Калиниченко Т. П.
В медицинской литературе под “ врачебной ошибкой ” понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания Понятие “ врачебная ошибка ”
Врачебная ошибка-это добросовестное заблуждение врача, основанное на необычном, атипичном течении заболевания, на недостатке диагностических или лечебных средств и методов или иногда на недостатке опыта и знаний конкретного врача. Ведущим в определении врачебной ошибки является добросовестность действий врача, т.е. выполнение врачом всех необходимых мероприятий для диагностики и лечения конкретного пациента. Понятие “ врачебная ошибка ”
Осложнение- это патологический процесс или патологическое состояние, присоединившееся к основному заболеванию в связи с особенностями его патогенеза или как следствие проводившихся диагностических или лечебных мероприятий. Понятие “ осложнение ”
Ошибки на этапе диагностики, которые обусловлены недостаточным знанием теоретических основ диагностического процесса и несоблюдением правил обследования, влекут за собой неправильный выбор метода лечения Нерациональный метод ортопедического стоматологического лечения, приводящий к ухудшению состояния и разрушению зубочелюстной системы; Несовершенство технологий и материалов, применяемых в ортопедической стоматологии
Медицинские ошибки подразделяются на -деонтологические -диагностические -лечебные -тактические В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, т.е. несоблюдение врачом этики врачебной практики. Основными причинами диагностических ошибок являются: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза. Однако согласно английской судебной практике, ошибка при постановке диагноза не будет считаться преступной небрежностью, если при этом был соблюден соответствующий стандарт по уходу за пациентом, но будет считаться одной из неизбежных опасностей, сопутствующих медицинской практике. Лечебные ошибки связаны с неправильными клиническими диагнозами. Как следствие таких диагнозов больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия. Тактические ошибки характеризуются нарушением тактики лечения больного.
1-я категория - это врачебные ошибки с причинением вреда больному, причины которых находятся за пределами знаний и умений современной медицины, или они возникли случайно независимо от врача. Предвидеть и предотвратить такие ошибки невозможно; они не содержат состава преступления и проступка, поэтому неподсудны. 2-я категория — ошибки с причинением вреда больному, совершенные врачом непреднамеренно при ответственном и квалифицированном исполнении своих профессиональных обязанностей в отношении этого и других больных и не содержат состава преступления и проступка, что устанавливается профессиональной медицинской комиссией. Эти ошибки связаны с пробелами и недомыслием в медицинских знаниях. Юридического преследования в таких случаях не наступает. Категории врачебных ошибок
3-я категория врачебных ошибок с причинением вреда больному обусловлена безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью (невежеством), которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка и поэтому юридически наказуемы. Категории врачебных ошибок
Существует несколько видов ответственности - дисциплинарная (используемая в трудовых взаимоотношениях, например в виде замечаний и выговоров), административная (налагаемая органами надзора и контроля в основном в виде штрафов), материальная (в виде лишения части заработка за нарушения условий трудовых контрактов). В отношении врачебных ошибок, влекущих ответственность, наиболее применимыми являются такие ее виды как уголовная, возлагаемая на физических лиц, и гражданско-правовая, то есть имущественная, возлагаемая как на граждан, так и на организации.
Имущественная ответственность за причинение вреда при оказании медицинской помощи регулируется нормами гражданского права в рамках гражданских дел. В уголовном деле, возбуждаемом правоохранительными органами за совершение преступления, пострадавший также может подать гражданский иск об имущественной ответственности за причинение вреда, который рассматривается в рамках отдельного гражданского иска в уголовном процессе. В случае, если такой иск будет удовлетворен, то, кроме уголовного наказания, причинитель вреда будет обязан возместить вред по правилам гражданско-процессуального законодательства, то есть в виде имущественной (чаще всего денежной) компенсации.
Такого специального состава преступления, как совершение медицинской ошибки, уголовным законодательством РФ не предусмотрено. Действия (бездействие) врача, за которые он может быть привлечен к уголовной ответственности, описаны в отдельных статьях Особенной части УК РФ. При этом должны быть соблюдены следующие обязательные условия: наступление общественно опасных последствий (смерти или тяжкого вреда здоровью); противоправность поведения врача; причинно-следственная связь между вредом и противоправным поведением; вина врача.
Так, действия врача могут быть квалифицированы ч. 2 ст. 109 УК РФ, если он причинил смерть пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Самым строгим наказанием за данное преступление является лишение свободы на срок до трех лет с лишением права заниматься медицинской деятельностью на тот же срок или без такового. Если врач причинил тяжкий вред здоровью пациента по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, то он может быть привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Максимальное наказание составляет в этом случае до одного года лишения свободы с лишением права заниматься медицинской деятельностью на срок до трех лет или без такового. Уголовная ответственность
Наше законодательство предоставляет медицинским работникам возможность осуществлять профессиональную деятельность и охраняет их права, честь и достоинство. Вместе с тем, закон накладывает на них огромную ответственность за эту деятельность.
1. Виниры При протезировании винирами особое внимание следует уделять эстетическим результатам протезирования. Изменение формы, положения и размеров зубов необходимо детально обсудить с пациентом. На этом диагностическом этапе пациент должен согласиться с новой формой и цветом зуба, его размером и положением в зубной дуге. Поэтому оценка временной конструкции и ее полное одобрение пациентом должны предшествовать препарированию зубов. Дальнейшие возможные ошибки связаны с препарированием, покрытием временными винирами, припасовкой и фиксацией протезов. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА ЭТАПАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Тактические и технические ошибки: - препарирование без водяного охлаждения плохо центрированным инструментом; - препарирование режущего края: граница винир - зуб не должна находиться в области окклюзионного контакта с зубами-антагонистами; - недостаточное снятие твердых тканей; - препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости; - глубокое поддесневое препарирование; - получение нечеткого оттиска; - не произведено покрытие препарированной поверхности десенситайзе-ром ; - не изготовлены временные виниры ; - неумение оценить качество изготовленного винира ; - погрешности в припасовке винира ; - погрешности при фиксации; - несоответствие цвета до и после фиксации. Ошибки и осложнения при изготовлении виниров
- вскрытие полости зуба; - механическая или термическая травма пульпы; - неудовлетворительные эстетические результаты (несоответствие цвета, формы, размера); - нарушение фиксации; - скол; - гингивит.
Особенности ортопедического лечения винирами в основном связаны с используемыми конструкционным материалом и методом фиксации. Нужно стремиться закончить препарирование на уровне десны без погружения под нее, чтобы не усложнять краевое прилегание, последующий гигиенический уход и возможность качественной фиксации протезов. При фиксации обязательным моментом является использование "примерочных" паст для прогнозирования цвета винира после фиксации.
2. Вкладки При ортопедическом лечении вкладками следует провести анализ комплекса взаимозависимых факторов: • расположения дефекта твердых тканей по отношению к пульпе зуба; • толщины и наличия дентина в стенках, ограничивающих дефект; • топографии дефекта и его отношения к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез; • положение зуба в зубном ряду и его осевые взаимоотношения по отношению к антагонистам и соседним зубам. Ошибки и осложнения при изготовлении вкладок
При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову ). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоимальных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апроксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур. Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности. В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.
Тактические и технические ошибки: - препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом; - неполное удаление инфицированного дентина; - препарирование полости зуба без учета создания ретенционных пунктов; - недостаточное снятие твердых тканей; - отсутствует перекрытие опорных бугорков при их разрушении более чем на 1/2; - глубокое поддесневое препарирование; - препарирование с наличием поднутрений ; - получение нечеткого оттиска; - препарированная полость не защищена временным материалом; - неумение оценить качество изготовленной вкладки; - погрешности в припасовке вкладки; - погрешности при фиксации вкладки. • Осложнения: - вскрытие полости зуба; - травматический ожог пульпы; - нарушение фиксации; - вторичный кариес; - отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки; - трещины и сколы вкладки; - травматический периодонтит.
1. Перфорация корня 2.Дефекты штифтовых конструкций возникающие в процессе литья и моделирования 3. Нарушение фиксации штифтовой конструкции 4. Перелом корня 5. Коррозия внутрикорневого штифта
- ф ункциональная перегрузка пародонта опорных зубов и их патологическая подвижность - возникновение или обострение заболеваний пародонта - возникновение аллергических реакций - возникновение патологии височно-нижнечелюстного сустава - скол керамической облицовки - патологическая стираемость твердых тканей зубов антагонистов - возникновение травматических пульпитов - возникновение патологии краевого пародонта, рецессия десневого края - необходимость существенной коррекции на этапах припасовки и снижение эстетических свойств протеза - завышение или снижение высоты прикуса - парафункции жевательных мышц - возникновение пролежней на альвеолярных дугах челюстей (язвенно-некротических поражений)
Тщательный сбор анамнеза и обследование пациентов с дефектами зубных рядов Правильное планирование ортопедического лечения Грамотное проведение подготовки органов и тканей жевательного аппарата к протезированию Обязательное рентгенологическое обследование опорных зубов обеспечение при препарирование водяного охлаждения, щадящей техники, параллельности опорных зубов Планирование уровня расположения края протеза по отношению к десне Соблюдение техники и объема препарирования, создание циркулярного уступа. Грамотный подбор ретракционных материалов и обеспечение техники ретракции десневого края Своевременное изготовление и использование временных зубопротезных конструкций Своевременное и правильное определение центральной окклюзии с использованием адекватной методики, учитывающей величину и топографию дефектов зубных рядов Правильная коррекция межокклюзионных взаимоотношений при всех видах окклюзии в разных фазах артикуляции Использование артикулятора Обязательная фиксация готового протеза на временный цемент (в среднем до 1 месяца) и динамическое наблюдение пациентов
А. протез более устойчив при прямом угле между боковыми стенками и основанием полости Б. протез менее устойчив при закругленном угле между боковыми стенками и основанием полости А Б
1,2. правильное оформление полости 3. неправильное оформление полости 1 2 3
а б в 45 спустя 3 месяца (б), спустя 12 месяцев(в)
а б в 46
а б в 47
а б в г 55
а б в 56
а б 57
а б 58
60 а б в г д е
а б в г д
а б в
Спасибо за внимание!!!
