Дорофеева Ю. И. Ассистент кафедры ЛОР болезней КубГМУ «МБУЗ КГК БСМП» 16.02.2021 * ЛОР- студенческий научный кружок *
Актуальность проблемы: Необходимость отличия неосложненный риносинусит от осложненного бактериального ОРС с орбитальными осложнениями, последнее требует применения противомикробных препаратов и хирургического вмешательства. Оптимальная стратегия лечения остаётся спорной Решение проблемы- разработка единых алгоритмов диагностики и ведения данных пациентов.
Близкое расположение околоносовых пазух и орбиты. Тонкая lamina papyracea (« бумажной пла c тинкой ») отделяющая полость носа от орбиты- имеющая множество тонких кровеносных сосудов, которые способствуют активному и быстрому распространению инфекции в орбиту. 3
Бактерии - наиболее часто выявляемыми возбудителями являются золотистый стафилококк и стрептококки Haemophilus influenzae типа b - явлется редкостью в связи с широким использованием вакцины Hib Анаэробы такие как Eikenella corrodens Fusobacterium и Peptostreptococcus а также грамотрицательные палочки, такие как Pseudomonas aeruginosa Клебсиелла и Морганелла Некоторые случаи орбитального целлюлита являются полимикробными, часто с сочетанием аэробных и анаэробных бактерий
5 Группа I пресептальный целлюлит Группа II отек клетчатки орбиты Группа III субпериостальный абсцесс Группа IV абсцесс орбиты Группа V тромбоз кавернозного синуса Классификация Chandler 1 2 3 4 5
Клиника Пресептальный целлюлит Орбитальный целлюлит Отек век с эритемой и без Да Да Боль и чувствительность в глазах Может быть Да, может вызывать глубокую боль в глазах Боль при движении Нет Да Птоз Нет Обычно, может быть незаметным Офтальмоплегия +/- диплопия Нет Может быть Нарушения зрения Нет Может быть Хемоз Редко Может быть Высокая температура Может быть Обычно присутствует Лейкоцитоз Может быть Обычно присутствует Orbital cellulitis Authors: Christopher Gappy, MDSteven M Archer, MDMichael Barza, MD Section Editors: Morven S Edwards, MDMarlene L Durand, MDDeborah S Jacobs, MD Deputy Editor: Allyson Bloom, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2020. | This topic last updated: Feb 18, 2020. 6
Группа 1 отек клетчатки орбиты и век Группа 2 диффузное негнойное воспаление клетчатки орбиты и век Группа 3 остеопериостит орбиты Группа 4 абсцесс века Группа 5 свищ века и орбитальной стенки Группа 6 субпериостальный абсцесс Группа 7 ретробульбарный абсцесс Группа 8 флегмона орбиты Группа 9 тромбоз вен клетчатки орбиты, кавернозного синуса Классификация Б.Ю. Шеврыгина 7
КЛИНИКА воспалительный отек век глаза подвижны в полном объёме инфильтрации клетчатки нет Чаще поражается верхнее веко. Отек может быть настолько сильным, что глаза полностью закрываются. 8
КЛИНИКА - отек век -экзофтальм -диплопия -зрение не нарушено У взрослых заболевание может протекать с минимальными явлениями общей интоксикации, может наблюдаться субфебрильная температура Важно отметить медленный регресс орбитальных проявлений при диффузном негнойном воспалении клетчатки. 9
ПРОСТОЙ - гиперемия и серозно-клеточная инфильтрация надкостницы, чаще при катаральных воспалениях в ОНП ГНОЙНЫЙ – серозно- клеточная инфильтрация переходит в гнойную КЛИНИКА -отек параорбитальной и ретробульбарной клетчатки - небольшой экзофтальм -умеренно выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры до 38С -головная боль 10
Клиника: - резко отечное, гиперемированное веко с участком флюктуации - выраженная общей реакцией организма- интоксикацией - повышение температуры тела до 38-39С. -выраженный болевой синдром- боль в области века и при движении глаза. -экзофтальма нет. -конъюнктива отечная и гиперемированная. 11
При самостоятельном опорожнении абсцесса- образуется свищевой ход- заканчивающимся свищем в коже века. Клиника: -резко отечное, гиперемированное веко с участком флюктуации -выраженная общая реакция организма, интоксикация, повышением температуры тела до 38-39С. -выраженный болевой синдром -боль в области века, при движении глаза -экзофтальма нет -конъюнктива отечная и гиперемированная 12
Клиника: -экзофтальм -отек век -возможно нарушение подвижности глаза и снижение остроты зрения - выраженная общая реакция организма- интоксикацией. -повышением температуры тела до 38С -выраженная головной боль 13
Клиника - резко выраженная общая реакция организма, явления интоксикации - высокая температура тела 38-39 С, - ознобы - выраженные изменения воспалительного характера в крови (ОАК, СРБ) -выраженный экзофтальм -ограничение подвижности глазного яблока 14
КЛИНИКА - веки плотные, резко отечные, гиперемированные, расширение их затруднено -резкий хемоз конъюнктивы (ущемление ее в глазной щели) -экзофтальм -ограничение подвижности глазного яблока или оно полностью неподвижно. -зрение значительно снижается, вплоть до светоощущения (как результат развития неврита зрительно нерва, тромбоза центральной вены сетчатки). 15
КЛИНИКА -веки плотные, резко отечные, гиперемированные, расширение их затруднено -резкий хемоз конъюнктивы (ущемление ее в глазной щели) -экзофтальм -ограничение подвижности глазного яблока или оно полностью неподвижно -зрение значительно снижается, вплоть до светоощущения (как результат развития неврита зрительно нерва, тромбоза центральной вены сетчатки). 16
Клиника - симптомы общесептического характера- интермитирующая лихорадка, с потрясающими ознобами, проливными потами при общем крайне тяжелом состоянии больного -экзофтальм, отек век и конъюнктивы. -движения глазного яблока- ограничены- вследствие отека клетчатки Эти явления развиваются в результате застойных явлений, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. По этой же причине возникают кровоизлияния в клетчатке, застойный сосок последующим невритом зрительного нерва. 17
Клиника -симптомы общесептического характера- интермитирующая лихорадка, с потрясающими ознобами, проливными потами при общем крайне тяжелом состоянии больного -экзофтальм, отек век и конъюнктивы -движения глазного яблока- ограничены- вследствие отека клетчатки 18
19 Стационарная помощь динамическое наблюдение каждые 4 часа – реже если есть улучшение – 1 раз в день консультация ЛОР врача консультация офтальмолога –оценка экстраокулярные движения и остроту зрения, а также оценить проптоз проведение общеклинических исследований проведение КТ и/или МРТ консультация нейрохирурга- при развитии внутричерепных осложнений консультация микробиолога
● Проптоз ●Ограничение движений глаз ●Боль при движениях глаз ●Двоения в глазах ●Снижение зрения ●Относительный афферентный зрачковый дефект ●Отек, выходящий за пределы века ●Признаки или симптомы поражения ЦНС ●Невозможность полностью обследовать пациента (обычно пациенты младше одного года) ●Пациенты, у которых не наблюдается улучшения в течение 24-48 часов после начала соответствующей терапии Orbital cellulitis Authors: Christopher Gappy, MDSteven M Archer, MDMichael Barza, MD Section Editors: Morven S Edwards, MDMarlene L Durand, MDDeborah S Jacobs, MD Deputy Editor: Allyson Bloom, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2020. | This topic last updated: Feb 18, 2020.
Схемы лечения являются эмпирическими, для борьбы с наиболее распространёнными патогенами. Выбор терапии направлен на: - s.aureus - s.pneumonia - Грамм отрицательную флору При развитии внутричерепных осложнений – в схему включаются препараты направленные на анаэробную флору. 21
Анаэробная флора Ванкомицин (от40-60мг/кг)+ цефтриаксон (50мг/кг) ( цефатоксим ) Метронидазол (30мг/кг) * Всем пациентам с хроническим риносинуситом и наличие одонтогенного источника Orbital cellulitis Authors: Christopher Gappy, MDSteven M Archer, MDMichael Barza, MD Section Editors: Morven S Edwards, MDMarlene L Durand, MDDeborah S Jacobs, MD Deputy Editor: Allyson Bloom, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2020. | This topic last updated: Feb 18, 2020. 22 Ампициилин сульбактам и пиперациллин - тазобактам - не проникают через ЦНС- ограничены в использовании в начальной терапии. ПРИ НАЛИЧИИ АЛЛЕРГИИ НА ПЕНИЦИЛЛИНЫ И/ИЛИ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Комбинация ванкомицина и фторхинолонов ( в сочетании метронидазолом – по показаниям) Продолжительность терапии- пока все признаки орбитальных осложнений не разрешены. Средний курс терапии от 2 до 3 недель.
1. Пациенты с плохой реакцией на лечение АБ NB! Ухудшение зрения, изменения зрачков 2. При выявлении ренгенологически абсцессов, особенно более 10 мм. 3. Если клинические данные или КТ не показывают улучшения в течении 24-48 чесов 4. Наличие деструкции стенок в следствии риносинусита Orbital cellulitis Authors: Christopher Gappy, MDSteven M Archer, MDMichael Barza, MD Section Editors: Morven S Edwards, MDMarlene L Durand, MDDeborah S Jacobs, MD Deputy Editor: Allyson Bloom, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2020. | This topic last updated: Feb 18, 2020. 23
Есть исследование указывающие на эффективность проведения вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекции. Pena et al. отмечали, что к 2003 году в США после недавно введенная пневмококковая вакцинация у детей, возбудитель Streptococcus pneumoniae очень редко обнаруживается при синусогенных орбитальных осложнениях. При проведении исследования у таких пациентов выделяется золотистый стафилококк, частично метициллин -устойчивые бактерии Аналогичное исследование провели после 2006 года в Германии проведение пневмококковой вакцинации для детей соответственно. Таким детям рекомендовалась антибактериальная терапия широкого спектра действия. Исторически сложилось так, что Haemophilus Influenzae до его прививки считался самым распространенным возбудителем синусогенных осложнений. После этого наиболее часто получаемые результаты микробиологического исследования у пациентов при орбитальных осложнениях стали различные виды стрептококков и стафилококков 24
25
