестезии кожной складки часть тактильной чувствительности
Корковый анализатор – постцентральная и прецентральная извилины (поля 2,1,4,6)
Трехнейронный путь Перекрест совершается на уровне нижнего края олив продолговатого мозга (вдоль всего спинного мозга идут неперекрещенные волокна) Пучок Голля (тонкий) – иннервация нижних конечностей Пучок Бурдаха (клиновидный) – иннервация туловища и рук Волокна от ног (Голля) идут медиально, волокна от туловища и рук (Бурдаха) идут латерально
Объяснить пациенту суть исследования: «я буду двигать вверх или вниз пальцы рук (двигать пальцы стоп на вас и от вас), а вы, с закрытыми глазами, угадываете, куда» Взяв двумя пальцами за край пальца кисти/стопы пациента двигать вверх или вниз по нестереотипной очередности и спрашивать: «куда двигаю – вверх или вниз (на вас или от вас)» Исследование проводится с 2 сторон обязательно Если обнаруживается нарушение: попросить угадывать направление движения кистей, предплечий, плеч и/или стоп, голеней, бедер (сгибание/разгибание);
Объяснить пациенту суть исследования: «я буду прикладывать камертон к костным выступам, а вы говорите мне – чувствуете вибрацию («дребезжание») или нет, а затем сказать «стоп» как только ощущения прекратятся» Вызвать колебание камертона (64-128 Гц) и приложить ножкой к межфаланговому суставу кисти/стопы пациента Спросить пациента - чувствует ли он вибрацию или нет и когда он перестал чувствовать Исследование обязательно с 2-х сторон Если имеется нарушение, исследование продолжить в проксимальном направлении (шиловидный отросток/лодыжка; локтевой отросток/коленная чашечка; ключица/подвздошные гребни; остистые отростки)
6-7 баллов – норма 4-5 баллов – легкое нарушение 3-4 баллов – среднее нарушение 0-2 балла - грубое нарушение или 9-11 сек – норма 7-8 сек – легкая степень 4-6 сек – средняя степень 0-3 сек – грубая степень
Объяснить пациенту суть исследования: «я буду двигать кожную складку на вашем теле, а вы с закрытыми глазами, угадываете куда – вверх или вниз» Попросить пациента закрыть глаза, легким движением взять двумя пальцами складку кожи пациента и двигать ее вверх или вниз в нестереотипной очередности на разных участках тела с 2 сторон
сочетание деятельности различных рецепторов и корковых отделов анализаторов дискриминации двумерно-пространственное стереогноз чувство локализации, тяжести
способность воспринимать два одновременно наносимых раздражения Объяснить пациенту суть исследования: «я буду прикасаться двумя концами циркуля к вашей коже, вы должны мне сказать – когда вы чувствуете 2 укола, а когда один» Используя циркуль Вебера сближая и раздвигая ножки циркуля одновременно касаться кожи пациента и спрашивать об его ощущениях На кончике языка – 1 мм, на спине 70 мм
способность определять характер элементарных геометрических фигур на коже Объяснить пациенту суть исследования: «я буду рисовать на вашей коже крестик или нолик, а вы угадываете что я рисую с закрытыми глазами» Попросить пациента закрыть глаза, нарисовать тупым предметом крестик или нолик в нестереотипной очередности на коже пациента и спросить - что нарисовано При наличии патологии, очертить зону нарушения
способность узнавать на ощупь, Попросить пациента закрыть глаза Вложить в руку пациента какой-нибудь предмет (ключ, ручку, очки) и попросить охарактеризовать предмет (железный, деревянный, острый, тупой, гладкий, твердый, мягкий и т.д.) и назвать его.
На вытянутые ладони пациента положить гири разного веса и попросить сказать где и какая разница – тяжелее, легче (в норме распознается разница в 10% веса) Чувство локализации Наносить на кожу пациента легкие прикосновения и попросить его угадать место касания (норма – в пределах 1 см)
Боль – реальное субъективное ощущение, вызванное раздражением ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Местные – в области раздражения Проекционные – локализация не совпадает с областью раздражение (корешковые боли, фантомные боли) Иррадиирующие – распространение боли с раздраженного нерва на интактный нерв (зубная боль)
Отраженные – патологические импульсы в заднем роге распространяются на проводники болевой чувствительности (зоны Захарьина-Геда) 1 - легкие; 2 - капсула печени; 3 - желудок; 4 - печень; 5 - почки; 6 - тонкий кишечник; 7 — мочеточник; 8 — сердце; 9 — мочевой пузырь; 10 — мочеполовые органы; 11 — матка
СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ Парестезия – раздражение рецепторов и проводников (жжение, ползание мурашек, покалывание) Гиперестезия – повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога чувствительности СИМПТОМЫ ВЫПАДЕНИЯ: Гипестезия (гипальгезия) – понижение всех или отдельных видов чувствительности Анестезия (анальгезия) - полное выпадение всех или отдельных видов чувствительности
Гиперпатия – повышенная чувствительность с неприятным, чувственным тоном, при высоком пороге чувствительности, с нарушением локализации и дифференциации ощущений КАЧЕСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ Дизестезия – извращенные ощущения различных раздражений (боль как тепло, прикосновение как холод и т.д.) Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное Аллоестезия – раздражение ощущается в другом месте
Астереогноз – расстройство узнавания предметов при ощупывании истинный (первичный) – нарушение гнозиса (нижняя теменная долька) ложный (вторичный) – нарушение поверхностной чувствительности (постцентральная извилина) Аллохейрия – раздражение ощущается в симметричном участке другой стороны
Гипестезия (анастезия) – в зоне иннервации нерва Сочетается с двигательными и вегетативными нарушениями Анестезия в автономной части Автономные зоны лучевого нерва Автономные зоны срединного нерва
Множественное поражение дистальных отделов периферических нервов конечностей – по типу «перчаток и носков» Нередко сочетается с дистальными двигательными нарушениями
По характеру чувствительных нарушений: - При полиневропатии имеется постепенный переход от меньших нарушений чувствительности к более выраженным - При функциональных нарушениях – граница перехода от нормальной чувствительности к нарушенной - резкая, четко очерченная
Сочетанное поражение нескольких корешков, составляющих сплетение Паралич Эрба-Дюшена повреждаются верхний ствол плечевого сплетения (корешки С5 и С6). Больной не может отвести руку от туловища, завести ее за голову и согнуть в локтевом суставе. Расстройства чувствительности отмечаются на задне-наружной поверхности плеча, предплечья, по ладонной и тыльной поверхностям лучевого края кисти и I, II-го пальцев. Паралич Дежерин-Клюмпке повреждение нижнего ствола плечевого сплетения (С8 и Th1 корешки). Движения в плечевом и локтевом суставах не нарушаются, но отсутствуют движения в кисти. Имеются расстройства чувствительности по внутренней поверхности нижней трети плеча, всего предплечья и внутреннему краю кисти.
«Опоясывающий лишай» – герпетические высыпания по ходу пораженного нерва Постгерпетическая невралгия
Нарушение всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах
Чувствительные нарушения выявляются только при поражении не менее 3 корешков Корешковый синдром: Стреляющие боли в проекции дерматома (проекционные боли), анталгическая поза Болевые точки (паравертебральные, т. Грушевидной мышцы) Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана) Гиперестезия, гипестезия или анестезия в зоне иннервации корешка
Диссоциированные нарушения чувствительности – нарушение одних видов чувствительности, при сохранности других. Задние рога: выпадение болевой и температурной чувствительности на стороне поражения, при сохранности глубокой Нарушения локализуются соответственно пораженным сегментам – сегментарное нарушение чувствительности Частичное поражение клеток задних рогов – островки нарушений чувствительности (браслеты, игральные карты) – сирингомиелия, интрамедуллярные процессы
Диссоциированные нарушения чувствительности в виде куртки, полукуртки, пояса
Сенситивная атаксия – атаксия, обусловленная нарушением глубокой чувствительности: усиливается в темноте, при закрытых глазах, сопровождается псевдоатетотозом Нарушение мышечно-суставного, вибрационного, отчасти тактильного чувства на стороне поражения
Поражение спино-талямического пути – нарушение поверхностной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения – проводниковый тип нарушений
Поражение после перекреста проводников поверхностной чувствительности – нарушения на противоположной стороне Волокна проходят косо и вверх и переход осуществляется на 1-2 сегмента выше – нарушение чувствительности всегда на 1-2 сегмента ниже участка поражения Закон эксцентрического расположения волокон На уровне Th 12 совершается перекрест волокон от нижних конечностей, ниже волокна идут на одноименное стороне
Ниже уровня поражения: На стороне очага – нарушение двигательной функции, выпадение глубокого чувства На противоположной стороне – выпадение поверхностного чувства
Альтернирующие синдромы – вовлечение ядра тройничного нерва – гемигипестезия на противоположной стороне тела, гипестезия в половине лица на стороне очага
Неравномерное выпадение чувствительности, преимущественно глубокой и тактильной, на противоположной стороне, редко строго по средней линии Таламические боли («центральная боль») – чрезвычайно интенсивные, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, аллоестезия Вторичный астереогноз
Нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне, грубее дистально Больше страдают поверхностные виды Гемиплегия + гемигипестезия
Расстройство простых видов чувствительности на противоположной стороне по гемитипу Относительная сохранность болевой чувствительности Симптомы раздражения: Чувствительная «джексоновская» эпилепсия Симптомы выпаденияв зависимости от локализации очага Преимущественно в дистальных отделах руки – поражение нижних отделов постцентральной извилины Преимущественно в ноге и стопе – поражение верхних отделов
Верхняя теменная доля - равномерное нарушение чувствительности по гемитипу или в пределах одной конечности с преимущественным поражением сложных видов – дискриминации, глубокого, двумерно-пространственного чувства Нижняя теменная доля – истинный астереогноз Стык теменной, височной, затылочных долей (доминантное полушарие) – больной дезориентирован в пространстве, не узнает окружающее, не находит свой дом
Аутотопогнозия – нарушение узнавания частей своего тела, различения правой и левой стороны Анозогнозия – больной не осознает своего дефекта (например, грубых двигательных нарушений) Искаженное восприятие частей своего тела – псевдомелия, макромелия, микромелия
