Офтальмопатология при общих заболеваниях
Сахарный диабет. Эпидемиология Заболеваемость СД В мире – 150 млн. человек В России – 10 млн. человек 0 100 200 300 400 1995 2010 2025 Количество, млн. чел.
Диабетическая ретинопатия Диабетическая катаракта Заболевания век и конъюнктивы – блефарит, блефароконъюнктивит, ячмень Заболевания роговицы – кератопатия, дегенерация Заболевания сосудистой оболочки – ирит, иридоциклит
Диабетическая ретинопатия 40 тыс. человек с ДР ежегодно теряют зрение
Структурно-функциональные изменения сосудов глазного дна Геморрагии Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) Экссудаты мягкие, твердые Ретинальные венозные аномалии Ретинальная неоваскуляризация (РНВ) Неоваскуляризация диска зрительного нерва (НВД) Фиброзная пролиферация Макулярный и распространенный отек сетчатки
Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки – эндотелиальные факторы ( sVCAM, эндотелин, NO, t-PA, фактор Виллебранда) Деформация стенки, неравномерность калибра, изменения диаметра Цифровой анализ состояния сосудов глазного дна (оценка глобальных сосудистых характеристик) 9параметров Структурно-функциональные изменения сосудов глазного дна
Микроаневризмы (МА) –возникают в результате потери перицитов и ослабления тонуса сосудистой стенки, локализуются вблизи зон ишемии МА ярко флюоресцируют при ФАГ и выявляются в > количестве, чем при офтальмоскопии
Геморрагии в средних слоях сетчатки имеют вид точек или пятен различного размера, ярко-красного цвета с четкими контурами Геморрагии в слое нервных волокон - вид штрихов или полос (пламеобразная конфигурация), вокруг ДЗН и ML радиальное расположение
Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) 2 теории: артериовенозные коллатерали интраретинальная неоваскуляризация (ИРНВ) ИРМА - происходят из венул, имеют размер расширенных ретинальных капилляров, «обрубленный» вид, форму петли, зигзага или шпильки
Мягкий экссудат (МЭ) - зоны острого нарушения кровообращения во внутренних слоях сетчатки в результате окклюзии капилляров «ватообразные» очаги
Ретинальные венозные аномалии четкообразность (локальное увеличение калибра), петлеобразование, редупликация венул
Ретинальная неоваскуляризация (РНВ) за пределами 1 диаметра ДЗН от него; сосуды по поверхности сетчатки (эпиретинальная); в 70% случаев развивается на месте ИРМА; имеет веерообразную конфигурацию (колесо телеги)
Неоваскуляризация диска зрительного нерва ( НВД) – в пределах 1 диаметра диска от него
Преретинальные геморрагии между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной СТ; имеют вид большого вытянутого овала или чаши с горизонтальным уровнем
Фиброзная пролиферация
Дополнительные факторы - уменьшение онкотического давления плазмы (гипоальбуминурия - протеинурия при нефропатии) увеличение капиллярного гидростатического давления (артериальная гипертензия) ухудшение венозного оттока (обструкция венул, сердечная недостаточность) Отек вследствие увеличения проницаемости ретинальных сосудов и ретинальная ишемия в результате неперфузии сетчатки
Твердый экссудат (ТЭ) - между наружным сетчатым и внутренним ядерным слоями сетчатки, состоит из липидов, фибрина, макрофагов и клеточных остатков ТЭ - желтовато-белые очаги точечные или более крупные; количество - от единичных депозитов до массивных отложений, кольцевидные (цирцинатные) отложения
М.Л. Краснова и М.Г. Марголиса, 1966 H.C. Zweng с соавт.,1977 F.L`Esperance, 1977 Л.А. Кацнельсона, 1979 В.П. Ивериели и Э.А. Чкония, 1980 Л.Т. Кашинцевой, 1980 Л.И. Балашевича и Г.И. Авербаха, 1980 Л.Н. Илькова, 1981 E. Kohner и M. Porta, 1991 В.Ф. Экгардта, 2001
непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР) - микроаневризмы, микрогеморрагии, мягкие и твердые экссудаты; препролиферативная диабетическая ретинопатия (ППДР) - дополнительно выявляются ИРМА, ретинальные венозные аномалии; пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) - наличие неоваскуляризации и фиброзной пролиферации. Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991), одобренная ВОЗ
Итоговая шкала тяжести ДР Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group ( ETDRS),1991 Интернациональная клиническая шкала тяжести ДР, разработанная Американской Академией офтальмологии, 2002 Модифицированная ETDRS система градуирования клинических признаков Airlie House (7 стандартных полей)
Нет ДР нет аномалий Начальная НПДР наличие МА Умеренная НПДР > чем только МА, но <, чем при тяжелой НПДР Тяжелая НПДР любые из следующих признаков при отсутствии ПДР: > 20 МГ в каждом из 4 кв-ов ; четкообразование в 2 и > квадрантах; выраженные ИРМА в 1 и > квадрантах ПДР один или > из следующих: неоваскуляризация, преретинальные и витреальные геморрагии, пролиферация
Незначительное число МГ, ТЭ; ФАГ – микроанеризмы, просачивание, окклюзия капилляров
Неравномерный калибр сосудов, умеренное число геморрагий, МЭ, ТЭ, МО Непролиферативная диабетическая ретинопатия
Множественные геморрагии, МЭ,ТЭ, ИРМА, венозные аномалии, МО
МГ, РНВ Умеренное число точечных и пятнообразных геморрагий, отложения ТЭ в виде «цирцинатов», НВД
НВР, НВД, преретинальные геморрагии, фиброз
Лечебная тактика - стадия, патогенетические особенности и тип течения ДР Динамическое наблюдение Первичная или вторичная профилактика Консервативное лечение Лазерное лечение Эфферентные методы лечения Хирургическое лечение Комбинированное лечение Основные 4 принципа – диета, физическая нагрузка, самоконтроль и профессиональный контроль
Гликозоаминогликаны Сулодексид 14 дней в/м по 2мл - 600 Ed, 20 дней капсулы - 250 Ed Коррекция сосудистых структурно-функциональных нарушений Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг в сутки - 2 мес. Коррекция вазоактивных факторов Стимуляция фибринолитической активности ( t - PA ) Снижение адгезивных свойств (sVCAM)
Пептидные биорегуляторы Ретиналамин - 5 мг п / б 14 дней, Кортексин, Эпиталамин – 10 мг в / м 14 дней Стимуляция фибринолитической активности ( tPA ) Снижение прокоагулянтной активности (ФВ) Гиполипидемическая терапия Статины - Зокор 10-20 мг 3 мес. (Холестерин > 6,5 ммоль/л) Коррекция вазоактивынх факторов Снижение поглощения сосудистой стенкой
Консервативная терапия Ангиопротекторы Антиоксиданты Иммунокоррегирующая терапия Коррекция гомоцистеина – Вит. B, мильгамма Метаболическая терапия Тромботический тип течения – тиклид, плавикс, танакан С разитием оптической нейропатии – тиоктацид, солкосерил, глицин, ноотропил, церебролизин, мильгамма, кортексин и т.д.
Механизмы < потребления кислорода и > парциального давления в слоях сетчатки (рубцовая ткань) Формирование дополнительных путей поступления кислорода в сетчатку из сосудистой оболочки Облитерация неоваскуляризации после ЛК до ЛК
Ф.Раневская Л. Зыкина Э. Фитцжеральд В. Невинный Е.Моргунов Ф. Шаляпин Д. Лукас М. Волонтир Научиться жить с сахарным диабетом Э.Хемингуэй М. Мастрояни И. Кио Ш. Стоун X. Berry К. Щахгалдян С.Редгрейв Э.Тейлор Ю.Никулин С. Сталлоне Б. Кларк
Гипертоническая ретинопатия Keith-Wagner-Barker, 1939 М.Л. Краснова, 1948; А.Я. Виленкиной, 1952
Сужение артериол, расширение венул, а:в - 1:3, 1 :4 (норма 2:3) Неравномерность сосудистых изменений Симптом артериовенозного перекреста Салюса-Гунна 1 степени Штопорообразный симптом Гвиста (15% случаев) Изменения обратимы при нормализации А / Д I стадия ГБ – функциональные сосудистые расстройства, давление неустойчиво
Стадия органических изменений - II - А и Б стадии ГБ - устойчивое повышение А / Д Уменьшение диаметра артериол, увеличение - венул Симптом «медной проволоки» - гиалиноз стенок артериол (1 порядка) – усиление рефлекса, золотистый оттенок Симптом «серебряной проволоки» - более выраженные изменения сосудистой стенки (2 и 3 порядка) сосудистый рефлекс ярко- белый Симптом Салюса –Гунна I-III степени
III- А и Б стадии ГБ Сосудистые изменения Геморрагии Твердый экссудат, в ML - «фигура звезды» (радиально) Мягкий экссудат (не является патогномоничным) Отек сетчатки - в перипапиллярной зоне и по ходу сосудов
Отек ДЗН и перипапиллярной сетчатки, штрихообразные геморрагии, очаги твердого и мягкого экссудата
Нарушение кровообращения в сосудах сетчатки
Классификация по локализации : ЦАС, ветви ЦАС, цилиоретинальная артерия ЦАС - внезапное, резкое снижение зрения Симптом «вишневой косточки»; артериолы резко сужены, неравномерного калибра; интраретинальные геморрагии; ДЗН бледный, границы стушеваны
Ишемический отек по ходу пораженного сосуда, серовато – белые участки отека сетчатки с четкими границами поле зрения - выпадение соответствующего участка, острота зрения - зависит от локализации и распространенности процесса
Окклюзия ЦАС с сохранением кровотока в цилиоретинальной артерии - на фоне распространенного отека сетчатки папилломакулярная область не изменена Окклюзия цилиоретинальной артерии – ишемический отек в области пораженной артерии
Восстановление кровотока, уменьшение зоны ишемии, устранение метаболических нарушений и отека ГКС (дексаметазон, триамциналон п / б) Спазмолитики (папаверин, компламин) Антикоагулянты, антиагреганты (гепарин, пентоксифиллин) Детоксицирующие ЛС Диуретики (ацетазоламид)
По анатомической локализации Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) Тромбоз ветвей ЦВС Тромбоз макулярной ветви ЦВС По стадиям развития Претромбоз Тромбоз Посттромботическая ретинопатия
Претромбоз – вероятность развития тромбоза, картина венозного застоя
Резкое снижение зрения Наличие множественных интраретинальных геморрагий (симптом «раздавленного помидора»), вены значительно расширены, извиты и «прерывисты», границы ДЗН стушеваны или не определяются
Геморрагии локализуются в области тромбоза
Исход определяется степенью окклюзии, локализацией и процессом эволюции тромба. Адекватный кровоток – реканализация, формирование шунтов и коллатералей (3 месяц) Отсутствие адекватного кровотока – ишемия, неоваскуляризация
Геморрагии, коллатерали, неоваскуляризация по сосудистым аркадам, НВД, экссудативные очаги, диффузный MO Рубеоз (через 6 месяцев - 2 года) - 21% Неоваскулярная глаукома – в 8% случаев тромбоза (в 67-82% ишемического), атрофия ЗН
Местная терапия ГКС (дексаметазон) Антикоагулянты (пентоксифиллин, гепарин) 10-15 суток Системная терапия Антиагреганты (ацетилсалициловая к-та) Антикоагулянты (пентоксифиллин или сулодексид + фибринолитик) Диуретики (ацетазоламид) 7-14 суток
Местная терапия ГКС (дексаметазон) / антикоагулянты (гепарин)/ 10-12 сут. Фибринолитики (стрептокиназа, 4-5 инъекций при переносимости) Дезагреганты (трентал) Другие препараты - эмоксипин (10-12 суток ) Кеналог (1 раз в 5-14 дней) По показаниям гипотензивные (арутимол 0,25%) ЛС и мидриатики Системная терапия Декстраны (реополиглюкин ) 4-7 введений, возможна комбинация с дексаметазоном (4-8 мг) Сулодексид – антикоаг.,фибринол. 15-20 суток Диуретики (фуросемид или ацетазоламид ) 7-14 суток Антибиотики, противовирусные (в общ. тер. дозах) в/в, в/м или внутрь, НПВС (индометацин)
До лечения После лечения ч/3 1 месяц Макулярный отек
Anti-VEGF BEVACIZUMAB (Avastin ® ) RANIBIZUMAB (Lucentis ® ) PEGAPTANIB (Macugen ® ) Макулярный отек
Рассечение склерального кольца - декомпрессия Формирование хориоретинальных анастомозов Лазерная коагуляция сетчатки Декомпрессионные операции на оболочках и склеральном канале ЗН Тромбоз вен сетчатки
Эндокринная офтальмопатия BetteDavis
Эндокринная офтальмопатия органоспецифическое аутоиммунное заболевание мягких тканей орбиты (экстраокулярных мышц и обитальной клетчатки) с вторичным вовлечением глаза 73-81% 5-18% 8-25% Hillier Parry (17 86 г.) Robert James Graves (1835 г. ) Офтальмопатия Грэйвса
Патогенез эндокринной офтальмопатии распознавание «чужого» HLA-DR или la-антигена Т-ХЕЛПЕР Т-супрессор Т-супрессор Т-супрессор Т-супрессор S S S S HLA-DR МНС II к ласса S S S S Мембрана клеток глазодвигательных мышц и о рбитальной клетчатки Клеточная мембрана Т-хелпера Антиген-распознающий комплекс Аномальная экспрессия антигенов HLA-DR или la-антигенов Т-ХЕЛПЕР Т-ХЕЛПЕР
Патогенез эндокринной офтальмопатии распознавание «чужого» HLA-DR или la-антигена Т-ХЕЛПЕР Аномальная экспрессия антигенов HLA-DR или la-антигенов Т-ХЕЛПЕР Т-ХЕЛПЕР генерация сигнала макрофагу генерация сигнала макрофагу МАКРОФАГ фагоцитоз антигенного участка генерация сигнала Т-киллеру «атаковать» Т-киллер фагосома Т-ХЕЛПЕР МАКРОФАГ В-лимфоцит ИЛ-1 γ ИФ γ ИФ, ИЛ-2, ИЛ-4 ИЛ-1 А ПК А ПК Цитокины, факторы роста, медиаторы воспаления Адгезивные Фибробласты молекулы гликозоаминогликаны адипоциты Реактивация
Норма Верхнее веко на 1-2 мм ниже (у детей – на уровне) верхнего лимба, нижнее веко – на уровне нижнего лимба глазная щель - 9 мм Частичный интермиттирующий птоз Положение верхнего и нижнего века
Ретракция ( retractio - стягивание, сокращение) - край верхнего века на уровне или выше верхнего лимба край нижнего века ниже нижнего лимба Ретракция век
Симптом Грефе ( Graefe) – отставание верхнего века при движении глаза книзу Симптом Штельвага – пристальный, изумленный и испуганный взгляд Симптом Дальримпля (Dalrymle) – ретракция века при обычном направлении взора Симптомы ретракции век
Экзофтальмометрия норма - выстояние глазного яблока по отношению к наружной стенке орбиты - (12-22) мм, асимметрия - не более 1,5- 2 мм Экзофтальм
Состояние периорбитальных тканей Отек, «утолщение» век и периорбитальной области - наличие, степень выраженности Красный хемоз Белый, «стеклянный» хемоз Состояние конъюнктивы
Симптом «креста» - увеличение калибра и извитости эписклеральных сосудов в зоне прикрепления сухожилий ЭО мышц к склере Эписклеральные сосуды
Ограничение подвижности, диплопия Глазодвигательные мышцы
Роговица – кератопатия нарушение трофики + нарушение слезопродукции + лагофтальм Оптическая нейропатия механическое сдавление, нарушение гематоофтальмического б- ра
Тиреотоксический экзофтальм Симптомы ретракции верхнего века – Дальримпля ( Dalrymle ), Грефе ( Graefe ), Штельвага Экзофтальм ложный Функциональные нарушения мышечной системы век. При компенсации тиреотоксикоза - регресс симптомов
Положение верхнего века - частичный птоз (интермиттирующий, постоянный) Симптомы ретракции верхнего века - Дальримпля ( Dalrymle ), Грефе ( Graefe ), Штельвага
Увеличение объема ЭО мышц - 1-2 (нижняя, внутренняя прямые) Отечный экзофтальм. Компенсированная стадия
Экзофтальм – выстояние глазного яблока превышает норму < 3 мм Отечный экзофтальм. Компенсированная стадия
Состояние периорбитальных тканей Отек, «утолщение» век Состояние бульбарной конъюнктивы Симптом - белый хемоз Отечный экзофтальм. Компенсированная стадия
Экзофтальм -выстояние глазного яблока превышает норму на ≥ 3 мм (25-27мм) Увеличение объема 2-3 ЭО мышц - нижняя, внутренняя, верхняя прямые Отечный экзофтальм. Субкомпенсированная стадия
Симптом «креста» - увеличение калибра и извитости эписклеральных сосудов в зоне прикрепления сухожилий мышц к склере Отечный экзофтальм. Субкомпенсированная стадия
Экзофтальм > 27 мм Увеличение объема всех ЭО мышц на всем протяжении Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
Бульбарная конъюнктива - красный хемоз, слезное мясцо -гиперемия и отек Периорбитальные ткани – выраженный отек, «утолщение» Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
Состояние роговицы – чувствительность отсутствует, кератопатия, язвы Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
Состояние глазного дна Оптическая нейропатия - ретинальные вены расширены, отек ДЗН Отечный экзофтальм. Декомпенсированная стадия
Положение верхнего века - ретракция ЭО мышцы - ограничение движения, отклонение глаза в сторону пораженной мышцы (книзу и кнутри ), диплопия Эндокринная миопатия Больше выражены дистрофические изменения, рано развивается фиброз (3-4 мес. от начала заболевания)
Эндокринолог Достижение эутиреоидного состояния Гипотиреоз - заместительная терапия ( L- тироксин, левотироксин-эутирокс ); Тиреотоксикоз - тиреостатики ( тирозол, мерказолил, метизол, пропицил ); оперативное лечение - тиреоидэктомия Офтальмолог Медикаментозная терапия (симптоматическая, ГК, иммунокорригирующая ) Хирургическое лечение (ургентное, восстановительное) Лучевая терапия Лечение эндокринной офтальмопатии
Этапы выполняются последовательно Декомпрессия орбиты Коррекция положения экстраокулярных мышц Коррекция положения век Алгоритм хирургического лечения
Показания невозможно применение ГК; отсутствие эффекта от ГК и лучевой терапии - быстро нарастающий экзофтальм, - прогрессирующая компрессионная ОН, - угроза перфорации роговицы 2 стенки - 75% - нижняя + внутренняя 3 стенки - 20,5% 4 стенки - 1,5% 1 стенка - 3% - наружная Декомпрессия орбиты
Декомпрессия орбиты
Декомпрессия орбиты
Офтальмопатология при заболеваниях крови
Анемии Геморрагический синдром – субконъюнктивальные, ретинальные, преретинальные, витреоретинальные геморрагии пятна Rotha Железодефицитная анемия
Ретинопатия при анемиях
Хронические лейкозы Глазное дно - общий фон бледный с желтоватым оттенком или темно - красный с цианотичным оттенком - эритремия Ангиопатия, периваскулярная лейкемическая инфильтрация, пигментная эпителиопатия - «пятна леопарда»
Геморрагический синдром - субконъюнктивальные, ретинальные, преретинальные геморрагии Пятна Rotha – лейкемическая инфильтрация или вторичная анемия Хронические лейкозы
Иридоциклит - инфильтрация радужки, гифема, гипопион Хронические лейкозы
