Выполнила: Жумабаева Д.Ж. Группа: 2-005 Стоматология Особенности препарирования кариозных полостей lll класса НАО «Медицинский Университет Караганды
Кариес - это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных неблагоприятных факторов. Блэк (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении кариеса препарированием.
01 кариозные полости, в естественных ямках, углублениях и фиссурах премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов. 04 полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки. 02 относятся кариозные полости, на контактных поверхностях премоляров и моляров. 05 полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях. 03 полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков. 06 на нетипичных поверхностях - режущем крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров. Классификация кариозных полостей по Блэку :
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков. При препарировании и пломбировании таких дефектов, кроме замещения дефекта и восстановлении анатомической формы зуба, перед врачом-стоматологом стоит не менее важная задача – восстановление внешнего вида зуба и его эстетических характеристик. Поэтому подходы к препарированию фронтальных зубов отличаются от тактики, используемой при препарировании полостей в жевательных зубах.
Перед началом препарирования необходимо решить, с какой стороны обеспечить доступ к полости. При этом руководствуются не столько соображениями удобства работы, сколько стремлением максимально сохранить неизмененную эмаль вестибулярной поверхности зуба. Края полости должны находиться в пределах интактной эмали, всю пораженную, деминерализованную эмаль необходимо иссекать. Раскрытие кариозной полости III класса можно провести различными способами.
Прямой доступ возможен при отсутствии соседнего зуба, при наличии отпрепарированной полости на аппроксимальной поверхности соседнего зу ба, при наличии промежутков между зубами (трем и диастем ), делающих та кой доступ технически возможным. Раскрытие полости при прямом доступе осуществляют алмазным или твердосплавным шаровидным бором небольшого размера. Удаляют подрытые края эмали, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. Язычный доступ является наиболее рациональным с точки зрения последующего эстетического восстановления зуба. Его используют при пер вичном препарировании полостей III класса, особенно при небольших размерах очага поражения, когда возможно сохранить непораженную эмаль на вестибулярной поверхности. Также язычный доступ возможен, если необходима замена старой реставрации, которая располагается на язычной поверх ности зуба. Раскрытие полости при данном виде доступа начинается в проекции очага кариозного поражения на расстоянии 0,5–1 мм от края зуба. Используют шаровидный или грушевидный алмазный бор маленького размера, ко- торый располагают перпендикулярно поверхности зуба.
По возможности трепанационное отверстие смещают в направлении десны, чтобы избежать иссечения резцовой части контактного пункта. После проваливания бора в кариозную полость производят иссечение контактной стенки грушевидным или шаровидным алмазным бором, предварительно защитив соседний зуб металлической матричной полоской (рис.). Вестибулярный доступ, хотя и более прост технически, с точки зрения дальнейшего эстетического восстановления зуба нежелателен. К нему прибегают в случае обширной контактной полости, когда кариозный процесс захватывает значительную часть вестибулярной поверхности зуба, и наличии дефекта вестибулярной эмали. Если необходима замена старой пломбы, расположенной на вестибулярной поверхности, препарирование и пломбирование полости также осуществляется через вестибулярный доступ. Рис. Раскрытие полости III класса (язычный доступ): иссечение контактной стенки с защитой соседнего зуба металлической матричной полоской
Профилактическое расширение полостей III класса, как правило, проводят в минимальном объеме, т. к. площадь кариесвосприимчивых участков на передних зубах невелика и обычно ограничена зоной контактного пункта и участком, расположенным между контактным пунктом и шейкой зуба. В каждой конкретной клинической ситуации врач должен принять оптимальное решение с учетом эстетики, профилактической целесообразности и остаточной механической прочности тканей зуба. При профилактическом расширении полости III класса руководствуются следующими рекомендациями: с профилактической целью иссекаются ткани зуба в точке контакта десневого края полости с соседним зубом. Резцовая часть контактного пункта по возможности сохраняется. Необходимо ограничить расширение полости в сторону режущего края; если на язычной поверхности зуба имеется глубокая, пигментированная слепая ямка и между ней и кариозной полостью менее 1 мм непораженных тканей зуба, то проводится расширение апроксимальной полости, в которую включается область слепой ямки; не производится расширение полости в вестибулярном направлении. Оптимальным является расположение вестибулярной границы полости в межзубном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба.
При препарировании полостей III класса удаляются все пораженные ткани — деминерализованная эмаль и размягченный и пигментированный дентин, что диктуется необходимостью последующего эстетического восстановления зуба. Некрэктомия, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости, проводится очень осторожно в связи с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба.
Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную и вестибулярную поверхности она не выводится и имеет форму треугольника, основанием обращенного к десневому краю. Если полость препарировалась язычным или вестибулярным доступом, она имеет более сложную конфигурацию. Основные правила формирования полости в таких ситуациях следующие: пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках; в процессе формирования полости следует максимально сохранять ткани зуба с вестибулярной поверхности и со стороны режущего края; вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, максимально сохраняется. Эмаль с вестибулярной стенки удаляется, если она имеет признаки деминерализации или трещины; если по режущему краю после некрэктомии осталась только тонкая полоска эмали, лишенная подлежащего дентина, то ее удаляют, переводя полость в IV класс; если врачом было принято решение об иссечении слепой ямки и соединении ее с контактной полостью, формируется дополнительная опорная площадка. При ее создании следует придерживаться определенных правил. Придесневая стенка опорной площадки должна быть расположена на рассто - янии 1–1,5 мм от края десны, перпендикулярно продольной оси зуба. Дополнительная площадка делается шириной 1,5–2 мм, глубиной 1–1,5 мм. Она должна располагаться как можно дальше от режущего края, чтобы не ослаблять ткани зуба. При препарировании следует максимально сохранить придесневой эмалевый валик на небной поверхности зуба Формирование полости.
при язычном расположении полости на оральной стенке делается равномерный скос эмали под углом 40–45°, ширина скоса — 0,2–0,5 мм (рис. 2, а ). Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают путем обработки шлифовальными полосками ( штрипсами ) с алмазным покрытием. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом максимально сохраняют, скос на этом участке не делают; при вестибулярном расположении полости на передней поверхности зуба делается широкий, пологий скос шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми (рис. 2, б ) (А. В. Салова, В. М. Рехачев, 2003). Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают эмалевыми ножами или штрипсами ; при больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхностей формируется сквозная полость с максимальным сохранением вестибулярной эмали (рис. 2, в ). Скосы эмали на язычной и вестибулярной стенках делают в соответствии с ре- комендациями, описанными выше.
Рис. Создание скоса эмали в полостях III класса: а — при язычном расположении полости; б — при вестибулярном расположении поло- сти ; в — при больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали с язычной и вестибулярной поверхностей
Мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20–32-гранными финирами не только сошлифовывают верхний слой эмали, но и добиваются гладкости поверхности. Считается, что такая обработка улучшает краевое прилегание пломбы и оптимизирует про- цессы преломления и отражения света на границе композита с тканями зуба, что позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит – эмаль невидимой. Финирование краев эмали.
Грютцнер, А. Текучий композит ЭсДиАр — умный заместитель дентина / А. Грютцнер // ДентАрт. 2011. № 1. С. 45–48. Интерпроксимальный метод рентгенографии в стоматологии : инструкция по применению № 100-0712 : утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 28.11.2012 / Белорус. мед. акад. последипл. образования, Белорус. гос. мед. ун-т, Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении ; сост. : Н. А. Юдина, Н. А. Саврасова, А. В. Люгов - ская, О. В. Юрис. Минск, 2012. 8 с. Ломиашвили, Л. М. Клиническое применение модульных технологий в эсте- тической реставрации зубов / Л. М. Ломиашвилии, Л. Г. Аюпова. М. : Медицинская книга, 2004. 252 с. Луцкая, И. К. Эстетическое восстановление жевательной группы зубов / И. К. Луцкая, Н. В. Новак, В. В. Горбачев // Современная стоматология. 2006. № 2. С. 54–57. Макеева, И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами / И. М. Макеева, А. И. Николаев. М. : МЕДпресс-информ, 2011. 368 с. Мартынов, А. «Метод циркуля» в восстановлении жевательной архитектуры / А. Мартынов // ДентАрт. 2011. № 2. С. 11–18. Литература:
