работу подготовила студентка 6 курса 6 гр. Белкина Ю. Ю.
Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Диагноз должен быть: - Фактически и логически обоснованным; - Структурно оформленным в виде унифицированных рубрик; - Нозологическим, соответствовать требованиям международных классификаций (МКБ-10) и номенклатуры болезней; - Развернутым, патогенетическим, содержать дополнительную интранозологическую характеристику патологических процессов. - Своевременным.
Клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть структурированы и рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик : 1) «Основное заболевание», или «Комбинированное основное заболевание». При монокаузальном диагнозе основное заболевание представлено одной нозологической единицей (заболеванием или травмой). При би или мультикаузальном - «Комбинированном основном заболевании» - двумя и более нозологическими единицами. Мультикаузальный диагноз представляет собой « полипатию » (семейство или ассоциация болезней). Следует, по возможности, избегать полипатий с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза и из-за особенностей дальнейшей статистической обработки медицинской информации.
Основной диагноз может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология ( монокаузальный диагноз) или комбинированным. Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза, когда выставляются: 1) основное и фоновое заболевания; 2) сочетанные заболевания; 3) конкурирующие заболевания.
Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания. Например: 1. Основное: внутримозговое кровоизлияние. 2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.
Сочетанные заболевания — это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу. Например: основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания: 1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца). 2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.
Конкурирующие заболевания — это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. Например: 1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. 2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.
2) «Осложнения основного заболевания», включая смертельное осложнение при наступлении летального исхода, осложнения медицинских мероприятий ( ятрогенные осложнения, если они не становятся эквивалентом основного заболевания ), а также указания на проведение реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и их осложнений.
Например: — основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. — осложнение: отек и набухание вещества головного мозга. Еще пример: — основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия. — осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Сопутствующие заболевания - нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти. Например: — основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. — осложнение: отек и набухание вещества головного мозга. — сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит.
Сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов вскрывает ошибки диагностики, допускаемые в клинике, способствует учету этих ошибок и повышению квалификации врачей. В результате может быть выявлено совпадение или расхождение диагнозов по каждой из 3 категорий. Расхождением клинического и патологоанатомического (посмертного) диагнозов считается несовпадение формулировок по нозологическому признаку (например, рак легкого с распадом и формированием полости вместо фиброзно-кавернозного туберкулеза), локализации процесса (например, рак тела желудка вместо рака тела поджелудочной железы), этиологии заболевания (например, туберкулезный менингит вместо менингококкового менингита).
При выявлении расхождения диагнозов обязательно устанавливают приведшие к этому причины. Выделяют несколько групп причин расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов: недостаточно полное обследование больного, объективные трудности исследования (кратковременное пребывание пациента в стационаре, тяжелое, бессознательное состояние и др.), недоучет или переоценка данных клинического наблюдения, анамнеза, лабораторного и рентгенологического исследований, неправильная оценка заключения консультанта, неправильное построение и оформление диагноза и др.
В России приняты 3 категории оценки расхождения диагнозов. I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах оказания медицинской помощи, в данном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении; II - заболевание не было распознано в данном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований, при этом неправильная диагностика заболевания не привела бы к принципиальному изменению лечебной тактики; III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику.
Такой разбор проводят на клинико-патологических ( клинико-анатомтеских ) конференциях. Поскольку на них обсуждают результаты сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов, особенности течения заболеваний, передовые методы лечения, особенности врачебной, в частности хирургической, тактики, заслушиваются отчеты патологоанатомов и сообщения администрации больницы, понятно, что главная цель этих конференций — повышение квалификации врачей и улучшение качества госпитальной работы.
з а внимание!
