Внутренние органы содержат большое количество тканевых активаторов плазминогена (антифибринолитиков): - Легкие -Почки - Беременная матка -Сердце - Мозг и так далее
Во время беременности свертывающая система: Склонна к гиперкоагуляции: увеличение фибриногена факторов свертывания 7,8,9,10. Физиологический смысл этого предупреждение избыточного кровотечения. Так же в матке есть высокие концентрации плазминогена (антифибринолитика).
Тургалиев А. А. Врач анестезиолог- реаниматолог/ОАРИТ/КФ UMC Версия 1.0.0 Дата последних изменений: 12/02/24
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Идеальный тест для оценки системы гемостаза должен быть: простым в выполнении, точным, воспроизводимым, диагностически специфичным и экономически эффективным. Ни один современный монитор коагуляции не соответствует этим ожиданиям ; однако интеграция результатов различных форм мониторинга может дать ценную диагностическую информацию о системе гемостаза.
Гипер>Норма>Гипо коагуляция Восполения, повреждения => Тромболитические осложнения (микро и макроциркуляция) Кровотечения
Механические Коагулопатические
180- 320*10 9 Рекомендации относительно оптимального количества тромбоцитов оказываются несколько условными, но количество тромбоцитов, превышающее 100 *10 9, обычно связано с нормальным гемостазом. Аномально низкое количество тромбоцитов требует дальнейшей оценки, включая визуальное определение количества тромбоцитов в мазке крови. Гемодилюция образца и слипание тромбоцитов являются распространенными причинами ложно низкого количества тромбоцитов. Без тромбоцитов не будет гемостаза и коагуляции!!! При количестве тромбоцитов менее 50*10 9/ л развивается геморрагический диатез. У нейрохирургического больного количество тромбоцитов менее 100*10 9 /л связано с высоким риском кровотечения. У хирургического больного во время операции количество тромбоцитов должно быть выше 50*10 9 /л, желательно около 100*10 9 /л. Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer XI=>XIa XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Показывает гипокоагуляцию, Не являются прямым маркером гиперкоагуляции!!!
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010 Устаревший метод, с плохую воспроизводимостью, с “большой” затратой времени необходимого для выполнения теста, с возможным образованием рубцов. Показывает время образование мягкого тромба ( тромбоциты +чуть-чуть коагуляция). Остается нормальным при снижении количества тромбоцитов до 100*10 9 /л. На результат влияет: температуру кожи, толщина кожи, возраст, место прокола и множество других факторов. Норма: 2- 3 мин. Показывает только критическую гипокоагуляцию. Техника: прокол => засекаем время, бумажку к ране, кровь остановилась=> останавливаем таймер. Используется в ситауциях когда ничего нет: Военное время, районные и не только больницы
Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010 После механического воздействия на капилляры кожи (давление) у здорового человека не наступает каких- либо существенных изменений. При нарушении нормального состояния стенок капилляров они приобретают повышенную ломкость, и после механического воздействия на месте давления возникают многочисленные петехии или кровоподтек. Кровоподтеки после в/м и п/к иньекций ( БЕЗ АНТИКОАГУЛЯНТОВ!!! ). Показывает только гипокоагуляцию. Используется в ситауциях когда ничего нет: Военное время, районные и не только больницы
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Плазма пациента + ТФ + Са 2+ = время в секундах, необходимое для образования сгустка. “Внешний” + “общий” путь Фибриноген, II (k), V, VII (k), X (k) для мониторинга антикоагуляции с помощью антагонистов витамина К (АВК), таких как варфарин. Реактив ТФ, полученный из животных или рекомбинантных источников, может различаться по своей способности связывать фактор VII и инициировать коагуляцию, что ограничивает межлабораторные сравнения. ПТ более чувствителен при обнаружении снижения факторов VII и X, чем уровней фибриногена и факторов II и V; однако из- за различий в реагентах ТФ снижения уровня факторов до 40%- 50% могут не продлевать ПВ.
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Любое продление ПВ следует дополнительно оценивать с помощью исследований смешивания, чтобы определить, связана ли замедленное образование сгустков с дефицитом фактора свертывания крови или с антикоагулянтами (например, антифосфолипидными антителами, продуктами распада фибрина). Исследование смешивания проводят путем смешивания образца плазмы пациента с «нормальной» донорской плазмой. В случае дефицита фактора свертывания время до образования сгустка изменяется, тогда как время до образования сгустка не изменяется в присутствии антикоагулянтов.
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 1) Международное Нормализованное Отношение (МНО): ПВ стандарт - среднее нескольких нормальных образцов был утвержден как стандарт. Реактивы ТФ тестируются на соответствие международному стандарту, и на основании результатов им присваивается международный индекс чувствительности (МИЧ). Введение МНО существенно сократило межлабораторные вариации.
Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010 Протромбиновый индекс: За рубежом не используется потому что не берет во внимание эффективность реагента ТФ. “Условная” норма, сверяйтесь с вашей лабораторией : ПВ = 12- 20с МНО = 0.8- 1.1 ПТИ = 80- 100% МНО 1.5 ≈ ПТИ 80% Тренд должен быть общий: Если ПВ↑ то МНО↑ ПТИ↓ Если ПВ↓ то МНО↓ ПТИ↑ Целевое МНО для людей на Варфарине: 2- 3
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 XI=>XIa Показывает гипокоагуляцию: в следствии дефицита Витамин К зависимых факторов свертывания или присутсвия антикоагулянтов. Мониторинг Варфарина. Не являются прямыми маркерами гиперкоагуляции!!!
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (каолин- кефалиновое время): Плазма пациента + фосфолипид+Сa 2+ +активатором внутреннего пути коагуляции (например, целитом, каолином, кремнеземом или эллаговой кислотой) = время в секундах, необходимое для образования сгустка. “Внутренний” + “общий” путь АЧТВ более чувствительно к дефициту факторов VIII и IX, чем к другим факторам внутреннего и общего путей. Используется для мониторинга антикоагуляции с помощью гепарина.
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 В большинстве случаев АЧТВ чувствителен к снижении уровней фактора свертывания крови ниже 30–40% от нормы; однако реагенты АЧТВ различаются по своей чувствительности к концентрациям факторов, в некоторых случаях АЧТВ не удлиниться пока уровни факторов не упадут ниже 15%. Кроме того, поскольку не существует эталонного стандартного реагента для определения АЧТВ, аналогичного МНО для ПВ, значения АЧТВ нельзя сравнивать между лабораториями.
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Факторы, специфичные для пациента, влияющие на реакцию на гепарин, включают возраст, вес, внутрисосудистый объем и концентрацию АТ, кофактора гепарина II, и других гепаринсвязывающих белков Таким образом, пациенты испытывают сильно различающиеся антикоагулянтные реакции на одинаковые дозы гепарина в зависимости от веса. В ситуациях, когда терапия гепарином должна быть начата у пациентов с исходным удлинением АЧТВ (волчаночный антикоагулянт), необходимо использовать альтернативные тесты, такие как определение активности анти- фактора Ха или измерение уровня гепарина. “Условная” норма: 25- 37с
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 AT3 +гепарин XIIa XI=>XIa Показывает гипокоагуляцию: Мониторинг НФГ. Так же может использоваться как непрямой маркер гиперкоагуляции!!!
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Плазма пациента + реагент фактора Ха + искусственным субстратом, который высвобождает колориметрический сигнал после расщепления фактора Ха, тем самым обеспечивая функциональную оценку антикоагулянтного эффекта. На значения АЧТВ могут влиять некоторые факторы пациента, такие как дефицит факторов свертывания крови, и присутствие волчаночного антикоагулянта, на измерение эффекта гепарина при Анти- Ха эти переменные не влияют. Анти- Ха можно использовать для измерения эффекта других антикоагулянтов, таких как НМГ, фондапаринукс и ингибиторы фактора Ха. Как и в случае с анализом АЧТВ, тест на анти- фактор Ха не имеет адекватной стандартизации, а уровни активности варьируются в зависимости от типа используемого анализа и анализируемой популяции пациентов.
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +Ca 2+ +PL I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa XI=>XIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Показывает гипокоагуляцию: Мониторинг НФГ, НМГ, Ингибиторы Ха.
Упрощенная техника: 1- 2 мл крови в стеклянную пробирку включают таймер, далее выдерживаетпри температуре 37 градусов (обычно в руке), покачивая на 60- 70 град, как только образовался сгусток, таймер отключают. Норма: 5- 7 минут. Покажет гипер- и гипо- каогуляцию. Активация внутреннего пути через 12 фактор. Используется в ситауциях когда ничего нет: Военное время, районные и не только больницы Тест не пригоден для контроля за заместительной терапией и предоперационной подготовки больных гемофилией, поскольку нормализуется уже при 4% содержании VIII и IX факторов в плазме, тогда как надежный гемостаз обеспечивается лишь при повышении уровня этих факторов более 25- 30%. Используется для мониторинга антикоагуляции с помощью гепарина ( в среднем 10- 12 минут). Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010
Активированное время свертывания крови (ACT), описанное Хаттерсли в 1966 году как вариант времени свертывания цельной крови по Ли-Уайту, использует инициатор контактной активации (целит или каолин, апротинин), для ускорения образования сгустков и сокращения времени анализа. Современный метод автоматизирован, но принцип тотже. АСТ = 80- 120 с, АИК = 400- 500 с, ЭКМО/ГДФ = 200- 300с Ограничения мониторинга ACT включают недостаточную чувствительность при низких концентрациях гепарина и плохую воспроизводимость. Дополнительные ограничения ACT включают искусственное пролонгирование результатов при гемодилюции или гипотермии, а значения за пределами 600 секунд превышают диапазон линейного ответа для анализа. Покажет гипер- и гипо- каогуляцию. Miller's Anesthesia 9th edition 2020
Протеин С (70- 140%) и S, Волчаночный антикоагулянт (антифосфолипидный синдром) АТ3 =75- 90%. По мере снижения в плазме концентрации антитромбина ІІІ противосвертывающее действие гепарина все более и более ослабляется, становясь вообще малозаметным при концентрации антитромбина ниже 15- 30% нормы. Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +Ca 2+ +PL I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa C +S +S Волчаночный антикоагулянт XI=>XIa
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 AT3 +гепарин XIIa XI=>XIa
“Условная норма”: 2,0- 4,0 г/л Минимальная гемостатическая концентрация фибриногена - 0,8- 1,0 г/л.; Синтезируется в печени Гипофибриногенемия: Нарушение синтеза фибриногена – при болезнях печени. Коагулопатия потребления Гиперфибриногенемия: Многие острые и затяжные воспалительные, иммунные и деструктивные процессы (пневмонии, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, инфаркт миокарда и др.) Беременность. Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010 Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 октября 2020 года № ҚР ДСМ - 140/2020.
В результате увеличения концентрации фибриногена в крови резко увеличивается СОЭ, вязкость крови, но не усиливается гемокоагуляция. Однако тромбы, образуемые в крови с высоким содержанием фибриногена значительно плотнее, чем в крови здорового человека. Уменьшение покажет расход фибриногена или недостаточноость его синтеза что может быть при => гиперкоагуляции/ нормокоагуляции/ гипокоагуляции. Увелеченние восполение. ТВ: Плазма пациента + IIa => время в секундах, необходимое для образования сгустка. Показывает фибиринолиз!!! Увеличивается при гиперфибриногенемии, при присутсвии антикоагулянтов. “Условная норма”:12- 14с Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010
Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010 Кровь после теста свертывания по Ли- Уайту продолжают держать при 37 градусах, в какой- то момент времени количество сыворотки начинает увеличиваться, а объем сгустка начинает уменьшаться, это начало спонтанного фибринолиза. Норма: 15- 20 минут. Покажет фибринолиз. Механизмы вермени свертыванния по Ли- Уайту и Время спонтанного лизиса сгустка лежат в основе ТЭГ.
D- димеры – специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков. Концентрация D- димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. D- димеры – показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин- мономеры. Физиологически протекающей беременности в системе гемостаза происходят компенсаторно- приспособительные изменения, в связи с чем уровень D- димера постепенно возрастает и к моменту родов может превышать исходный в 3- 4 раза. Значительное повышение уровня D- димера наблюдается у женщин с патологически протекающими беременностью и родами (привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка плаценты). Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010
Повышение уровня D- димеров в крови определяется при возникновении венозных тромбозов, атеротромбозе, тромбоэмболии легочной артерии, ДВС- синдроме, после операций, особенно при большом операционном поле и других состояниях с повышенным образованием фибрина. Поэтому более важной для исключения диагноза тромбоза является отрицательная диагностическая значимость теста. D- димеры достаточно долго циркулируют в крови, время их полувыведения составляет более 24 ч, повышение D- димеров может персистировать в течение нескольких недель после острого тромбоза. Интерпретация основных лабораторных показателей, под редакцией Чурсина В.В, 2010
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +Ca 2+ +PL I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Плазминоген => Плазмин Сосудистый эндотелий (Урокиназа, тканевой активатор плазминогена) XIIa, калликреин ПДФ (Слабые антикоагулянты) XI=>XIa
Коагуляция: АЧТВ время свертывания АСТ Витамин К- зависимые факторы: ПВ ПТИ МНО Показатели фибринолиза: ТВ Фибриноген Д- димер Тромбоциты Сa 2+ Температура тела Оценивать надо комплексно
Коагуляция: АЧТВ - 20.3 Витамин К- зависимые факторы: ПВ- 10.2 ПТИ- 121.2 МНО- 0.90 Показатели фибринолиза: ТВ- 15.8 Фибриноген- 2.10 Тромбоциты : 155 Коагуляция: АЧТВ - 38.3 Витамин К- зависимые факторы: ПВ- 14.4 ПТИ- 66.3 МНО- 1.31 Показатели фибринолиза: ТВ- 16.3 Фибриноген- 2.4 Д- димер -1.34 Тромбоциты : 180 Задачки
Цвет Антикоагулянт Фракция крови Наиболее частое применение Цитрат (связывает кальций) Плазма Коагулограмма ЭДТА (связывает кальций) Цельная кровь ОАК +/- Сыворотка БХ Гепарин Плазма КЩС, кросс- матч Часто применяемые пробирки Чем отличается сыворотка от плазмы?
Книги: Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Для углубленного изучения - 40-
Q & A
