Опухоли у детей дизонтогенетического происхождения, т.е. возникают на почве ненормального развития или неправильной закладки отдельных клеточных элементов в эмбриональном периоде. Теория Конгейма (1882 г): дизонтогенетическая – врожденное смещение зачатков тех или иных тканей.
Новообразования у детей составляют от 12,4 до 21,7 % случаев. Опухоли полости рта составляют 5% всех опухолей детского возраста. В детском возрасте преобладают доброкачественные опухоли и опухолевидные процессы и составляют 90%. Преобладают опухоли мягких тканей лица, органов полости рта и шеи и составляют 60% случаев. Опухоли лицевых костей встречаются в 40% случаев. Злокачественные опухоли ЧЛО составляют 9 - 10%. Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей равно 10:1.
Проявляются в возрасте до 5 лет; Сочетаются с пороками развития других органов; Преобладают соединительнотканные образования; Половая предрасположенность опухолей; Наследственность; Спонтанная регрессия (8 -10%); Инфильтративный рост; Растут пропорционально росту ребенка; Низкодифференцированные ткани; Проявления по периодам жизни; Травма и пубертатный период способствуют росту.
1.Капиллярная: плоская, гипертрофическая; 2. Кавернозная: ограниченная, диффузная; 3. Ветвистая; 4. Комбинированная; 5. Смешанная; 6. Телеангиоэктазия.
Поражены области: щечная, околоушная, шейная, мочка ушной раковины
Внешний вид Изменения в полости рта
1.Криодеструкция; 2.Электрокоагуляция; 3. Лучевая терапия; 4.Склерозирующая терапия ( Ю.Бернадский, В.Агапов, М.Неволин, И.Горбушина); 5.Рентгеноваскулярная эмболизация (сферический и цилиндрический гидрогель); 6. Локальная гипертермия (СВЧ поле); 7. Гормональная терапия; 8. Лазерное выпаривание (метод селективного фототермолиза ); 9. Хирургическое.
Статистика: лимфангиомы составляют 5-10 % всех доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области у детей. Выявляются чаще в возрасте до 1 года. Излюбленная локализация - мягкие ткани лица, шеи и языка. Лимфангиома ( lymphangioma ) - опухоль дизэмбриогенетического происхождения, развивающаяся из лимфатических сосудов.
1. По этиологии: - врожденные; - приобретенные ( лимфокисты ). 2. По строению: - капиллярные; - кистозные и поликистозные. 3. По распространенности: - локальные; - диффузные. 4. По влиянию на близлежащие ткани и органы: - с нарушением функции; - без нарушения функции; - без деформации тканей челюстно-лицевой области; - с выраженной деформацией тканей челюстно-лицевой области.
1.По гистологическому строению: капиллярная, кавернозная, кистозная, смешанная 2.По характеру роста: ограниченная, диффузная, поверхностная, глубокая.
Лимфангиомы способны воспаляться. Воспаление носит рецидивирующий характер; 2. При воспалении симптом « зыбления »; 3. Вторичная деформация костей лица, развивающаяся вследствие длительного давления на челюстные кости. 4. Патогномоничным симптомом для лимфангиомы – наличие пузырьков на слизистой оболочки (симптом рыбьих икринок)
Гемангиома (присутствие окраски кожи); Врожденные боковые кисты шеи (локализуются глубоко в сонном треугольнике шеи, содержат пунктат – густая белая жидкость; Дермоидная киста дна полости рта; Срединная киста шеи (интимно связана с телом подъязычной кости); Ретенционная киста подъязычной слюнной железы (в пунктате – слюна); Нейрофиброматоз (у детей 3-4 лет наблюдаются пигментные пятна на коже); Синдром Мелькерсона - Розенталя – отек верхней губы, паралич лицевого нерва, складчатый язык); В стадии обострения с острыми воспалительными процессами.
Основной метод лечения лимфангиом в детском возрасте – хирургический Большинство больных нуждаются в комплексном лечении: Наблюдение; санация полости рта, рото - и носоглотки ( тонзиллэктомия и аденотомия ); консервативное лечение при воспалении; ортодонтическое ; логотерапия.
Тяжелое системное врожденное заболевание, характеризующееся развитием в подкожной жировой клетчатке множественных нейрофибром, гемангиом и лимфангиом. Выявляются расстройства эндокринной и вегетативной систем. Этиология не выяснена. Наиболее признанной является теория, согласно которой нейрофиброматоз это следствие неправильного эмбрионального формирования зародышевых листков экто- и мезодермы. Поражается нервная система кожи, пациенты умственно или физически неполноценны. Появляются глиомы, пигментация кожи после 4 – 5 лет. Макродентия, слизистая оболочка рта лаковая, желтоватой окраски. Парез лицевого нерва, опухолевые узлы по ходу нервных волокон.
Лимфангиома Гемангиома Синдром Олбрайта Лечение нейрофиброматоза – хирургическое. Иссечение патологически измененных тканей у детей после 12 – 14 лет. При обширных поражениях хирургическое лечение малоэффективно.
Фиброматоз. Эпулис ( фиброматозный, ангиоматозный, гигантоклеточный) Фиброматоз в полости рта проявляется как диффузное разрастание десневых сосочков. Встречается редко и наблюдается у лиц молодого возраста. Клинически проявляется валикообразным утолщением десны альвеолярного отростка. Возможно распространение на коронки зубов. Поверхность может быть дольчатой, папилломатозной, чаще гладкой, цвет слизистой оболочки не изменен. При пальпации участки фиброматоза плотноэластической консистенции, безболезненные. На рентгенограмме определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка.
Иссечение участков фиброматоза с помощью лазерного луча.
Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолевидные образования ( фиброматозный и ангиоматозный эпулиды) Причиной развития эпулида является травма коронкой, пломбой, при нарушении прикуса Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, неправильной формы с четкими границами на широком основании. Локализуется на десне чаще с вестибулярной стороны.
Послеоперационный струп
Виды опухоли: литическая ; ячеистая. Формы опухоли: центральная; периферическая. Локализация: на верхней челюсти – премоляры ; на нижней челюсти - премоляры и моляры. Литическая форма чаще у детей дошкольного и младшего школьного возраста, ведущий симптом – болевой. Ячеистая форма встречается у детей школьного возраста и характеризуется веретенообразным вздутием челюсти. Дифференциальная диагностика: остеогенная саркома, Юинга, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, хондрома, аневризмальная костная киста, амелобластома.
Различают мягкую и твердую одонтомы. Твердая одонтома делится на: классификация одонтом: Простая – состоит из одного зубного зачатка с хаотично расположенными тканями зуба: эмалью, дентином, цементом. Сложная – состоящая из конгломерата зубов и других твердых тканей. Составная – состоит из отдельных зачатков зубов или рудиментов отдельных зубов. Мягкая одонтома состоит из соединительнотканной стромы, в которой находятся островки или полоски эпителия. Рентгенологически напоминает одонтогенную кисту. Лечение хирургическое, возможна малигнизация.
Встречается в возрасте от 4 до 25 лет, пик заболеваемости выпадает на возраст 13 лет. Саркома может имитировать заболевание острого одонтогенного остеомиелита. Повышается температура тела до 40 С. Волнообразное течение заболевания. Дает метастазы в отдаленные лимфатические узлы, легкие, кости позвоночника, череп, ребра.
Возраст колеблется от 9 и до старости. Поражаются как трубчатые кости, так и плоские. От момента появления первых симптомов опухоли и до обращения к врачу проходит 2,8 месяца. Метастазы появляются быстро еще до клинических проявлений. Диагностика злокачественных опухолей часто затруднена и заключительный диагноз ставят на основании морфологии, а также при окраске на гликоген, которая положительная при саркоме Юинга и отрицательная при ретикулосаркоме.
Морфология иногда не подтверждает диагноз из-за низкой возрастной дифференцировки клеток.
Основные рентгенологические симптомы злокачественных новообразований: бесструктурный очаг деструкции костной ткани; игольчатый или спикулообразный периостит.
Пациентка 34 лет, обратилась с жалобами на опухолевидное образование альвеолярного отростка верхней челюсти справа. При обследовании были выявлены симптомы злокачественного образования. Послеоперационный дефект верхней челюсти. Составьте план реабилитационных мероприятий.
Основным методом лечения первичных злокачественных опухолей является комплексный – сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией и химиотерапией. Последовательность их проведения определяется характером опухоли: ее гистологическим строением, размером, степенью распространенности основного очага и наличием метастазов. В обязанности стоматолога поликлиники входит быстрая ориентация стационарного лечения ребенка со злокачественной опухолью и направление его в онкологию. Операции по поводу злокачественных опухолей должны быть максимально радикальными, поэтому производят обширные резекции челюстей в пределах здоровых тканей. После радикального удаления опухоли мягких тканей у ребенка возможна первичная пластика. После удаления костной опухоли учитывают (рецидив, метастазы, лучевой некроз), поэтому вопрос об осуществлении отсроченной костной пластики решают не менее чем через 1,5-2 года.
Тератома – опухолевидный порок развития и истинная опухоль на основе этого порока – И.В.Давыдовский (1969). По морфологической структуре А.И.Абрикосов, А.И.Струков (1953) различают три типа тератом: Гистоидные тератомы, состоящие из какой – нибудь одной ткани. К ним относят: хондромы, эпидермоиды, встречающиеся в коже. Органоидные тератомы: состоящие из нескольких тканей. В эту группу входят дермоидные кисты, врожденные кисты лица и шеи. Организмоидные тератомы ( эмбриомы ): включающие различные ткани и даже зачатки целых органов.
Этиология – образуются из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который образуется у 3-5 недельного эмбриона при развитии щитовидной железы. Срединные кисты шеи возникают на любом уровне щитовидно-язычного протока – от слепого отверстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. Характерным клиническим симптомом при срединной кисте шеи является смещение кисты при глотании вместе с подъязычной костью. Свищи образуются сразу после рождения ребенка, проходя стадию кисты. На основании клинической картины и результатов исследования (зондирование свища, контрастная рентгенограмма) проводят диагностику срединных кист и свищей шеи.
Эпигнатус представляет собой тератому, развивающуюся из полости рта и носоглотки. Эпигнатус встречается достаточно редко. Обычно исходит из твердого неба или верхней челюсти. Прорастает в полость носа, черепа. Локализуется по боковой поверхности мягкого неба (15,4%) и в области корня языка (11,6%). Диагноз устанавливается только после родов на основании результатов гистологического исследования. Тератома
Эпигнатус, прорастая в полость черепа дифференцируют с внутричерепными опухолями. Тератома
Тератома. Дифференцируют с опухолями
УЗИ плода. Обнаружена плюс ткань, прорастающая из полости рта.
Перед операцией проводят окрашивание тканей свищевого хода метиленовым синим или другим красителем т.к. ткани стенок свища не отличаются от тонких фасциальных слоев. Кисту, как и свищ вылущивают до слепого отверстия языка с резекцией тела подъязычной кости.
Боковые кисты являются остатками шейной пазухи. Они локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы между внутренней и наружной сонными артериями. Боковые свищи могут быть полными и неполными (наружными и внутренними). Наружные боковые свищи шеи являются следствием аномального развития второй и третьей жаберных щелей, которые остаются соединенными с поверхностью шеи. Внутренние свищи формируются очень редко. Наружные открываются у края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи, внутренние - на нёбно-глоточной дужке у основания нёбных миндалин.
Клинически проявляют себя как небольшие в виде точки изьяны кожи по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, со скудными слизистыми прозрачными выделениями. При закупорке свища он может нагнаиваться. Для выявления свищевого хода необходимо провести его зондирование и фистулографию. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим специфическим и неспецифическим лимфаденитом шеи, дермоидными кистами, опухолями слюнных желез, мигрирующей гранулёмой подчелюстной области, лимфо - и ретикулосаркомами шеи, срединными кистами и свищами шеи, кистами щитовидной железы.
Кисты (дермоиды) относятся к фиброэпителиальным образованиям или органоидным тератомам. Эти опухоли развиваются в виде кист, стенка которых состоит из соединительной ткани, которая с наружной стороны гладкая, с внутренней - шероховатая. Внутренний слой похож по строению на кожу. Он состоит из надкожицы, многослойного эпителия, содержит сальные и потовые железы, волосы, жировые включения. Локализация Дермоиды отличаются вполне определенной локализацией. Они располагаются в тех местах, где в эмбриональном периоде находились щели и борозды либо где закрывались углубления эктодермы или отшнуровывались кожные зачатки. Наиболее характерной локализацией дермоидов являются верхний или внутренний край глазницы, волосистая часть головы, височная область, область рукоятки грудины и дно полости рта.
Лечение дермоидов только хирургическое. Образование иссекают полностью в пределах здоровых тканей. Операции проводятся амбулаторно. Операция может выполняться под местной анастезией, что занимает 10-15 минут. Дермоидные кисты - это плотные образования округлой формы с четкими границами, не спаянные с кожей. В области дна рта он находится часто между подбородочно-язычковыми мышцами. Величина дермоидов колеблется от 0,5 до 4 см. Дермоид часто приходится дифференцировать от атеромы. Основное отличие: атерома всегда спаяна с кожей и более мягкая. При внешнем осмотре дермоид также следует отличать от других опухолеподобных образований ( гигрома, липома, жировик, фиброма).
Киста, содержащая волосы, волосяные фолликулы и сальные железы; обычно развивается в местах соединения развивающихся участков тела эмбриона. Иногда появление дермоидной кисты бывает связано с травмой.
Хирургическое. При кисте оно предусматривает удаление новообразования вместе с оболочкой. При свище - иссечение его хода. Обычно боковые кисты и свищи не относят к заболеваниям челюстно-лицевой области, поэтому их лечение чаще проводят общие детские хирурги.
Эпидермальная киста — киста кожи, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием, а содержимое представлено роговыми чешуйками. Встречается в любом возрасте, локализуется преимущественно на голове, туловище и верхних конечностях. Макроскопически представляет собой опухолевидное образование округлой формы, мягкой консистенции размером от 5 до 40 мм в диаметре и более. Кожа над кистой не собирается в складку, в случае присоединения вторичной инфекции может быть гиперемирована.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных гистологического исследования. Дифференциальный диагноз проводят с атеромой — ретенционной кистой сальной железы, которая развивается вследствие закупорки наружного отверстия выводного протока этой железы. Атеромы встречаются на участках кожи, богатых сальными железами (волосистая часть головы, лицо, шея и область копчика). Рост атеромы медленный, она покрыта нормальной кожей (с ней фиксирована), часто нагнаивается. Внутренняя поверхность атеромы выстлана плоским эпителием, в полости ее содержатся детрит, ороговевшие клетки эпидермиса, капли жира, кристаллы холестерина. Эпидермоидную кисту следует также отличать от дермоидных кист, которые имеют плотную консистенцию и шаровидную форму, а при гистологическом исследовании в них обнаруживают выстилку из многослойного плоского эпителия с придатками.
Порок развития кости близкий к истинным опухолям. В основе заболевания лежит «отклонение функций остеобластической мезенхимы. Остеобластическая мезенхима создает кость незаконченного строения». Фиброзная дисплазия является болезнью детского и юношеского возраста. Определенной локализации в челюстных костях не имеет. Формы: монооссальная фиброзная дисплазия; полиоссальная фиброзная дисплазия; По характеру изменений в кости: очаговая; диффузная.
Особенности проявления херувизма : Семейно – наследственный характер Симметричное поражение костей лица Бурный рост в период 9 – 12 лет С наступлением половой зрелости процесс стабилизируется. К 40 годам проявления заболевания исчезают. На рентгенограмме имеются множественные кистозные просветления, кость вздута, истончена, но кортикальная пластинка нигде не прерывается. Нарушение зубообразования и прорезывания зубов, гиподентия.
Характеризуется триадой симптомов: Раннее половое созревание Интенсивная пигментация кожи Рассеянные очаги разряжения костной ткани Большинство авторов рассматривают синдром Олбрайта как одну из форм фиброзной остеодистрофии, имеющей своеобразную клинико-рентгенологическую картину и сопровождается эндокринными нарушениями.
Пигментация на коже спины Симметричное увеличение верхней челюсти
Ортопантомограмма Деформация верхней челюсти
Одонтогенная киста (образование полости); Остеобластокластома (истинное поражение костной ткани); Остеогенная саркома (гистологическое исследование); Эозинофильная гранулема (гистологическое исследование); Паратиреоидная остеодистрофия (аденома паращитовидной железы); Болезнь Педжета (чаще у взрослых пациентов) в виде гиперостоза.
Лечение только хирургическое. Рентгенологическое лечение может вызвать озлокачествление. При очаговой форме – выскабливание ( экскохлеация ) с иссечением прилежащих участков кости. При диффузной форме – резекция пораженного участка кости. При херувизме – к оперативному вмешательству прибегают только в случае обезображивания лица или функциональных нарушениях. Прогноз и лечение каждой формы фиброзной дисплазии должен быть индивидуальный.
Это доброкачественная опухоль кожи, развивающаяся из волокнистой соединительной ткани. Может локализоваться на любом участке кожи челюстно-лицевой области и шеи. Различают следующие виды фибром: твердая — состоит из веретенообразных клеток типа фибробластов или фиброцитов и большого количества коллагеновых волокон; мягкая — содержит помимо волокнистой соединительной ткани элементы жировой ткани; ангиофиброма "— состоит из сосудистого и волокнистого соединительнотканного компонентов; дерматофиброма ( гистио-цитома ) — содержит коллагеновые волокна, фибробласты, фиброциты и гистиоциты; папиллярная фиброма ( фибропапиллома ) — напоминает папиллому. Клинически фиброма кожи представляет собой безболезненную опухоль плотной или мягкой консистенции находящуюся в толще кожи, но выступающую над ее поверхностью. Образование ограничено подвижное, имеет цвет нормальной кожи, розовой или коричневатой окраски.
